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1、中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量制度（首診負責事故責任追究）編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: xx中心衛(wèi)生院十五項醫(yī)療質(zhì)量核心制度一首診負責制度1首診負責制是指凡到醫(yī)院就診的患者，首次接診的科室和醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療和搶救均應承擔責任的制度。2首診醫(yī)師應對所接診患者詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，及時規(guī)范書寫病歷等醫(yī)療文書，根據(jù)規(guī)定履行相應報告制度。3經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應負責處理；如診斷、處理有困難時，應及時請上級醫(yī)師指導；如不屬本科疾病，或者同時存在其他專科疾病時，應及時請求會診，除參加會2、診的專科同意轉(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應負責對患者繼續(xù)進行處理。4首診醫(yī)師下班前應與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診患者，交接清楚病情，并做好記錄后方可離開。5首診醫(yī)師對急、危、重患者，應根據(jù)搶救制度立即實施搶救，如不屬本科疾病，應一面搶救一面請其他科室醫(yī)師會診。被邀請的醫(yī)師，應立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后，應接過患者按首診醫(yī)師的責任進行搶救。6經(jīng)檢診或搶救后，需要住院治療的急、危、重患者，首診醫(yī)師應負責向病區(qū)聯(lián)系，病區(qū)不得拒絕收治。如收治有困難時，應向醫(yī)務科或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。7凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重患者，首診醫(yī)師應根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關規(guī)定，指定醫(yī)護人員護送入病房，或轉(zhuǎn)他院。二上級醫(yī)3、師查房制度1在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行上級醫(yī)師負責制，逐級負責、逐級請示，即主治醫(yī)師應對住院醫(yī)師的診療工作負責，（副）主任醫(yī)師或科主任應對主治醫(yī)師的診療工作負責。2醫(yī)院上級師負責制具體體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難病例、醫(yī)療文件書寫、醫(yī)療質(zhì)量安全管理等方面。3在各種診療活動中，下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。4上級醫(yī)師查房前，經(jīng)治醫(yī)師必須做好查房前的準備工作（如：病歷、各項輔助檢查報告、X線片等影像資料），查房時經(jīng)治醫(yī)師要報告簡要病史、當前病情和需要解決的問題。經(jīng)治醫(yī)師在上級醫(yī)師4、查房后應及時規(guī)范書寫查房記錄。5上級醫(yī)師查房要根據(jù)患者情況，做必要的問診、查體，查閱相關資料，作出病情分析，提出診療的具體意見，并對病程記錄中查房意見進行修改簽名。若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術(shù)探討。6.日間值班醫(yī)師每天至少查房二次，晚間值班醫(yī)師至少查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次，（副）主任醫(yī)師或科主任每周至少查房一次；對重危病人要隨時查房。7.下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者做出不正確的診斷和處理，造成不良后果由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師已向上級醫(yī)師及時匯報，上級醫(yī)師未能親自查看患者即做5、出不切合實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。三術(shù)前討論制度1丙類（不含丙類）以上手術(shù)、特殊手術(shù)及新開展手術(shù)，必須進行術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）。2討論會由科主任或高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格人員主持，按全科、全院、請院外專家等形式進行討論，必要時需要有麻醉、手術(shù)室人員等參加。3討論會重點討論術(shù)前診斷、手術(shù)適應癥、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等；4明確手術(shù)方案，術(shù)中注意事項，緊急、意外情況處理措施，術(shù)后監(jiān)護、治療方案等，由主持人審核簽字，討論記錄歸入病歷中。5討論后應由術(shù)者6、或科主任向患者或委托人及近親屬詳細告知討論結(jié)果，并履行簽字手續(xù)。四查對制度查對制度是保證患者安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。所有工作人員必須嚴格執(zhí)行本崗位查對制度。1臨床科室（1）開醫(yī)囑處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查，服藥注射處置前查， 服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。（3）清點藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對，靜脈藥給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫，給多種藥7、物時，要注意配伍禁忌。2藥房 (1) 配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期； (2) 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌； (3) 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)，安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交待用法及注意事項。