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1、醫(yī)院患者突發(fā)猝死應(yīng)急處理預(yù)案與流程編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: 目錄1、 患者突發(fā)猝死的應(yīng)急預(yù)案與流程5一、應(yīng)急預(yù)案52、 患者病情危重家屬拒絕治療護(hù)理時的應(yīng)急預(yù)案與流程6一、應(yīng)急預(yù)案62、 向護(hù)士長、主管醫(yī)生及科主任匯報。63、 搶救中急救藥品或急救器械供應(yīng)不足的應(yīng)急預(yù)案與流程7一、應(yīng)急預(yù)案7二、流程74、 吸痰過程中中心吸引裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案與流程8一、應(yīng)急預(yù)案81、先分離吸痰管與中心吸引裝置，連接備用吸痰器。8二、流程85、 吸氧過程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案與流程9一、應(yīng)急預(yù)案9二、程序96、 2、輸液泵注射泵故障時應(yīng)急預(yù)案與流程10一、應(yīng)急預(yù)案101、輸液泵注射泵發(fā)生故障時，迅速查找原因。105、日常保證儀器蓄電充足。10二、流程107、 心電監(jiān)護(hù)儀故障時應(yīng)急預(yù)案與流程12一、應(yīng)急預(yù)案12二、流程128、 除顫儀使用過程中突發(fā)意外情況應(yīng)急預(yù)案與流程14一、應(yīng)急預(yù)案141、 值班護(hù)士應(yīng)熟悉除顫儀的使用性能及使用指征。149、 呼吸機(jī)使用過程中發(fā)生故障時應(yīng)急預(yù)案與流程16一、應(yīng)急預(yù)案16二、流程1610、 使用呼吸機(jī)過程中突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案與流程17一、應(yīng)急預(yù)案171、值班護(hù)士熟知本病房、本班次使用呼吸機(jī)患者的病情。1710、來電后,重新將呼吸機(jī)與患者呼吸道連接。17二、流程1711、 患3、者發(fā)生靜脈炎的應(yīng)急預(yù)案與流程18一、 應(yīng)急預(yù)案18二、流程1812、 患者發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案與流程19一、應(yīng)急預(yù)案1913、 給藥錯誤應(yīng)急預(yù)案與流程202、 報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。20二、流程2014、 血管活性藥外滲應(yīng)急預(yù)案與流程21一、應(yīng)急預(yù)案21二、流程2215、 氣管切開使用呼吸機(jī)患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案與流程23一、應(yīng)急預(yù)案235、查動脈血氣，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。237、病情穩(wěn)定后，專人護(hù)理，應(yīng)補記搶救記錄，上報護(hù)士長。23二、流程2316、 氣管插管脫出時應(yīng)急預(yù)案與流程24一、 應(yīng)急預(yù)案24二、 流程2417、 脫機(jī)后非計劃拔管時應(yīng)急預(yù)案與流程25一、應(yīng)急預(yù)案253、 拔管304、min后遵醫(yī)囑查動脈血氣。25二、流程2518、 動脈置管脫出的應(yīng)急預(yù)案與流程26一、應(yīng)急預(yù)案26二、流程2619、 中心靜脈導(dǎo)管脫落的應(yīng)急預(yù)案與流程27一、 應(yīng)急預(yù)案272、 立即通知醫(yī)生，并安撫患者及家屬，消除緊張情緒。274、 穿刺點給予無菌敷料覆蓋，至穿刺處結(jié)痂脫落，避免感染。27二、 流程2720、 顱內(nèi)引流管滑脫患者的應(yīng)急預(yù)案與流程28一、應(yīng)急預(yù)案28二、流程2821、 胃管、尿管脫出時應(yīng)急預(yù)案與流程29一、應(yīng)急預(yù)案291、導(dǎo)管脫落時，立即報告醫(yī)生。