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1、人壽保險(xiǎn)有限公司健康保險(xiǎn)核保作業(yè)制度與規(guī)則編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: 目 錄第一章 健康保險(xiǎn)核保作業(yè)制度4一、目的4二、健康保險(xiǎn)核保人資格4三、健康保險(xiǎn)核保崗位職能4四、健康保險(xiǎn)核保人管理4五、健康保險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)管理5第二章 健康保險(xiǎn)核保作業(yè)規(guī)則5一、總則5二、新契約作業(yè)規(guī)則61作業(yè)流程圖62影像系統(tǒng)（CDFS系統(tǒng)）的作業(yè)規(guī)則63自動核保作業(yè)規(guī)則84人工核保作業(yè)規(guī)則8三、保全核保作業(yè)規(guī)則101保全核保作業(yè)流程112CDFS查詢規(guī)則113保全核保作業(yè)規(guī)則12四、理賠核保作業(yè)規(guī)則131理賠二次核保作業(yè)流程132理賠核2、保件受理規(guī)則133理賠核保作業(yè)規(guī)則14五、續(xù)期核保作業(yè)規(guī)則151續(xù)期核保作業(yè)流程圖152續(xù)期核保作業(yè)規(guī)則15第一章 健康保險(xiǎn)核保作業(yè)制度一、 目的為了建立和完善健康保險(xiǎn)核保的專業(yè)化管理制度，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)控制，促進(jìn)公司健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的規(guī)范經(jīng)營與穩(wěn)健發(fā)展，特制定本制度。二、 健康保險(xiǎn)核保人資格1 本科（含）以上學(xué)歷，或大專學(xué)歷且從事核保工作二年以上。2 醫(yī)學(xué)、金融、保險(xiǎn)、法律等相關(guān)專業(yè)，但已有核保工作經(jīng)歷的不受此限制。3 良好的分析判斷能力及溝通能力。4 經(jīng)過健康保險(xiǎn)核保專業(yè)培訓(xùn)并通過考核。5 較系統(tǒng)掌握保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)理論知識，健康險(xiǎn)核保專業(yè)知識及相關(guān)學(xué)科的基本理論知識。6 較全面的掌握健康險(xiǎn)險(xiǎn)種條款，3、實(shí)務(wù)處理方法及基本原理，并能正確貫徹執(zhí)行健康險(xiǎn)核保的方針和政策，具有良好的核保經(jīng)驗(yàn)及理念。7 良好的英語水平。三、 健康保險(xiǎn)核保崗位職能1 對健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行選擇與評估。2 在權(quán)限范圍內(nèi)，審核和簽批健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)的承保或契約內(nèi)容變更。3 健康保險(xiǎn)核保資料、信息的收集與分析。4 健康保險(xiǎn)核保理念的宣導(dǎo)，條款及相關(guān)政策法規(guī)的解釋、宣傳和普及。5 核保專業(yè)的指導(dǎo)和培訓(xùn)。6 對健康保險(xiǎn)作業(yè)規(guī)則、核保規(guī)則、產(chǎn)品開發(fā)及風(fēng)險(xiǎn)管理提出意見與建議。四、 健康保險(xiǎn)核保人管理1 核保人授權(quán)規(guī)則1.1 核保人的權(quán)限根據(jù)核保員的核保經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)水平等進(jìn)行授權(quán)。1.2 每年進(jìn)行一次核保權(quán)限的調(diào)整，由核保部主管根據(jù)年度的專4、業(yè)水平考核后建議授權(quán)額度，根據(jù)公司內(nèi)部管理制度由CCIOO審批。2 核保權(quán)限管控2.1 核保人在授權(quán)范圍內(nèi)對健康保險(xiǎn)投保件的承保條件進(jìn)行獨(dú)立審核與簽批。