3檢驗科（含輸血） (1) 采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的； (2) 收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量； (3) 檢驗時，查對試劑，檢驗項目、化驗單與標本是8、否相符； (4) 檢驗后，復核結(jié)果； (5) 發(fā)報告，查對科別、病房。 (6) 血型鑒定相交叉配血試驗，兩人工作時耍“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次； (7) 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量； (8) 發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要查對。4放射科 (1) 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及目的； (2) 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量； (3) 發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。5中醫(yī)康復科 (1) 各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、9、部位、種類、劑量、時間、皮膚； (2) 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)； (3) 高頻治療時，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物； (4) 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。6消毒供應室 (1) 準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度，有無破損； (2) 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期，核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔度以及送消毒的日期； (3) 滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期； (4) 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況，以及消毒滅菌日期。7特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波等) (1) 檢查時，查對科別、床號、住10、院號、姓名、性別、年齡、檢查目的； (2) 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果； (3) 發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。9手術(shù)查對制度：具體執(zhí)行衛(wèi)生部手術(shù)安全核查制度。 （1）術(shù)前查對：接病人前要查對病人科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡外，還應查對術(shù)前準備情況是否完善，如術(shù)前檢查、術(shù)野皮膚準備、術(shù)前用藥、是否禁食、有無發(fā)熱、女性病人是否月經(jīng)來潮等。 （2）術(shù)中查對：麻醉前對病人科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡進行查對；還應查對手術(shù)部位是否正確、有無義齒、金屬物等可能影響手術(shù)操作的物品等。 （3）術(shù)后查對：術(shù)畢需要對手術(shù)使用11、器械、物品進行查對；查對貼電級片皮膚；各穿刺處、引流管等是否安全牢固等。五病歷書寫規(guī)范及管理制度1各級、各類醫(yī)務人員均按要求規(guī)范書寫相應醫(yī)療文書。2所有醫(yī)療文書內(nèi)容真實、客觀，不得涂改。3書寫人員必須具備相應的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技術(shù)職稱。4所有醫(yī)療文書必須保證字跡清晰可辨認。5所有打印、印刷文字均必須有親筆簽名。6所有醫(yī)療文書具體書寫要求按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范 (2010年)、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2002年）執(zhí)行。六醫(yī)生值班與交接班制度1醫(yī)院相關科室實行24小時值班制。2所有值班人員在值班期間保持良好的精神狀態(tài)，工作時保證精神飽滿，儀表整齊。值班期間不得從事與工作無關事宜，嚴禁喝酒、賭博。3所有12、單獨值班人員必須取得相應合法資質(zhì)。4科室可按照具體情況按月排班，排班應體現(xiàn)上級醫(yī)師值班制。法定長假時排班表一式兩份，一份留科備查，一份送醫(yī)務科。未經(jīng)科主任批準，不得擅自換班。5值班人員在崗期間，要堅守工作崗位，工作期間因特殊情況離崗時必須及時向科室其他人員報告去向。6新注冊到本院的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師經(jīng)科室考核合格后，由個人提出申請、科室主任簽署意見后報醫(yī)務科及主管院領導批準、備案、授予處方權(quán)后方可單獨值班。7值班醫(yī)師要承擔值班期間新入院病人的診療工作，病區(qū)內(nèi)病人的臨時處理，急會診、搶救等醫(yī)療工作，并做好相應記錄。如有困難及時請示上級醫(yī)師指導、協(xié)助，必要時直接報告醫(yī)務科。8交接班時間按照科室規(guī)定進13、行。重危病人、重大手術(shù)病人、重點特殊病人及新入院病人要做到床頭交接。9.交班醫(yī)師認真書寫交班記錄，內(nèi)容完整全面、客觀真實、規(guī)范及時，交接班雙方當面簽字。10每日晨交班要對前一天診療情況進行匯總，每周應進行一次全科醫(yī)護大交班。七會診管理制度1院內(nèi)會診(1) 院內(nèi)各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關規(guī)定，需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時，應經(jīng)過上級醫(yī)師同意，主管醫(yī)生或值班醫(yī)生填寫會診申請單后，送達邀請科室。