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1、外科醫(yī)院感染事故防治工作管理制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: 外科醫(yī)院感染管理制度 （一）外科病房醫(yī)院感染管理制度 1、醫(yī)務(wù)人員上班時間要穿工作服，進(jìn)行無菌操作時必須戴口罩、帽子，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 2、建立臨床醫(yī)院感染管理小組，履行相應(yīng)職責(zé)，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種潛在感染因素及時采取控制措施。 3、患者的安置原則應(yīng)為感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置，每日紫外線消毒兩次。 4、房要定時通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣清新，病床要濕式清掃，一床一掃套2、一用一銷毀，病人床頭柜一柜一抹布，用后消毒。床、床架、椅每日清潔，抹布專用。地面每日用清水濕拖2次，禁止用干抹干掃，隨時保持地面清潔。 5、一般病人的被服、床單、被套每周更換1次，必要時隨時更換。換下來的被服應(yīng)定點(diǎn)放置及清點(diǎn)。有傳染病可疑患者的棉被、枕芯等應(yīng)用紫外線在不同角度進(jìn)行照射或甲醛薰蒸或其它方法消毒，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒。 6、按要求對有關(guān)項目(如紫外線、空氣細(xì)菌、使用中消毒液等)進(jìn)行監(jiān)測，對不合格者應(yīng)及時查找原因并及時解決。 7、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等使用后立即按要求進(jìn)行消毒處理。各種儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等用后應(yīng)清潔和消毒處理，清潔、整齊保存?zhèn)溆谩?8、3、被膿、血與排泄物污染的布類應(yīng)常規(guī)消毒后再洗滌，特殊細(xì)菌污染的布類應(yīng)與洗衣部聯(lián)系，密封后注明“污染”字樣送洗衣部單獨(dú)處理或焚燒。 9、垃圾用塑料袋收集封閉運(yùn)送；醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分開收集和運(yùn)送，醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理制要求進(jìn)行處理。 1 0、治療室、換藥室、病房、辦公室等區(qū)域的衛(wèi)生工具要專用，清潔用具應(yīng)定點(diǎn)放置，有明顯標(biāo)記并定時消毒。病人便盆一用一消毒或使用一次性。 (二)處置室醫(yī)院感染管理制度 1、保持換藥室環(huán)境整潔，空氣清新，每天紫外線空氣消毒2次，每次60分鐘，有空氣消毒機(jī)的每天開啟消毒機(jī)4小時，每月空氣培養(yǎng)一次。 2、進(jìn)行處置操作時，室內(nèi)人員盡量少走動，嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入處置室。 3、進(jìn)4、入換藥室的工作人員必須穿工作服，戴好口罩、帽子，操作前剪指甲，操作前嚴(yán)格洗手，必要時用手快速消毒液消毒手。 4、操作時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，凡接觸傷口的物品均應(yīng)無菌。換藥所用的溶液、開瓶后應(yīng)標(biāo)明開啟時間，超過24小時不得使用。 5、根據(jù)傷口情況及感染程度，先換清潔傷口，后換感染傷口，換藥時，換下的敷料等物品應(yīng)分別放于污物桶內(nèi)，不可隨地亂扔，每日清倒，污物桶每周消毒兩次。 6、遇有特殊細(xì)菌感染(如氣性壞疽等)及高度耐藥菌株感染的傷口換藥時，應(yīng)按要求進(jìn)行隔離。工作人員必須做好個人防護(hù)，防止濺污自身；盡量使用一次性換藥器械，用后按醫(yī)療廢物管理要求處理。非一次性器械用后先消毒，再清洗和滅菌處理。 75、做好個人防護(hù)。接觸所有人血液、體液和分泌物時應(yīng)戴手套。嚴(yán)格洗手制度，每換藥一個病人，均應(yīng)在流水下用肥皂洗手，嚴(yán)重感染的病人換藥后，應(yīng)用肥皂水洗手再用快速消毒液消毒雙手。 8、保持換藥臺、治療盤整潔，有污染時應(yīng)及時清潔消毒。 9、凡供病人換藥使用的擱手、腳支撐架等，接觸病人的一面應(yīng)有隔離屏障，每日用有效氯為200mgL的含氯消毒液擦拭消毒，有污染時應(yīng)及時消毒 10、各類廢棄物按要求進(jìn)行分類收集，密封運(yùn)送焚燒處理。 治療室醫(yī)院感染管理制度 1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 2、室內(nèi)一切物品定點(diǎn)放置，無菌物品有專柜放置，無菌物6、品柜清潔無塵，按消毒日期先后放置有序，無過期無菌物品存放。每天由護(hù)士負(fù)責(zé)檢查，護(hù)士長、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科不定期抽查，確保無菌物品在有效期內(nèi)使用。 3、無菌物品必須一人一用一滅菌。常用無菌敷料罐及無菌器械盒、棉簽罐，一經(jīng)打開，必須注明開啟時間，使用時間不得超過24小時，污染時隨時更換。 4、抽出的藥液、開啟的靜脈用無菌液體須注明時間，超過4小時后不得使用；各種溶媒開啟后超過24小時不得使用。5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每天更換一次，容器每周更換2次(清洗后滅菌)。安爾碘開瓶后應(yīng)標(biāo)明開啟日期，有效期為一周。 6、治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快7、速手消毒劑。 7、各科治療室的冰箱只能作為存放藥品及制冰使用，冰箱內(nèi)嚴(yán)禁放置私人用物，冰箱每周清潔一次。 8、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口(如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等)應(yīng)就地(診室或病室)嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入治療室。所有器械按要求單獨(dú)浸泡消毒后清洗滅菌，感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)雙層密封，做好標(biāo)記，及時收集焚燒處理。 