超權(quán)限投保件，應(yīng)遞交上級核保人進(jìn)行審核與簽批。2.2 超過公司最高核保授權(quán)的投保件應(yīng)按再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)核保作業(yè)規(guī)則報(bào)送再保公司進(jìn)行審批。3 核保權(quán)限系統(tǒng)控制3.1 根據(jù)核保人的核保授權(quán)，在作業(yè)系統(tǒng)中進(jìn)行相應(yīng)的權(quán)限設(shè)置。3.2 對于目前暫時無法進(jìn)行權(quán)限設(shè)置的個別作業(yè)系統(tǒng)，由核保人進(jìn)行人工控制。4 核保質(zhì)量管理核保主管或核保審計(jì)人員定期抽查核保人審核的投保件，按核保內(nèi)部審計(jì)作業(yè)制度與細(xì)則和新契約作業(yè)質(zhì)量管理辦法中的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。五、 健康保險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)5、管理1 建立核保人專業(yè)培訓(xùn)制度，對核保人進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)。2 建立核保人專業(yè)審計(jì)制度，對核保質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。3 建立核保人差錯管理辦法，對核保差錯進(jìn)行分析與追蹤。4 適時對健康保險(xiǎn)有相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，調(diào)整核保政策。第二章 健康保險(xiǎn)核保作業(yè)規(guī)則一、 總則健康保險(xiǎn)核保涵蓋了新契約、保全、理賠和續(xù)期核保。在風(fēng)險(xiǎn)管理過程中，核保員根據(jù)投保規(guī)則及核保手冊對被保險(xiǎn)人的疾病、職業(yè)和體格等風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)行綜合評估，通過加費(fèi)、除外、拒保、延期等風(fēng)險(xiǎn)控制手段對額外風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管控。二、 新契約作業(yè)規(guī)則1 作業(yè)流程圖受理、初審人工核保資料齊全？風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)體條件承保延期、拒保照會/病歷/問卷/體檢/補(bǔ)充告知等N營銷員/客戶外包6、商錄入/復(fù)核自動核保？結(jié) 案YNY副流程主流程2 影像系統(tǒng)（CDFS系統(tǒng)）的作業(yè)規(guī)則2.1 在CDFS系統(tǒng)上，新契約的“核保工作列表”分為“一級核?！薄ⅰ岸壓吮！薄叭壓吮！?、“一級照會回復(fù)”、“二級照會回復(fù)”、 “三級照會回復(fù)”共6個工作列表。2.2 核保員根據(jù)核保授權(quán)及分工，分別點(diǎn)選核保工作列表。2.3 選定一份投保單的影像文件資料，進(jìn)入影像畫面，打開所需要審核資料的影像，在CDFS上審核投保資料。若發(fā)現(xiàn)問題件，在EUIS上繕發(fā)照會。2.4 投保書的審核2.4.1 基本資料的審核 被保險(xiǎn)人/投保人姓名填寫是否清楚，與簽名是否相符。 身份證號碼是否漏填，身份證號碼與出生日期是否相符。 被保7、險(xiǎn)人常住地址、服務(wù)機(jī)構(gòu)及通訊地址是否在營銷員展業(yè)范圍內(nèi)。 被保險(xiǎn)人/投保人工作內(nèi)容是否清楚， 職業(yè)等級及職業(yè)代碼是否正確。 投保人與被保險(xiǎn)人關(guān)系是否漏填， 是否具有保險(xiǎn)利益。 通訊地址是否詳細(xì)清楚。 受益人與被保險(xiǎn)人是否具有保險(xiǎn)利益，受益比例及順序是否正確。 被保險(xiǎn)人投保經(jīng)歷是否漏填，是否有特別的投保經(jīng)歷。