(2) 應邀科室接到會診申請單后，應派出主治或以上職稱的醫(yī)師（或科主任）及時完成會診工作。緊急會診可由值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。一般14、會診應在24小時（假節(jié)日在48小時內(nèi)）完成。緊急會診應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。(3) 申請會診醫(yī)師應陪同會診醫(yī)師做好會診工作，介紹患者情況、提供相關資料并協(xié)助完成會診工作，做好會診記錄。會診醫(yī)師應根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見。(4) 各科室應對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。2院外會診(1) 各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請上級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，應經(jīng)科主任同意，主管醫(yī)師應向患者（委托人）說明會診目的及費用等情況，征得患者同意后，簽署會診知情同意單，填寫會診申請單報醫(yī)務科批準后聯(lián)系。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其15、近親屬或者監(jiān)護人同意。(2) 會診申請單內(nèi)容應包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務任職資格、會診的目的、理由、時間、費用。醫(yī)務科接到會診申請后，填寫會診邀請函加蓋公章，聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務管理部門，并書面送達（或傳真）會診單。接到對方確認后，通知邀請科室完善相關資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準備工作。(3) 有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請：會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質(zhì)的；我院的技術(shù)力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。(4) 會診費根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定及相16、關規(guī)定執(zhí)行。(5) 邀請院外會診時原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時，應委托一名高年資主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師及相關醫(yī)務人員應陪同參加會診工作。涉及需要進一步檢查治療或者手術(shù)時，應邀請相關科室參加會診，特殊情況由醫(yī)務科或業(yè)務副院長主持會診工作。(6) 會診結(jié)束后，醫(yī)務科和邀請科室應對會診情況進行登記備案，并將會診情況通報應邀會診醫(yī)療機構(gòu)。八疑難病例討論制度1、疑難危重病人和入院三天未確診病人，全科立即組織討論；入院一周內(nèi)未確診者，報醫(yī)務科組織全院相關科室討論。2、科室討論由科主任主持，院內(nèi)討論由醫(yī)務科組織，主管業(yè)務院長主持。3、討論會由經(jīng)治住院醫(yī)師匯報病史，按職稱職務由低到高順17、序依次發(fā)言，認真進行討論。4、主持人總結(jié)，明確診斷，提出治療方案，及時組織實施。5、討論情況在病歷和專用記錄本上記錄，記錄者簽名，主持人審簽。九分級護理制度1、護士應當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。2、護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情及心理變化，應當及時向值班醫(yī)師報告。3、護士實施的護理工作包括： 密切觀察患者的生命體征和病情變化； 正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應； 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； 提供護理相關的健康指導。4患者入院，每天測體溫、脈博、呼吸二次；體溫異常者每日18、測四次至正常后三天；體溫在38.5以上及危重患者,每隔四小時測一次至正常后三天；住院患者每天下午測體溫、脈博、呼吸一次,并詢問大小便次數(shù)。新入院患者測血壓及體重一次（七歲以下患兒酌情免測血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。5患者入院后，醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護理等級醫(yī)囑。級別分為特級護理及一、二、三級護理，并在一覽表、床頭卡做出標記（特護為深藍，病危為黑色，一級護理為紅色、二級護理為黃色、三級護理可不設標記）(1) 特級護理病情依據(jù):病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復雜或者大手術(shù)后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施19、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要求: 設24小時專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時隨時準備搶救; 制定護理計劃，設特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察患者生命體征變化，并做好記錄。根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；準確記錄液體出入量，并注意保持水電解質(zhì)平衡。認真細致地做好各項基礎護理，預防并發(fā)癥，確保患者安全。根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理，壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。 (2) 一級護理病情依據(jù): 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者20、； 手術(shù)或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要求: 每1小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，以及做好各項護理并記錄; 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 提供護理相關的健康指導。