禁止把未完全脫落的導(dǎo)管送回。29二、流程2922、 胸腔閉式引流管脫出時應(yīng)急預(yù)案與流程31一、應(yīng)急預(yù)案311、引流管可疑或不慎脫出，立5、即通知醫(yī)生，迅速作出判斷。31二、流程3123、 鼻腸營養(yǎng)管阻塞的應(yīng)急預(yù)案與流程32一、應(yīng)急預(yù)案321、鼻腸營養(yǎng)管要妥善固定，防止移位、盤繞、扭曲、打折。325、做好患者及家屬的健康教育，正確使用鼻腸營養(yǎng)管。32二、流程3224、 胃腸減壓引流不暢的應(yīng)急預(yù)案與流程33一、應(yīng)急預(yù)案33二、流程3325、 發(fā)生墜床跌倒的應(yīng)急預(yù)案與流程34一、應(yīng)急預(yù)案34二、流程341、 患者突發(fā)猝死的應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案1、 快速判斷患者反應(yīng)，確定心跳、呼吸停止，迅速行心肺復(fù)蘇術(shù)，同時呼叫醫(yī)生，如一人值班，求助患者家屬呼叫醫(yī)生。2、 清除口腔、鼻腔、呼吸道異物、分泌物，保持呼吸道通暢。3、 人工呼吸、胸外心6、臟按壓。4、 行氣管插管，呼吸氣囊人工輔助呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。5、 建立雙靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物。6、 給予心電監(jiān)護(hù)，觀察患者心率、血壓、呼吸、瞳孔、尿量變化，做好病情記錄及搶救記錄。7、 心跳恢復(fù)后患者頭部戴冰帽，大血管行徑處放置冰袋冷敷。8、 預(yù)防及處理各種并發(fā)癥(感染、電解質(zhì)紊亂、腦水腫等)。9、 經(jīng)積極搶救，心跳、呼吸仍不能恢復(fù)，確定死亡時間，做好尸體料理及家屬的安撫工作。患者突發(fā)猝死立即實施心肺復(fù)蘇，就地?fù)尵刃赝庑呐K按壓，保持氣道通暢氧氣吸入，建立雙靜脈通路，通知值班醫(yī)生、護(hù)士長及家屬配合醫(yī)生搶救做好家屬安撫工作搶救無效，做好尸體料理維持好病房秩序，確保安全心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測生命7、體征觀察及預(yù)防并發(fā)癥做好搶救記錄二、流程2、 患者病情危重家屬拒絕治療護(hù)理時的應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案1、 當(dāng)患者家屬拒絕治療時，及時與家屬溝通，了解拒絕治療的原因。2、 向護(hù)士長、主管醫(yī)生及科主任匯報。3、 向患者及家屬說明治療的必要性及拒絕治療的后果，建議患者繼續(xù)治療。4、 勸阻無效，由患者或患者委托家屬在拒絕治療同意書上簽字，醫(yī)生及護(hù)士做好。5、 詳細(xì)的記錄。6、 請示科主任，與患者及家屬協(xié)商，制定其他治療方案。當(dāng)患者家屬拒絕治療時與家屬溝通，了解拒絕治療的原因向護(hù)士長、主管醫(yī)生及科主任匯報向患者及家屬說明治療的必要性及拒絕治療的后果建議患者繼續(xù)治療建議無效，由患者或患者委托家屬在拒絕8、治療同意書上簽字，醫(yī)生及護(hù)士做好詳細(xì)的記錄與患者及家屬協(xié)商，制定其他治療方案二、流程3、 搶救中急救藥品或急救器械供應(yīng)不足的應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案1、 嚴(yán)密觀察患者病情變化，對搶救中可能需要的藥物及器械要有預(yù)見性。2、 發(fā)現(xiàn)急救藥品或器械不足時要保持鎮(zhèn)靜，勿慌亂，立即通知護(hù)士長。3、 切勿在患者床前評論藥品或器械不足的情況，以免引起患者家屬的誤會。4、 報告醫(yī)生，暫時用同類的其他藥品或器械代替。5、 護(hù)士長立即與相關(guān)科室聯(lián)系，迅速補足藥品及器械。6、 病情穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)搶救治療。