2.4.2 健康告知審核 健康告知事項(xiàng)是否漏填或涂改，或健康告知事項(xiàng)填“是”，但未詳細(xì)說明。 判斷被保險(xiǎn)人是否因身體狀況而需要體檢、調(diào)取病歷或直接做加費(fèi)除外甚至直接做拒保延期處理。2.4.3 保險(xiǎn)項(xiàng)目審核 保險(xiǎn)計(jì)劃填寫是否詳細(xì)， 是否符合投保規(guī)則。 保單回溯日是否正確。 繳費(fèi)方式選擇銀行自動8、轉(zhuǎn)帳，是否提供了銀行自動轉(zhuǎn)帳授權(quán)書及存折（或卡）復(fù)印件。 投保人/被保險(xiǎn)人簽名是否符合要求，是否親筆簽名。代簽名、簽錯成其他人的名字或未簽名，視為客戶無真實(shí)的投保意愿，予以取消投保申請，在EUIS做“取消”動作。但若投、被保人簽名欄位倒置則只需要求重填投保書即可。2.4.4 簽署地欄位、簽署時間是否漏填。2.4.5 是否使用符合公司規(guī)定的投保書。2.5 營銷員報(bào)告的審核2.5.1 營銷員報(bào)告書各項(xiàng)目是否漏填；若營銷員報(bào)告書有遺漏,需照會營銷員補(bǔ)充說明。2.5.2 營銷員有無簽字。2.5.3 若營銷員報(bào)告書第2項(xiàng)填寫為“否”。視投保計(jì)劃個案決定隨機(jī)抽樣體檢或進(jìn)行契約調(diào)查，并向業(yè)務(wù)行政投訴營銷員。9、2.6 投保提示的審核北京、江蘇、湖北、山東、浙江等地區(qū)保件，投保須交有投保人簽名的投保提示。2.7 建議書的審核：根據(jù)初審作業(yè)規(guī)則中的相關(guān)要求進(jìn)行審核。2.8 銀行轉(zhuǎn)帳授權(quán)書及存折(或卡)復(fù)印件的審核2.7.1 轉(zhuǎn)帳帳戶持有人是否投保人或被保險(xiǎn)人，開戶銀行及帳號是否符合公司要求。2.7.2 當(dāng)銀行不核對戶名與帳號是否一致時，需要遞交存折或卡復(fù)印件。2.7.3 銀行卡復(fù)印件因無戶名記錄，若復(fù)印件信息不清晰，需持卡人在卡復(fù)印件上簽名確認(rèn)。持卡人為未成年的被保險(xiǎn)人時，由投保人簽名。2.7.4 核保需核對持卡人簽名與投保書簽名是否一致。持卡人為未成年的被保險(xiǎn)人時，由投保人簽名。2.9 財(cái)務(wù)資料的審核10、 2.9.1 投保津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)的，需審核被保險(xiǎn)人年收入與日津貼額的合理關(guān)系。如投保書上被保險(xiǎn)人的年收入漏填，須下發(fā)照會。2.9.2 審核是否符合財(cái)務(wù)核保要求，是否需提供進(jìn)一步的財(cái)務(wù)資料。2.10 病歷資料的審核 2.9.1需核對客戶姓名、有無病歷封面，病歷資料是否齊全，重點(diǎn)內(nèi)容需用記號筆作標(biāo)記。2.9.1對于復(fù)印掃描結(jié)果不清楚的病歷件，需讓當(dāng)?shù)乜头藛T查看原始檔案，了解正確的病歷記錄。2.11 初審事項(xiàng)審核表的審核根據(jù)初審作業(yè)規(guī)則中的相關(guān)要求進(jìn)行審核。2.12 其它資料的審核歷史投保資料、理賠資料、保全資料及其他文件，核保員應(yīng)按照要求審核。3 自動核保作業(yè)規(guī)則3.1 外包商或問題件處理崗新單11、處理完畢后，系統(tǒng)進(jìn)行自動核保處理，若自動核保通過則該單自動核決；若自動核保不通過，系統(tǒng)發(fā)出相關(guān)的提示照會，需核保員人工處理。3.2 核保規(guī)則檢查：核保規(guī)則檢查是電腦自動分析客戶所面臨風(fēng)險(xiǎn)的過程。主要從保險(xiǎn)利益、財(cái)務(wù)狀況、健康狀況、習(xí)慣嗜好、歷史記錄信息等方面進(jìn)行分析。如發(fā)現(xiàn)異常，系統(tǒng)發(fā)出提示照會并自動提交人工核保。3.3 只有完全滿足自動核保規(guī)則及系統(tǒng)檢核通過的投保單，才允許自動核保通過。 4 人工核保作業(yè)規(guī)則核保人根據(jù)CDFS系統(tǒng)的核保工作列表中的投保信息進(jìn)行人工核保。人工核保一般包括三個過程：照會問題的處理、資料收集、風(fēng)險(xiǎn)評估。核保人應(yīng)該先根據(jù)未自動核保原因進(jìn)行查詢，按原因進(jìn)行核保。