(3) 二級護理病情依據(jù): 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 生活部分自理的患者。 護理要求: 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)21、囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； 提供護理相關的健康指導。(4) 三級護理病情依據(jù): 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 提供護理相關的健康指導。十、手術(shù)分級管理制度1為了確保手術(shù)及高風險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故，根據(jù)國務院醫(yī)療機構(gòu)管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法等相關要求，特制定本制度。2手術(shù)分級：手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療(以下22、統(tǒng)稱手術(shù))；依據(jù)其技術(shù)難度、復雜性和風險度分為：(1) 甲級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各種手術(shù)；(2) 乙級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度較大的各種手術(shù)；(3) 丙級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手術(shù)；(4) 丁級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。3手術(shù)醫(yī)師分級：(1) 住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者；高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。(2) 主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以23、內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者；高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。(3) 副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者；高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。（4) 主任醫(yī)師：低年資主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)；高年資主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。 (5) 根據(jù)上級醫(yī)師負責制相關規(guī)定，上級醫(yī)師有指導和監(jiān)督下級醫(yī)師的責任和義務。4醫(yī)師手術(shù)權(quán)限：各級醫(yī)師確定主持某級手術(shù)前，要在上級醫(yī)師指導(包括在本院或外院進修時)下至少主持完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。各專科的具體完成例數(shù)由科室根據(jù)專24、科特點、手術(shù)復雜、難易程度調(diào)整并報醫(yī)務科批準。(1) 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持丁級手術(shù)；(2) 高年資住院醫(yī)師：可主持丁級手術(shù)。在熟練掌握丁級手術(shù)的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展丙級手術(shù)；(3) 低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展乙級手術(shù)；(4) 高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些甲類手術(shù)；(5) 低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展甲類手術(shù)；(6) 高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展甲類手術(shù)，也可根據(jù)實際情況單獨完成部分甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)；(7) 主任醫(yī)師：25、熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。(8) 新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨立開展手術(shù)前，應有高一級的醫(yī)師帶教，考核后參照上述原則核定權(quán)限。(9) 進修醫(yī)師根據(jù)進修醫(yī)師管理規(guī)定，由科室根據(jù)其職稱和實際能力，經(jīng)考核后參照上述原則確定手術(shù)權(quán)限，并報醫(yī)教部批準執(zhí)行。(10) 外請專家會診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定執(zhí)行。5資格準入手術(shù)權(quán)限：各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時必須符合各級衛(wèi)生行政部門制定的技術(shù)準入資格。6手術(shù)審批權(quán)限：(1) 常規(guī)手術(shù)：我院目前不開展甲類手術(shù)；乙類、丙類、丁類手術(shù)由科主任審批；（2）特殊手術(shù)： 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、26、臺同胞的； 被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人； 各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?可能引起司法糾紛的； 同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的； 高風險手術(shù)； 外院醫(yī)師參加手術(shù)者，異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行； 大器官移植。