二、流程搶救中急救用藥或急救器械供應(yīng)不足報告醫(yī)生，暫時用同類的其他藥品或器械代替搶救中護(hù)士要鎮(zhèn)靜、勿9、慌亂及私加議論通知護(hù)士長護(hù)士長立即與相關(guān)科室聯(lián)系，迅速補足藥品及器械病情穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房搶救治療4、 吸痰過程中中心吸引裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案1、先分離吸痰管與中心吸引裝置，連接備用吸痰器。2、若備用吸痰器也在應(yīng)用，可用注射器連接吸痰管吸痰，并向患者家屬做好解釋與安慰工作。3、立即通知維修組進(jìn)行維修。4、密切觀察患者呼吸道分泌物情況，必要時再次吸引。二、流程分離吸痰管接備用吸痰器或接注射器吸痰通知維修觀察病情5、 吸氧過程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案1、立即打開備用氧氣袋，試好流量連接氧氣管，繼續(xù)為患者吸氧，并向患者家屬做好解釋及安慰工作。2、必要10、時將備用氧氣筒裝置推至床旁，給予吸氧。3、立即通知器械科維修。4、應(yīng)用過程中密切觀察患者缺氧癥狀有無改善以及其他病情變化。二、程序備用氧氣袋接吸氧管繼續(xù)吸氧或接備用氧氣筒吸氧通知維修觀察病情6、 輸液泵注射泵故障時應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案1、輸液泵注射泵發(fā)生故障時，迅速查找原因。2、故障無法排除時，立即報告醫(yī)師、護(hù)士長，手工準(zhǔn)確調(diào)節(jié)輸液滴速，并及時更換備用泵，并向患者及家屬做好解釋工作。3、輸液泵注射泵意外停電致速度失控時，立即停用該設(shè)備，通知醫(yī)師，恢復(fù)常規(guī)輸注方法，密切觀察病情。4、故障的輸液泵注射泵掛“故障牌”，及時通知相關(guān)工作人員維修，并登記備案。5、日常保證儀器蓄電充足。二、流程 輸11、液泵（注射泵）故障應(yīng)急預(yù)案意外停電檢查原因告知醫(yī)生更換新泵向家屬做好解釋手工調(diào)速上報護(hù)士長向家屬做好解釋醫(yī)學(xué)裝備部維修嚴(yán)密觀察7、 心電監(jiān)護(hù)儀故障時應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案1、心電監(jiān)護(hù)儀使用中出現(xiàn)故障，立即觀察患者病情，確定患者病情穩(wěn)定后，檢查電源線路連接，評估患者電極片安置情況。2、處理后無效者，立即拆下故障心電監(jiān)護(hù)儀，啟用備用心電監(jiān)護(hù)儀。3、嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情變化，向患者及家屬做好解釋工作。4、掛“儀器故障牌”標(biāo)識。.立即通知相關(guān)工作人員并報告護(hù)士長做好記錄交接。5、科室設(shè)專人管理，定期檢查。做好維修、維護(hù)登記。6、日常保證儀器蓄電充足。二、流程心電監(jiān)護(hù)故障應(yīng)急預(yù)案檢查電源及電12、極片排除故障原因重新打開機(jī)器故障更換備用監(jiān)護(hù)做好解釋工作上報護(hù)士長通知醫(yī)學(xué)裝備部修理掛故障牌標(biāo)識8、 除顫儀使用過程中突發(fā)意外情況應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案1、 值班護(hù)士應(yīng)熟悉除顫儀的使用性能及使用指征。2、 除顫儀本身帶有蓄電池。平時應(yīng)定期充電，使蓄電池始終處于飽和狀態(tài)。每周檢查，每半月充放電一次，確保設(shè)備運轉(zhuǎn)良好，科室應(yīng)配置備用除顫儀，應(yīng)定點放置配套導(dǎo)電糊及電極片，并設(shè)專人定期檢查、維修，做好使用、維修登記。3、 在使用除顫儀過程中，如遇除顫儀出現(xiàn)意外停電，護(hù)士應(yīng)停止應(yīng)用故障除顫儀，立即行持續(xù)心肺復(fù)蘇術(shù)，并啟用備用除顫儀，同時評估病人、協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救措施。4、 故障的除顫儀應(yīng)掛“儀器故障13、牌”，及時通知儀器維修部門維修。