4.112、 審核投保資料，檢查系統(tǒng)提示照會，如系統(tǒng)提示照會不準(zhǔn)確或不需要進(jìn)一步收集核保資料時，直接評估，在EUIS系統(tǒng)中做出核保結(jié)論。4.2 審核投保資料，檢查系統(tǒng)提示照會，照會需要繕發(fā)或需要進(jìn)一步收集核保資料的，在EUIS系統(tǒng)中繕發(fā)照會，照會內(nèi)容須詳盡、準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)。4.3 照會回復(fù)后，應(yīng)查看所發(fā)的照會事項(xiàng)是否回復(fù)齊全，如回復(fù)不全或需要進(jìn)一步收集核保資料，繼續(xù)照會或下發(fā)第二次照會。如已回復(fù)齊全且無需進(jìn)一步收集核保資料的，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，在EUIS上做出核保結(jié)論。4.4 體檢作業(yè)規(guī)則4.4.1 被保險(xiǎn)人達(dá)到體檢標(biāo)準(zhǔn)或滿足抽樣體檢條件的，嚴(yán)格按照投保規(guī)則規(guī)定的體檢項(xiàng)目或抽樣體檢項(xiàng)目下發(fā)體檢通知。4.4.2 核13、保人認(rèn)為需要調(diào)整體檢項(xiàng)目的，一般在公司規(guī)定的體檢項(xiàng)目中選擇。4.4.3 如果被保險(xiǎn)人因?yàn)槲赐瓿沙闄z而取消投保計(jì)劃的，下次投保時，必須再次下發(fā)抽檢通知。4.4.4 對于存在有效期內(nèi)的歷史體檢資料的，判斷新的體檢要求與已完成的體檢項(xiàng)目是否一致、體檢結(jié)果是否完整，如資料完整，項(xiàng)目相同的，不再下發(fā)體檢照會；對于上次體檢在有效期內(nèi)但本次有新增的體檢項(xiàng)目的，只要求加做新增部分體檢項(xiàng)目；超過有效期的，必須要求客戶重新完成所有體檢項(xiàng)目。4.4.5 如客戶自行提供體檢報(bào)告的，需要核?？浦鞴苓M(jìn)行審批是否同意免在公司進(jìn)行體檢。4.4.6 正常體檢結(jié)果的體檢報(bào)告有效期為6個月，異常體檢報(bào)告有效期不得超過6個月，在6個14、月內(nèi)核保人員視異常原因酌情處理。4.5 契調(diào)作業(yè)規(guī)則4.5.1 核保人認(rèn)為保額較高或被保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)狀況由契調(diào)方式獲取較好的，應(yīng)下發(fā)契調(diào)通知。4.5.2 對于滿足防范異地保單調(diào)查審核作業(yè)規(guī)則作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，必須下發(fā)契調(diào)通知。4.5.3 契調(diào)報(bào)告結(jié)果有效期為6個月。4.6 財(cái)務(wù)核保作業(yè)規(guī)則4.6.1 健康保險(xiǎn)財(cái)務(wù)核保要求不同于高額件財(cái)務(wù)核保要求，核保人應(yīng)根據(jù)健康保險(xiǎn)投保規(guī)則中的財(cái)務(wù)核保要求進(jìn)行財(cái)務(wù)核保，并根據(jù)客戶（特別是被保險(xiǎn)人）的告知情況進(jìn)行分析。對于有疑問或需要進(jìn)一步索取財(cái)務(wù)資料的，應(yīng)下發(fā)照會。4.6.2 投保津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)的，需審核被保險(xiǎn)人年收入與日津貼額的合理關(guān)系，即：日津貼額日平均收入70%。15、如投保書上被保險(xiǎn)人的年收入漏填，須下發(fā)照會。4.6.3 有歷史記錄的且在有效期內(nèi)的財(cái)務(wù)資料，如滿足本次的審核要求，不再下發(fā)照會。4.6.4 財(cái)務(wù)資料的有效期為一年。4.7 補(bǔ)充疾病資料作業(yè)規(guī)則4.7.1 客戶有異常的健康告知且說明不詳細(xì)，或需要提供病歷資料的，應(yīng)下發(fā)照會。4.7.2 進(jìn)一步提供有關(guān)門診/住院病歷、各種檢查報(bào)告及診斷證明書等，包括要求客戶自費(fèi)提供的檢查項(xiàng)目。