9、污物與污敷料分別放在污物桶內(nèi)，每日清潔消毒污物桶。特殊細(xì)菌感染的病人的污敷料用黃色雙袋包裝并做好標(biāo)識焚燒處理。 10、每天進(jìn)行日常清潔，每周進(jìn)行大清掃消毒一次，每天進(jìn)行空氣消毒1次，按要求定期作8、各項監(jiān)測。醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度 1、醫(yī)院感染管理科必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。 2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。 3、每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于每年應(yīng)監(jiān)測人數(shù)的10，漏報率低于10。 4、 對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測，定期向全院反饋。 5、 有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn) 和難點(diǎn)決定。 9、6、 醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實查率96，醫(yī)院感染現(xiàn)患率10；清潔手術(shù)切口感染 率1.5。 7、消毒、滅菌效果監(jiān)測 必須對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測；滅菌效果合格率必須達(dá)到100，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門；監(jiān)測方法執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范；進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)達(dá)到滅菌，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)達(dá)到高水平消毒，符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。 （1）壓力蒸汽滅菌 a、工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、物品、消毒員等。 b、化學(xué)監(jiān)測：常規(guī)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物臵于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測。 c、B-D試10、驗：每日一次。 d、生物監(jiān)測：每周一次，有植入物時每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測；低溫等離子滅菌每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測。 （2）紫外線 a、日常監(jiān)測：登記照射時間、累計使用時間、使用人簽名，每周一次擦拭記錄。 b、強(qiáng)度監(jiān)測：每半年一次。 c、監(jiān)測儀器每年校正一次。(3)消毒劑 a、化學(xué)指示卡監(jiān)測：含氯消毒劑每日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測。 b、生物監(jiān)測：消毒劑每季進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病菌。滅菌劑每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。 (4)內(nèi)窺鏡 a、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）每季進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物。 b、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、11、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品，每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。 (5)、每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。 (6)、污水、污物 a、污水余氯每日2次監(jiān)測。 b、每月進(jìn)行糞大腸桿菌監(jiān)測。 c、每月進(jìn)行一次致病菌監(jiān)測。 8、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測。對手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家規(guī)定。 1. 進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，注射器、針灸12、針、針頭采用一人一 針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。 2. 根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。 （1） 耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑 類和干粉劑等可選用干熱滅菌。 （2） 不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌器消毒、滅 菌。 （3） 器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。 （4） 選擇表面消毒方法，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射， 或液體的消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。 3. 選擇使用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)、具有批準(zhǔn)文號的消毒藥、械，并按照批準(zhǔn)使用的范圍和方 法使用。 413、. 消毒劑的使用，應(yīng)當(dāng)按照生產(chǎn)廠家提供的說明書進(jìn)行，說明書應(yīng)有批準(zhǔn)文號、有效 成分及其含量、配制方法、應(yīng)用范圍、使用濃度、作用時間、使用方法、注意事項、生產(chǎn)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、批號、有效期等。 