維修過程及維修結(jié)果應(yīng)及時登記備案。5、 在使用過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情變化。并將突發(fā)情況過程及患者生命體征準(zhǔn)確記錄于護(hù)理記錄單中。二、流程熟悉除顫儀相關(guān)知識配置備用除顫儀蓄電池定期充電定點放置配套導(dǎo)電糊及電極片專人定期檢查、維修做好使用、維修登記及時通知儀器維修部門維修停用故障除顫儀定時充放電懸掛“儀器故障牌”心肺復(fù)蘇做好護(hù)理記錄評估病人協(xié)助醫(yī)生搶救意外停電維修過程及結(jié)果及時登記備案嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情變化9、 呼吸機(jī)使用過程中發(fā)生故障時應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案1、 在患者使用呼吸機(jī)過程中，如遇呼吸機(jī)不能正常工作時，護(hù)士應(yīng)立即分離呼吸機(jī)與14、氣管導(dǎo)管連接口，根據(jù)患者情況，給予氣管插管內(nèi)吸氧，或用簡易呼吸器輔助呼吸，同時嚴(yán)密觀察患者的呼吸、心率、面色、意識和血氧飽和度。2、 簡易呼吸器的使用方法：護(hù)士用左手固定麻醉面罩于患者口鼻部，右手規(guī)律性地擠壓球體，將氣體送入肺中，護(hù)士操作同時觀察患者胸廓起伏情況及生命體征。成人：1215/min；小兒：1625/min。有氧源時，將氧流量調(diào)至810L/min，擠壓球囊1/2，潮氣量為68ml/kg(潮氣量:400600ml)；無氧源時，應(yīng)去除氧氣儲氣袋，擠壓球囊2/3，潮氣量為10ml/kg(潮氣量:7001000ml)，患者有自主呼吸時應(yīng)注意簡易呼吸囊與患者自主呼吸同步。3、 將呼吸機(jī)與模肺15、連接，重新檢查氧源、氣源和電源，檢測呼吸機(jī)參數(shù)，如為呼吸機(jī)故障，應(yīng)立即予以更換，更換后的呼吸機(jī)應(yīng)遵醫(yī)囑重新設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)，檢測正常后，再重新將更換后的呼吸機(jī)與患者氣管導(dǎo)管相連接。4、 記錄故障呼吸機(jī)的編號和故障項目以方便維修。5、 在更換呼吸機(jī)正常送氣30min后，復(fù)查動脈血氣。二、流程呼吸機(jī)不能正常工作分離呼吸機(jī)氣管插管內(nèi)吸氧或簡易呼吸器輔助呼吸重新檢查呼吸機(jī)檢測正常后連接正常送氣30min復(fù)查動脈血氣10、 使用呼吸機(jī)過程中突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案1、值班護(hù)士熟知本病房、本班次使用呼吸機(jī)患者的病情。2、使用呼吸機(jī)患者床旁備用合適型號簡易呼吸器及麻醉面罩，并處于備用狀態(tài)。3、呼吸16、機(jī)突然斷電，不能運轉(zhuǎn)時，迅速將呼吸機(jī)與患者斷開，使用簡易呼吸器連接氧氣輔助患者呼吸。嚴(yán)密觀察患者的生命體征、面色、意識等情況。4、呼吸機(jī)本身帶有蓄電池，突然斷電，仍能運轉(zhuǎn)時，密切觀察呼吸機(jī)電池電量情況、呼吸機(jī)運轉(zhuǎn)狀態(tài)及患者生命體征情況。5、立即通知醫(yī)生。6、使用簡易呼吸器時，注意呼吸氣囊送氣頻率、送氣。7、如果患者自主呼吸良好，應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧，嚴(yán)密觀察患者的呼吸、面色、意識等情況。8、立即告知護(hù)士長，通知電工班，迅速采取各種措施，盡快恢復(fù)通電。9、停電期間，本病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士不得離開患者，以便隨時處理緊急情況。10、來電后,重新將呼吸機(jī)與患者呼吸道連接。11、護(hù)理人員將停電經(jīng)過及患者生命體征準(zhǔn)17、確記錄于護(hù)理記錄單中。