以上手術(shù)須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務科審核，由業(yè)務院長或院長審批，由科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在異單位、異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關審批手續(xù)。 (3) 資格準入手術(shù)：根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行。(4) 急診手術(shù)：預期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或預期手術(shù)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師27、手術(shù)權(quán)限級別時，應按規(guī)定報告上級醫(yī)師處理。在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機；十一臨床用血審核管理制度1臨床科室用血，必須根據(jù)輸血原則，推廣成份輸血，嚴防濫用血源，臨床科室用血由醫(yī)院檢驗科負責購血。2檢驗科必須按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)購進血液，不得使用無血站名稱和許可證號標記的血液。3預約血辦法：患者需輸血時，應由經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬交待輸血有關知識及注意事項，簽署輸血同意書。臨床醫(yī)生應逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫(yī)囑行“三對”后，給患者采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，28、于輸血前一天(或當天)送檢驗科(急癥例外)。4檢驗科工作人員根據(jù)臨床各科室預約血量，應及時與漢中市中心血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。檢驗科工作人員有責任提醒經(jīng)治醫(yī)生：臨床輸血一次用血，備血量超過2000ml時要履行報批手續(xù)（急診例外），由科主任簽名報醫(yī)務科和主管院長審簽，同意后交檢驗科。5檢驗科工作人員接標本時，應逐項進行認真核對無誤后將標本收下備血。6檢驗科所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在4冰箱內(nèi)，并隨時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。7檢驗科工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發(fā)出。8護29、士在為患者輸血時，應認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各個項目，無誤后方可將血液給患者輸注。9護士應密切觀察患者的輸血情況，如果輸血后患者出現(xiàn)嚴重的反應，要保留供血袋及輸血器械備查，并由主管醫(yī)師及時向檢驗說明情況，上報血站一并查明原因。10臨床科室要設立患者輸血登記本，對每一次輸血的血型、交叉結(jié)果、供血者情況要詳細記錄。十二、危重患者搶救制度 1危重患者的搶救，一般由科主任、高年資主治醫(yī)師負責組織并主持搶救工作。科主任或高年資主治醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或本科值班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的30、患者應及時報請醫(yī)務科和業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。2對危重患者不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。3參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救患者有益的建議，可提請主持搶救人員認定后進行。4參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。5嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有31、專人負責，所有緊急口頭醫(yī)囑應隨時記錄時間、藥品、劑量、給藥方法及穿刺操作等內(nèi)容，事后要抄于醫(yī)囑單和病歷上，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間及時進行終末消毒。6安排有權(quán)威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。7需跨科搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務科或業(yè)務副院長組織搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救患者的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于患者的搶救工作。8不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤保障工作。9搶救工作期間，藥房、檢驗、放射等其他醫(yī)技科室，應滿足臨床搶救工作32、的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。10各科每日須留有12張床位，以備急、重癥患者入院治療搶救時使用。11對病情危急、短時間內(nèi)有死亡危險的患者，應積極組織搶救，并填寫病危通知單，送有完全民事行為能力的監(jiān)護人、法定或委托代理人、近親屬、關系人簽收，并將存根聯(lián)留病歷保存。十三、死亡病例討論制度 1、凡死亡病例討論，一般應在死后一周內(nèi)召開； 2、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論(當日完成)，形成初步意見，并報醫(yī)務科和院領導； 3、用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進行； 4、死亡病例討論由科主任主持，全科醫(yī)護人員參加，必需時請醫(yī)33、務科參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師（科主任）簽字，入病案存檔。不準以死亡小結(jié)代替死亡病例討論記錄。