4.7.3 針對特殊病種下發(fā)疾病問卷。4.7.4 要求客戶對投保書中未詳細(xì)說明的事項(xiàng)進(jìn)行補(bǔ)充說明。4.8 核保結(jié)論作業(yè)規(guī)則4.8.1 對于因疾病原因條件承保或延期、拒保的，風(fēng)險(xiǎn)因素描述準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)。4.8.2 對于職業(yè)原因加費(fèi)或16、延期、拒保的，風(fēng)險(xiǎn)因素描述為“*類職業(yè)”。4.8.3 健康保險(xiǎn)的加費(fèi)一般均采用增加保費(fèi)比例的方式。4.8.4 健康保險(xiǎn)的加費(fèi)比例：重大疾病150%，醫(yī)療保險(xiǎn)100%。否則，拒保。4.9 EUIS“核保意見”作業(yè)規(guī)則4.10.1 EUIS系統(tǒng)中的“核保意見”是記錄核保員核保過程和核保意見欄，經(jīng)手核保員應(yīng)做簡要但清晰的核保記錄，以便下一位核保員了解該單的處理過程。4.10.2 照會回復(fù)時，核保員應(yīng)查看所發(fā)的照會事項(xiàng)是否全部處理完畢，并在“核保意見”中進(jìn)行相應(yīng)的分析及記錄。4.10.3 在進(jìn)行核保分析時應(yīng)詳盡、有條理，分析內(nèi)容包括所有被考慮的風(fēng)險(xiǎn)因素、各風(fēng)險(xiǎn)因素的評點(diǎn)及對評點(diǎn)的影響關(guān)系。核保分析應(yīng)能17、充分反映核保人的核保思路及最后核保結(jié)論與各風(fēng)險(xiǎn)因素之間的關(guān)系。4.10.4 上級核保員在審核下級核保員提交的超權(quán)限單時，應(yīng)注意照會事項(xiàng)的處理情況。當(dāng)與下級核保員意見不同時，需要進(jìn)行原因說明及分析。4.10 特殊件作業(yè)規(guī)則4.10.1 特批件指不符合投保規(guī)則或條款規(guī)定，但經(jīng)主管或相關(guān)部門特批，允許其投保的投保件。一般是年齡超過投保年齡、超保額等。4.10.2 收到特別申請后，先交由核保部主管審核，加具意見后送給有關(guān)部門（如精算部）會簽。經(jīng)同意后，在核保部理時按特批條件處理，核保員在同意承保后打印一份特別批單，打印后交掃描中心掃描（文件類型用補(bǔ)充告知聲明書）。在確定已完成掃描后再承保，以保證保單打18、印時可以將批單打印附在保單中。4.11 新契約核保規(guī)則詳見xx人壽保險(xiǎn)有限公司投保規(guī)則、xx簡明核保作業(yè)手冊及其他相關(guān)規(guī)定。三、 保全核保作業(yè)規(guī)則保全核保件包括：投保人保險(xiǎn)單變更、職業(yè)變更、主附險(xiǎn)的加保與新增、附加短期險(xiǎn)的加保與新增、復(fù)效減免等變更和補(bǔ)充告知核保。1 保全核保作業(yè)流程POS受理、初審保全核保資料齊全？風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)體條件承保拒保照會/病歷/問卷/體檢/補(bǔ)充告知等N營銷員/客戶POS副流程主流程Y2 CDFS查詢規(guī)則2.1 保全核保工作流依賴于CDFS上的“保全工作列表”。保全工作列表具有三層排序功能，缺省按分支機(jī)構(gòu)扔Pool時間受理號碼的順序排序。2.2 “保全核?！奔啊氨Ｈ吮?9、照會回復(fù)”二個工作列表中記錄了所有需核保人處理的受理記錄。其中，“保全核保”列表記錄保全新遞送給核保的保全核保件?！氨Ｈ吮Ｕ諘貜?fù)”列表記錄保全照會回復(fù)后的保全核保件。核保人需每日查看這兩個工作列表。核保人只需要點(diǎn)擊工作列表中的“影像”圖標(biāo)，系統(tǒng)會將該受理號碼下所有POS的相關(guān)資料和投保當(dāng)時的相關(guān)資料全部顯示出來。2.3 保全核保“備注”中歷史核保意見的查詢，在CDFS上的“任務(wù)查詢”欄中進(jìn)行查詢。3 保全核保作業(yè)規(guī)則3.1 核保員可通過IPSS查看該受理記錄的投保歷史、理賠記錄和累計(jì)保額等相關(guān)提示信息，并以此作為核保的依據(jù)。