二、流程突然斷電，通知值班醫(yī)生、護(hù)士長斷開不能運轉(zhuǎn)呼吸機(jī)立即聯(lián)系有關(guān)部門電工班：64830411簡易呼吸器輔助患者呼吸盡快恢復(fù)通電來電后重新調(diào)整、應(yīng)用呼吸機(jī)密切觀察病情變化隨時處理緊急情況及時準(zhǔn)確做好記錄觀察運轉(zhuǎn)呼吸機(jī)蓄電池情況蓄電池電量不足11、 患者發(fā)生靜脈炎的應(yīng)急預(yù)案與流程一、 應(yīng)急預(yù)案1、 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，避免操作中局部消毒不嚴(yán)格或針頭被污染。靜脈穿刺力爭一次成功，穿刺后針頭要固定牢固，以防針頭擺動引起靜脈損傷而誘發(fā)靜脈炎，對長期輸液者應(yīng)有計劃的更換輸液部位，注意保護(hù)靜脈。2、 一般情況下，嚴(yán)禁在癱瘓的肢體行靜脈穿刺和補液。輸液最好選用上肢靜脈，因下肢靜脈血18、流緩慢而易產(chǎn)生血栓和炎癥，輸入刺激性較強的藥物時，應(yīng)盡量選用粗血管。3、 嚴(yán)格控制藥物的濃度和輸液速度。4、 在輸液過程中，要嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，嚴(yán)防輸液微粒進(jìn)入血管。5、 如合并全身感染，應(yīng)用抗生素治療。二、流程立即停止在此處靜脈注射、輸液患肢抬高、制動局部用50%硫酸鎂濕熱敷合并全身感染，按醫(yī)囑給予抗生素治療發(fā)生靜脈炎12、 患者發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案1、 立即停止輸血，更換輸血器，換輸生理鹽水。2、 報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。3、 若為一般性過敏反應(yīng)，情況好轉(zhuǎn)者可繼續(xù)觀察并做好記錄。4、 情況嚴(yán)重者，就地?fù)尵取?、 加強病情觀察，做好搶救記錄。6、 按要求填寫輸血反19、應(yīng)報告卡，上報輸血科、護(hù)理部。7、 懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，保留血袋并抽取患者血樣一起送輸血科。8、 患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斞骶哌M(jìn)行封存留驗。 二、流程發(fā)生輸血反應(yīng)時立即停止輸血懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時更換輸液器抽取患者血樣并保存血袋改輸生理鹽水報告醫(yī)生遵醫(yī)囑給藥嚴(yán)密觀察并做好記錄填寫輸血反應(yīng)報告卡上報輸血科發(fā)生輸血反應(yīng)時13、 給藥錯誤應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案 1、 立即停止用藥，靜脈用藥者保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。 2、 報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。 3、 情況嚴(yán)重者就地?fù)尵龋匾獣r行心肺復(fù)蘇，口服者清除胃內(nèi)容物。 記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。 4、 記錄患者生命體征、20、一般情況和搶救過程。 5、 及報告科主任、護(hù)士長、護(hù)理部。 6、 保留輸液器和藥物送檢。 7、 患家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)λ幬铩⑤斠浩骶哌M(jìn)行封存。 二、流程立即停止用藥更換液體和輸液器報告醫(yī)生遵醫(yī)囑給藥就地?fù)尵扔涗洆尵冗^程觀察生命體征及時上報保留輸液器和藥物送檢14、 血管活性藥外滲應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案1、血管活性藥輸注部位發(fā)生皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛等癥狀。2、立即停止血管活性藥在此部位輸入。3、盡量從原留置針處抽吸殘余藥液和血液。4、從原留置針處注射等量的生理鹽水來稀釋外滲藥液。5、拔除留置針。