十四、新技術(shù)及重大手術(shù)審批制度1為降低手術(shù)風險，保證醫(yī)療質(zhì)量，病情復雜及疑難手術(shù)必須實行審批制度。本制度適用于科室開展的新技術(shù)及重大手術(shù)、疑難手術(shù)、致殘手術(shù)。2依據(jù)醫(yī)院手術(shù)分類，凡屬重大手術(shù)的病例，必須由科主任組織全科術(shù)前討論。討論內(nèi)容包括：分析病情、明確診斷、制定治療方案及手術(shù)方案等。3手術(shù)前討論記載在“全科術(shù)前討論”病程記錄中，記錄由經(jīng)治醫(yī)師完成，經(jīng)上級醫(yī)師審閱簽字。不允許進修、見習醫(yī)師記錄。4重大疑難手術(shù)及致殘手術(shù)術(shù)前討論后，必須認真填寫“重大疑難手術(shù)審批單”，科主任簽字后報醫(yī)務科34、審批，主管業(yè)務副院長批準。5醫(yī)務科長有資格審批“重大疑難手術(shù)報告”。批準簽字前必須審閱病歷，包括：住院記錄、術(shù)前討論、手術(shù)同意書、麻醉同意書及術(shù)前總結(jié)。對患者病情、診斷、科室討論結(jié)果做全面了解后，醫(yī)務科長方可在“報告審批”相應欄簽字。6各科室首次開展的新技術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任批準，報請醫(yī)務科和主管業(yè)務副院長審批同意后方可進行。十五、醫(yī)療事故責任追究制度為進一步做好醫(yī)療事故防范工作，分清原因，明確定性，追究責任，確保醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的正確處理，特制定本制度。（一） 醫(yī)療事故的概念1、醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造35、成人身損害的事故。2、醫(yī)療差錯是指在診療活動中，醫(yī)務人員雖有失職行為或技術(shù)過失，但未給患者造成死亡、殘疾、或組織器官損害導致功能障礙的不良后果。醫(yī)療差錯按性質(zhì)分為嚴重差錯和一般差錯。（1）嚴重醫(yī)療差錯是指由于醫(yī)務人員的失職行為或技術(shù)過失，給患者造成一定痛苦，延長治療時間。（2）、一般醫(yī)療差錯是指醫(yī)務人員雖有失職行為或技術(shù)過失，但未給患者造成痛苦。3、醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯的直接（主要）責任人，是指其行為與患者的不良結(jié)果之間有直接的關系，并對不良結(jié)果起決定作用的人員。由復雜原因或多環(huán)節(jié)因素而產(chǎn)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯，根據(jù)有關人員在造成不良結(jié)果過程中所起的作用，確定其所負責。（二） 醫(yī)療事故的處理程序36、1、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯后，當事人應立即向科室領導報告，科主任、護士長或指定負責人要在24小時內(nèi)報告醫(yī)務科，并在48小時內(nèi)向醫(yī)務科上報書面材料，醫(yī)務科按規(guī)定向區(qū)衛(wèi)生局上報。2、發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯的科室主任及相關責任人員要及時采取協(xié)調(diào)措施解決有關醫(yī)療問題，并做好病員及其家屬的接待工作，并參加醫(yī)療事故、醫(yī)療缺陷的處理全過程。3、醫(yī)務科接到報告后，應指定專人及時調(diào)查了解醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯詳細情況，并協(xié)助科室做好相關善后工作；發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，病歷首頁、病程記錄、體溫單、醫(yī)囑單、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、會診意見、以及護理記錄、輸液卡、床頭牌等資料，應當在37、醫(yī)患雙方在場情況下封存和啟封，封存的病歷資料由醫(yī)院保管。4、科室要及時組織相關人員對發(fā)生的醫(yī)療問題進行認真分析、討論，吸取經(jīng)驗教訓。提出防范措施和處理意見報醫(yī)務科。5、醫(yī)務科及時組織相關人員組成專家組，對發(fā)生的醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯進行討論定性，分清事故原因及責任。（三） 醫(yī)療事故的責任追究經(jīng)醫(yī)院研究討論確定的醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯，依據(jù)定性結(jié)果，視情節(jié)輕重，對責任人予以處理，并給予一定的經(jīng)濟處罰。具體處理辦法如下：1、發(fā)生一級醫(yī)療事故：全院通報批評；當事人暫停一年執(zhí)業(yè)活動；三年內(nèi)不得晉升專業(yè)技術(shù)職務；取消當年評選先進資格。2、發(fā)生二級醫(yī)療事故：全院通報批評；當事人暫停半年執(zhí)業(yè)活動；三年內(nèi)不得晉升專業(yè)38、技術(shù)職務；取消當年評選先進資格。3、發(fā)生三級醫(yī)療事故：全院通報批評；當事人暫停3個月執(zhí)業(yè)活動；2年內(nèi)不得晉升專業(yè)技術(shù)職務；取消當年評選先進資格。4、發(fā)生四級醫(yī)療事故：全院通報批評；當事人暫停1個月執(zhí)業(yè)活動；2年內(nèi)不得晉升專業(yè)技術(shù)職務；取消當年評選先進資格。5、發(fā)生嚴重醫(yī)療差錯：全院通報批評；當年不得晉升專業(yè)技術(shù)職務；取消當年評選先進資格。6、發(fā)生一般醫(yī)療差錯：全院通報批評。7、因醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯而發(fā)生的醫(yī)療欠費及對患者的補償由直接責任人、科室和醫(yī)院三方承擔。（四） 醫(yī)療事故的登記備案醫(yī)院對發(fā)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯的處理情況要形成書面材料進行登記備案，對責任人處理結(jié)果要存入本人檔案。具體登記備案內(nèi)容包括：1、醫(yī)療糾紛信息的來源；2、當事人或科室的書面陳述和認識；3、醫(yī)院對事件的調(diào)查報告；當事病人、醫(yī)務人員及其他有關部門人員的證據(jù)和檢驗、檢查報告；4、醫(yī)療專家鑒定組的鑒定報告；5、醫(yī)院的處理意見；6、醫(yī)患雙方協(xié)商解決的協(xié)議書；7、醫(yī)院對主要負責人和科室負責人的行政處理意見8、上級衛(wèi)生行政部門的行政處理意見。