但對于本次新增或復(fù)效保額的計(jì)算、投保人的投保記錄、客戶年齡、職業(yè)等20、信息沒有在IPSS系統(tǒng)中顯示，需要核保員在EUIS或L/A中查詢，并在CDFS的備注中記錄。3.2 照會下發(fā)規(guī)則3.2.1 保全核保的照會由核保員在IPSS中繕發(fā)。3.2.2 核保員在核保過程中，如需要進(jìn)一步收集資料或照會營銷員的，須下發(fā)照會。保全核保照會包括體檢、病歷、健康問卷等。3.2.3 在IPSS系統(tǒng)上下發(fā)照會，然后將單點(diǎn)選到 “保全核保照會 ”狀態(tài)，該單從“保全核保”列表流轉(zhuǎn)到“保全核保照會”列表。3.3 照會回復(fù)后，應(yīng)查看所發(fā)的照會事項(xiàng)是否回復(fù)齊全，如回復(fù)不全或仍需要進(jìn)一步收集核保資料，繼續(xù)照會或下發(fā)第二次照會。如已回復(fù)齊全且無需進(jìn)一步收集核保資料的，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，做出核保結(jié)論并在21、CDFS的備注中記錄。3.4 核保結(jié)論處理規(guī)則3.4.1 核保員在給出核保意見后，直接在CDFS系統(tǒng)的“備注”中錄入核保意見。3.4.2 核保結(jié)論需描述清晰，如需加費(fèi)、除外、延期、拒保，必須將原因清楚地用中文進(jìn)行表達(dá)，不能用核保常用的簡寫。對于EM加費(fèi)，需要規(guī)范寫為EM=XX%，加Loading的規(guī)范寫為+XX%，除外規(guī)范寫為在承保變更中的表述，以免保全人員在發(fā)此類照會時讓營銷員或客戶誤解或有爭議。3.4.3 如有審核時遇到重新核保的，即從保單生效日起就需加費(fèi)、除外或拒保的，由保全根據(jù)核保結(jié)論手工出承保內(nèi)容變更通知書。承保變更需注意以下幾點(diǎn)：- 生效日期是否正確、應(yīng)補(bǔ)交的保費(fèi)（要計(jì)算幾年的加費(fèi)22、金額，Alter后LP/S中的金額是客戶已交的首期及各期續(xù)期保費(fèi)，需小心計(jì)算應(yīng)補(bǔ)交保費(fèi)）。 - 出具承保內(nèi)容變更通知書時，如需要加費(fèi)，可以在IPSS中通過試算功能計(jì)算出加費(fèi)金額，先不在L/A中進(jìn)行Alter處理，等承保內(nèi)容變更簽回后，保全再申請做Alter處理。3.5 超時處理規(guī)則3.5.1 一般保全件，二十天照會未回復(fù)的變更申請，影像系統(tǒng)會自動記錄和判斷處于“保全核保照會待回復(fù)”狀態(tài)的記錄是否已經(jīng)保持此狀態(tài)超過二十天，如果超過，則將狀態(tài)更改為”保全核保照會退件”狀態(tài)，此類保件將返回給保全人員由保全人員跟進(jìn)處理。3.5.2 補(bǔ)充告知的二次核保件，核保員在處理時需要“備注”中說明“補(bǔ)充告知件”，23、當(dāng)此件在超過二十天未回復(fù)照會直接返回給保全后，保全將核保注明了“補(bǔ)充告知件”的件，再返回給核保下核保意見，對有核保意見的單保全接下來決定是否解除合同及是否全額退費(fèi)。核保員應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的資料下核保決定，若現(xiàn)有資料無法支持給出核保決定的，核保員可以給出意見，說明是否影響到合同中各險(xiǎn)種的承保決定。3.6 保全核保系統(tǒng)中無權(quán)限設(shè)置，核保員對于超過本人權(quán)限的保單，需要人工遞送上級核保員處理。3.7 保全核保規(guī)則詳見保全、二次核保規(guī)則。四、 理賠核保作業(yè)規(guī)則理賠核保件包括理賠二次核保和續(xù)期核保（理賠續(xù)期核保作業(yè)流程同續(xù)期核保作業(yè)流程）。1 理賠二次核保作業(yè)流程Claim受理、初審理賠核保資料齊全？風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)24、準(zhǔn)體次標(biāo)體拒保NClaimClaim副流程主流程Y2 理賠核保件受理規(guī)則2.1 理賠處將需要二次核?；蚶m(xù)期核保的申請錄入到理賠系統(tǒng)的理賠科二核界面。同一案件若同時需要進(jìn)行補(bǔ)充核保及續(xù)期核保，必須分別提起補(bǔ)充核保及續(xù)期核保；2.2 理賠二次核保件的處理在“新理賠系統(tǒng)”中的“核保二核作業(yè)”項(xiàng)下完成。