6、多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等外滲，用酚妥拉明稀釋液（生理鹽水50ml加酚妥拉明21、40mg）濕敷或654-2藥物熱敷。7、標(biāo)記外滲面積，方便觀察對比。8、抬高局部，減輕水腫，增加局部血液循環(huán)，促進(jìn)外滲藥液吸收。9、避免局部受壓，防止壓力使外滲面積擴(kuò)大。10、密切觀察外滲部位變化，做好記錄及時上報護(hù)理部。二、流程發(fā)現(xiàn)藥物外滲立即停止在此部位輸入標(biāo)記外滲面積避免局部受壓密切觀察、作好記錄及時上報抬高局部從原處抽吸殘余藥液和血液從原處注射等量生理鹽水、稀釋拔除留置針15、 氣管切開使用呼吸機(jī)患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案1、立即用血管鉗撐開氣管切口處，同時通知醫(yī)師，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理。2、當(dāng)患者氣管切開時間超過一周竇道形成時，更換套管重新置入，連接呼吸機(jī)，氧流量調(diào)節(jié)至122、00%，待病情穩(wěn)定后，根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整。3、如切開時間在一周以內(nèi)，立即進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)，通知專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行重新置管。4、其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品和物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時立即給予心臟按壓。5、查動脈血氣，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。6、嚴(yán)密觀察生命體征及神志，瞳孔，血氧飽和度的變化及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。7、病情穩(wěn)定后，專人護(hù)理，應(yīng)補記搶救記錄，上報護(hù)士長。二、流程協(xié)助醫(yī)生實施有效搶救氣管切開一周以內(nèi)氣管切開一周以上更換套管重新置入連接呼吸機(jī)調(diào)整參數(shù)行氣管插管連接呼吸機(jī)通知專業(yè)醫(yī)師重新置管查血氣分析調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)觀察病情并記錄搶救經(jīng)過 16、 氣管插管脫出時應(yīng)急預(yù)案與流程一、 應(yīng)急預(yù)23、案1、 密切觀察病情變化，積極處置：氣管插管脫出8cm以上，立即拔除，保持呼吸道通暢，給氧，必要時簡易呼吸囊輔助呼吸。氣管插管脫出8cm以內(nèi)，給予抽空氣囊，重新插入至合適深度度，充氣囊至合適氣囊壓。2、 立即通知醫(yī)生。3、 做好搶救準(zhǔn)備，遵照醫(yī)囑實施搶救。4、 必要時重新氣管插管。5、 做好記錄。6、 報告醫(yī)生及護(hù)士長。7、 填寫不良事件登記表。8、 護(hù)士長組織科室人員討論，分析原因，提出整改措施。二、 流程預(yù)防為主保持呼吸道通暢給氧，觀察病情必要時簡易呼吸囊輔助呼吸吸氣。通知醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備必要時重新插管,報告護(hù)士長并填寫不良事件登記表上報脫出8cm以上直接拔除脫出8cm氣囊放氣重新插回 124、7、 脫機(jī)后非計劃拔管時應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案1、 在患者進(jìn)行脫機(jī)訓(xùn)練過程中，出現(xiàn)非計劃性拔管時，護(hù)士應(yīng)首先給予面罩（或鼻導(dǎo)管）氧療，觀察患者的自主呼吸能力、血氧飽和度參數(shù)、咳嗽排痰能力和血流動力學(xué)指標(biāo)。2、 將床頭抬高3045，鼓勵并協(xié)助患者排痰，記錄生命體征。如患者有吞咽困難和咽痛時，遵醫(yī)囑給予處理。3、 拔管30min后遵醫(yī)囑查動脈血氣。4、 如果血氣分析結(jié)果或生理指標(biāo)異常需要再次氣管插管時，應(yīng)立即配合醫(yī)生實施氣管插管術(shù)，床旁準(zhǔn)備呼吸機(jī)開機(jī)備用。5、 將患者非計劃性拔管的原因和處理結(jié)果及當(dāng)時的生命體征參數(shù)詳細(xì)記錄在監(jiān)護(hù)記錄中。二、流程氧療協(xié)助排痰查動脈血氣施氣管插管術(shù)備用呼吸機(jī)記錄125、8、 動脈置管脫出的應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案1、動脈導(dǎo)管一旦脫出，立即順著血管走向按壓動脈大于15分鐘，防止血液繼續(xù)流出使病人失血過多。2、立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行傷口處理，采取相應(yīng)止血措施，密切觀察傷口情況，以防再次出血。3、同時監(jiān)測血壓，脈搏，心率，血壓，神志情況。4、迅速開放靜脈通路。5、如需持續(xù)測量動脈有創(chuàng)血壓，配合醫(yī)生重新行動脈置管術(shù)。6、密切觀察病情變化，做好記錄及時上報護(hù)理部。二、流程動脈導(dǎo)管脫出立即通知醫(yī)生、護(hù)士長協(xié)助醫(yī)生處理傷口，采取各種止血措施密切觀察傷口，以防再次出血監(jiān)測各項生命體征迅速開放靜脈通道如需監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，配合醫(yī)生置管密切觀察病情做好護(hù)理記錄及時上報順血管26、方向按壓，大于15分鐘19、 中心靜脈導(dǎo)管脫落的應(yīng)急預(yù)案與流程（中心靜脈導(dǎo)管包括：頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管）一、 應(yīng)急預(yù)案1、 若導(dǎo)管意外脫出，應(yīng)將導(dǎo)管拔出，注意動作輕柔，禁止重新推入。2、 立即通知醫(yī)生，并安撫患者及家屬，消除緊張情緒。3、 拔管后，沿血管走向按壓穿刺點2030分鐘，對凝血功能差的病人應(yīng)加長按壓時間。4、 穿刺點給予無菌敷料覆蓋，至穿刺處結(jié)痂脫落，避免感染。5、 做好記錄，報告護(hù)士長。導(dǎo)管意外脫出不能重新推入，應(yīng)將導(dǎo)管拔出，動作輕柔立即通知醫(yī)生安撫患者及家屬，消除緊張情緒拔管后按壓穿刺點2030分鐘凝血差的患者延長按壓時間穿刺點無菌敷料覆蓋，至結(jié)痂脫落做好記錄27、，報告護(hù)士長二、 流程20、 顱內(nèi)引流管滑脫患者的應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案1、 妥善固定引流管，嚴(yán)格交接班，告知家屬及患者注意事項。2、 一旦發(fā)生引流管滑脫：3、 立即用無菌紗布覆蓋引流口，防止污染。4、 指導(dǎo)患者取平臥位，避免活動。5、 不得自行將滑脫的導(dǎo)管送回。6、 安慰家屬，及時通知醫(yī)生。7、 觀察患者意識、瞳孔，血壓等，協(xié)助醫(yī)生采取相應(yīng)措施。8、 記錄引流袋中引流液的量及顏色，記好護(hù)理記錄。二、流程引流管滑脫立即用無菌紗布覆蓋指導(dǎo)病人平臥位，避免活動，不得送回引流管安慰家屬，告知值班醫(yī)生密切注意患者意識、瞳孔、血壓等，協(xié)助醫(yī)生采取相應(yīng)措施準(zhǔn)確記錄引流袋中引流液的顏色、量，記好護(hù)理記錄28、 21、 胃管、尿管脫出時應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案1、導(dǎo)管脫落時，立即報告醫(yī)生。禁止把未完全脫落的導(dǎo)管送回。2、胃管滑脫時，密切觀察患者。若有窒息、嗆咳等表現(xiàn)，立即拔出胃管，同時通知醫(yī)生作相應(yīng)處理；若無以上表現(xiàn)，根據(jù)情況置入新胃管。3、導(dǎo)尿管滑脫時，觀察患者有無尿道損傷、尿急、尿痛，血尿等表現(xiàn)，評估患者膀胱充盈度及自主排尿，通知醫(yī)生作相應(yīng)處理。如無以上癥狀，根據(jù)情況置入新尿管。4、妥善固定導(dǎo)管，做好標(biāo)記，對高危患者做好交接班。5、做好護(hù)理記錄。