理賠人員需要將保單正本及相關(guān)理賠資料通過交接交到核保員。核保員審核后，在理賠二核系統(tǒng)中進(jìn)行系統(tǒng)操作處理，具體核保意見包括詳細(xì)的核?？紤]及核保結(jié)論。在進(jìn)行理賠核保時，因異常情況（如加費(fèi)除外、拒保延期史、中途補(bǔ)充告知等）系統(tǒng)不能提醒，需在影像中查看是否既往的投保資料、保全及理賠資料中是否有異常的健康資料。225、.3 理賠續(xù)期核保件，理賠人員需及時將理賠資料掃描在CDFS上。理賠提核后，核保員在EUIS的續(xù)期核保作業(yè)系統(tǒng)中完成。3 理賠核保作業(yè)規(guī)則3.1 理賠二次核保：二次核保是指有明確的投保前/復(fù)效前/新增險(xiǎn)種前存在且未如實(shí)告知的病史，在理賠時發(fā)現(xiàn)，由理賠部門查證后提出的重新核保件。3.1.1 在理賠二核系統(tǒng)中二核結(jié)論分為維持和變更,變更包括加費(fèi)、除外、拒保三種。3.1.2 二核結(jié)論是加費(fèi)的，在理賠二核系統(tǒng)中進(jìn)行操作。對于自生效日開始加費(fèi)的，先不在系統(tǒng)中進(jìn)行Alter，用IPSS的試算功能將加費(fèi)保費(fèi)試算出來，并將加費(fèi)比例及加費(fèi)金額錄在系統(tǒng)中生成承保內(nèi)容變更通知書。理賠確認(rèn)后將變更書發(fā)給客戶并且客戶同26、意變更內(nèi)容后，再在系統(tǒng)中進(jìn)行Alter處理。但以下二種情況需要手工出承保內(nèi)容變更通知書：- 自生效日開始加費(fèi)的UL2及萬能型產(chǎn)品； - 自復(fù)效日/新增險(xiǎn)種開始加費(fèi)的。3.1.3 二核結(jié)論是除外的，在理賠二核系統(tǒng)中直接進(jìn)行除外操作。理賠確認(rèn)后將變更書發(fā)給客戶并且客戶同意變更內(nèi)容后，再由理賠送POS處理。3.1.4 二核結(jié)論是拒保（投保時不能承保）的，在理賠二核系統(tǒng)中直接進(jìn)行該險(xiǎn)種的拒保操作。3.1.5 對于自合同生效日開始變更的單，需核對變更生效日是否與保單所載的“保險(xiǎn)責(zé)任開始日”或“合同生效日”一致。3.1.6 對于新增/復(fù)效時未如實(shí)告知的個案，手工承保變更書上的生效日須與保全批注中的生效日一27、致。3.1.7 承保變更原因應(yīng)詳盡，因二核的基礎(chǔ)多數(shù)是理賠調(diào)查所發(fā)現(xiàn)的投保前病史，營銷員基本不清楚，故應(yīng)明確進(jìn)行說明以便營銷員很好地向客戶進(jìn)行解釋。同時，病史的描述應(yīng)客觀，盡量用回病歷中病史主訴內(nèi)容。3.1.8 若保單狀態(tài)為Lapse，核保只給出核保結(jié)論，并在L/A記錄Notepad，以便在做保全復(fù)效核保時提醒核保員。3.1.9 理賠二次核保作業(yè)規(guī)則參見保全、二次核保規(guī)則。3.2 理賠二核系統(tǒng)中無權(quán)限設(shè)置，核保員對于超過本人權(quán)限的保單，需要人工遞送上級核保員處理。3.3 理賠續(xù)期核保規(guī)則同續(xù)期核保作業(yè)規(guī)則。五、 續(xù)期核保作業(yè)規(guī)則續(xù)期核保是對符合續(xù)核提核標(biāo)準(zhǔn)的定期保險(xiǎn)（包括5年期HISI和一年期28、險(xiǎn)種)進(jìn)行重新核保，以確定是否可以續(xù)保，或以何種條件續(xù)保。1 續(xù)期核保作業(yè)流程圖續(xù)期核保資料齊全？風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)體或維持原條件條件續(xù)保不予續(xù)保照會/病歷/問卷/體檢/補(bǔ)充告知等N營銷員/客戶數(shù)據(jù)提取結(jié) 案Y副流程主流程POS結(jié)案或到期終止2 續(xù)期核保作業(yè)規(guī)則2.1 續(xù)期核保過程包括資料收集及風(fēng)險(xiǎn)評估過程，核保資料來源是公司現(xiàn)存的客戶投保資料、保全資料及理賠資料等，核保審核后，如要求客戶體檢、問卷、提交后續(xù)病歷等，應(yīng)下發(fā)照會。