二、流程導(dǎo)管滑脫時胃管脫出尿管脫出有無窒息、嗆咳等表現(xiàn)觀察有無尿道損傷、尿急、尿痛，血尿等表現(xiàn)通知醫(yī)生通知醫(yī)生脫出較少者直接送回脫出較多者重新更換胃管29、插入重新更換尿管后插入妥善固定做好解釋及宣教22、 胸腔閉式引流管脫出時應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案1、引流管可疑或不慎脫出，立即通知醫(yī)生，迅速作出判斷。2、若為引流管與水封瓶在體外發(fā)生斷開連接時，立即反折或鉗夾引流管，消毒后連接引流裝置。3、確定為引流管脫出胸腔時，協(xié)助醫(yī)生緊急重新置入引流管并妥善固定，如病情允許暫不需置管者，應(yīng)立即用凡士林紗布外加無菌敷料封堵引流管口。4、觀察生命體征變化，注意引流是否通暢。5、整理床單位，安撫病人。6、做好記錄。二、流程通知醫(yī)生反折或鉗夾引流管消毒后連接重新置入妥善固定觀察生命體征整理床單位記錄23、 鼻腸營養(yǎng)管阻塞的應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案1、鼻腸營養(yǎng)管30、要妥善固定，防止移位、盤繞、扭曲、打折。2、每次輸注前后、連續(xù)輸注過程中每間隔4小時、特殊用藥前后，用30-50ml溫開水沖洗管道。3、一旦發(fā)現(xiàn)堵管，可用注射器向外低負(fù)壓抽吸，若為營養(yǎng)液沉積物堵塞管道，可用注射器抽取溫開水反復(fù)脈沖式?jīng)_洗管道，也可嘗試插入導(dǎo)絲疏通，如管道體內(nèi)段反折予以拔除。 4、仍有阻力感時注入5 %碳酸氫鈉15ml待沉積物溶解，10min、20min、30mi后分別再次用溫水沖洗可提高通管成功率。 5、做好患者及家屬的健康教育，正確使用鼻腸營養(yǎng)管。二、流程營養(yǎng)管妥善固定輸注前后沖管發(fā)現(xiàn)堵管，注射器負(fù)壓脈沖式抽吸做好健康教育 24、 胃腸減壓引流不暢的應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案31、1、患者若出現(xiàn)引流不暢，應(yīng)安撫患者的情緒，取半坐位或坐位，通知醫(yī)生、護(hù)士長。2、檢查胃腸減壓管道是否固定良好、有無受壓、扭曲或脫出。3、遵醫(yī)囑給予20ml生理鹽水沖洗胃管，反復(fù)沖洗，直至通暢。4、觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。5、記錄，加強交接班，及時上報。6、討論引流不暢的原因，對可控因素提出避免措施，完善流程，全體護(hù)士培訓(xùn)，實施并追蹤效果。二、流程發(fā)現(xiàn)胃腸減壓管引流不暢完善流程，進(jìn)行培訓(xùn)實施并追蹤效果分析原因作好記錄，及時上報觀察引流液性質(zhì)，顏色，量生理鹽水反復(fù)沖洗，直至通暢檢查管道，排除受壓，扭曲，脫出安撫患者，取半坐位通知醫(yī)生、護(hù)士長25、 發(fā)生墜床跌倒的應(yīng)急預(yù)案與流程一、應(yīng)急預(yù)案32、1、 患者不慎墜床/跌倒，囑患者制動，通知醫(yī)生。2、 初步判斷患者的情況，如測血壓、心率、呼吸、判斷意識等。3、 協(xié)助醫(yī)生檢查患者摔傷情況，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。4、 根據(jù)摔傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運方法，抬到病床上或護(hù)送做相應(yīng)的檢查。5、 病情危重時準(zhǔn)備好搶救藥品、物品，配合醫(yī)生搶救。6、 觀察患者病情變化，記錄墜床跌倒的經(jīng)過及搶救過程。7、 了解事發(fā)原因，加強防護(hù)措施，如加用床邊防護(hù)欄等，預(yù)防再次發(fā)生。8、 安慰患者，及時向上級部門匯報并填寫護(hù)理不良事件報表報護(hù)理部。二、流程患者墜床或跌倒就地檢查受傷情況和病情變化，減少患者的緊張情緒通知值班醫(yī)生、護(hù)士長將患者平穩(wěn)安全移至床上，床邊防護(hù)欄，必要時使用約束帶安慰患者，及時向上級部門匯報填寫護(hù)理不良事件及專項報表病情危重時準(zhǔn)備好搶救用物，配合醫(yī)生實施搶救，對癥處理加強巡視，嚴(yán)密觀察病情，做好記錄了解事發(fā)原因，預(yù)防再次發(fā)生