2.2 續(xù)期核保過程中的照會（包括體檢、提交病歷等）均在“已結(jié)案照會”中進(jìn)行處理。2.3 如根據(jù)現(xiàn)有資料可以進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，不需要進(jìn)一步收集核保資料的，直接評估，在EUIS系統(tǒng)29、中做出核保結(jié)論，下發(fā)承保內(nèi)容變更書。2.4 核保員在“核保意見”欄記錄核保過程及思路，作出續(xù)期核保決定的原因。2.4.1 經(jīng)手核保員應(yīng)做簡要但清晰的核保記錄，以便下一位核保員了解該單的處理過程。2.4.2 在進(jìn)行核保分析時應(yīng)詳盡、有條理，分析內(nèi)容包括所有被考慮的風(fēng)險(xiǎn)因素、各風(fēng)險(xiǎn)因素的評點(diǎn)及對評點(diǎn)的影響關(guān)系。核保分析應(yīng)能充分反映核保人的核保思路及最后核保結(jié)論與各風(fēng)險(xiǎn)因素之間的關(guān)系。2.4.3 上級核保員在審核下級核保員提交的超權(quán)限單時，應(yīng)注意照會事項(xiàng)的處理情況。當(dāng)與下級核保員意見不同時，需要進(jìn)行原因說明及分析。2.5 照會逾期未復(fù)處理原則2.5.1 下發(fā)了體檢、問卷、提交后續(xù)病歷等照會的，如逾期30、未復(fù)，核保員根據(jù)現(xiàn)有資料進(jìn)行評估，給出核保結(jié)論。2.5.2 下發(fā)了承保內(nèi)容變更通知書或不接受續(xù)期承保條件的，系統(tǒng)直接送POS進(jìn)行到期終止的處理。2.6 續(xù)期核保決定可有以下幾種：2.6.1 正常件續(xù)保（維持原條件）2.6.2 加費(fèi)續(xù)保2.6.3 除外續(xù)保2.6.4 不予續(xù)保 2.7 續(xù)期核保結(jié)論的處理規(guī)則2.7.1 續(xù)期核保結(jié)論為“標(biāo)準(zhǔn)體”或按原來的承保條件的，在“續(xù)核結(jié)論”中選擇“正常件續(xù)?！被颉鞍丛瓧l件續(xù)?！?，直接提交核決，系統(tǒng)自動結(jié)案。2.7.2 續(xù)期核保結(jié)論為“除外責(zé)任”或“加費(fèi)”。- 在系統(tǒng)的“續(xù)核結(jié)論”處選擇“加費(fèi)及除外續(xù)?！?、“加費(fèi)續(xù)?！被颉俺饫m(xù)保”，在變更內(nèi)容中錄入除外內(nèi)容或31、加費(fèi)比例，并將 “核發(fā)信件”欄位中改為“是”，處理狀態(tài)自動更新為“照會中”。- 系統(tǒng)在第二天自動打印續(xù)期核保致客戶函、續(xù)期核保致營銷員函、承保內(nèi)容變更通知書直接寄給客戶和營銷員。- 待客戶回復(fù)承保內(nèi)容變更通知書后，由分支公司核銷照會，該保單在核保工作池的狀態(tài)會變成“照會回復(fù)待處理”，然后由核保員根據(jù)照會回復(fù)內(nèi)容作核保決定，如客戶已簽名同意，直接提交核決即可，如客戶回復(fù)不同意，需先在“續(xù)核結(jié)論”處改為“到期終止”， 再提交核決。處理狀態(tài)自動更新為“送其它部門處理”。2.7.3 續(xù)期核保結(jié)論為“不予續(xù)?！薄? 在系統(tǒng)的“續(xù)核結(jié)論”處選擇“不予續(xù)?！?，在變更內(nèi)容中錄入不予續(xù)保原因，并將 “核發(fā)信件”欄位中改為“是”，然后提交核決，處理狀態(tài)自動更新為“送其它部門處理”。- 系統(tǒng)在第二天自動打印不予續(xù)保致客戶函、不予續(xù)保致營銷員函直接寄給客戶和營銷員。2.8 申訴件重新審核后同意改變核保決定的處理：2.8.1 如案件已結(jié)案，由核保員重新人工提核作重新處理。2.8.2 如案件已處于“送其它部門處理”狀態(tài)，需POS在IPSS系統(tǒng)中做返回操作，將案件狀態(tài)返回到“核保待處理”狀態(tài)。2.9 續(xù)期核保系統(tǒng)中無權(quán)限設(shè)置，核保員對于超過本人權(quán)限的保單，需要人工遞送上級核保員處理。2.10 續(xù)期核保規(guī)則參見定期保險(xiǎn)續(xù)期核保作業(yè)規(guī)則。