5. 醫(yī)院感染管理科專職管理人員，應(yīng)熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、 稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監(jiān)測的基本技術(shù)，對醫(yī)院使用中的消毒劑進(jìn)行定期監(jiān)測。 6. 根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。 （1） 高度危險性物品，必須選用滅菌方法處理。 （2） 中度危險物性品，一般情況下達(dá)到消毒即可，可選用中水平或高水平消毒法。但 中度危險物性品的消毒要求并14、不相同，有些要求嚴(yán)格，例如內(nèi)窺鏡、體溫表等必須達(dá)到高水平消毒，需采樣高水平消毒法消毒。 （3） 低度危險物性品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清潔處理即可，僅在 特殊情況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時，必須針對所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。 7. 根據(jù)物品上污染物生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒、滅菌的方法。（1） 對受到細(xì)菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。 （2） 對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選 用中水平以上的消毒方法。 （3）15、 對受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。 （4） 對存在較多有機(jī)物的物品消毒時，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長消毒作 用時間。病區(qū)監(jiān)護(hù)室消毒隔理制度 1、工作人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室按規(guī)定著裝。 2、清潔與污染工作區(qū)域劃分明確。 3、醫(yī)務(wù)人員無菌操作時，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 4、接觸病人或操作前后都要洗手。 5、接觸病人污染物或疑似污染時應(yīng)戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴(yán)禁戴手套接觸非污垢區(qū)域和用品。 6、監(jiān)護(hù)室保持環(huán)境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環(huán)境應(yīng)保持通風(fēng)狀態(tài)。遇有特殊污染及時消毒，房間在封閉狀態(tài)下可應(yīng)用氣溶膠噴霧劑進(jìn)行空氣消毒（如：含氯消毒劑2516、0mg/L，1020ml/m3）;或用過氧乙酸稀釋成0.5%1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小時。 7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分開，有標(biāo)記。 8、治療室每季度進(jìn)行空氣培養(yǎng)1次，報告存檔。 9、每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴(yán)禁在病室內(nèi)及走廊清點(diǎn)被服。 10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。 11、無菌物品定期更換和消毒。 12、合理使用冰箱，物品放臵有序，有定期清潔制度，無私人物品。 13、專人專用物品包括下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機(jī)管道、麻醉機(jī)螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。 17、14、醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須應(yīng)用不同顏色的垃圾袋嚴(yán)格分開。 15、呼吸機(jī)管道每周更換一次，消毒處理后備用。 16、氧氣濕化瓶和呼吸機(jī)濕化器內(nèi)的蒸餾水每日更換一次。 17、吸氧裝臵、病人床頭盤、霧化裝臵、麻醉機(jī)螺旋管、體溫計一人一用一消毒，并有記錄。 18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。 19、在病人轉(zhuǎn)出、死亡后對病人床單元進(jìn)行終末消毒，住院病人每日擦拭1次病床。 20、定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細(xì)菌培養(yǎng)做出相應(yīng)的隔離措施。21、傳染病病人消毒隔離應(yīng)做到： a) 穿隔離衣進(jìn)入病室，在病室門口正確懸掛隔離標(biāo)志。 b) 戴雙層橡膠手套。 c) 抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作嚴(yán)格遵守18、無菌操作規(guī)范。 d) 病房隔離，一切物品要放在室內(nèi)處理：分泌物、排泄物用消毒劑（如含氯消 毒劑1000mg/L）溶液混合攪拌，浸泡30分鐘后倒入處臵室的池內(nèi)；針頭、輸液管路、敷料分別放入醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，進(jìn)行焚燒處理，并注明“隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。治療室感染控制制度 室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。治療室管理制度：無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放臵。滅菌物品包外標(biāo)識清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。 1、工作人員操作時衣帽整齊，洗手、戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)程； 2、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生特殊感染不得進(jìn)入治療19、室。 3、堅持每日清潔制度，定時通風(fēng)，確保室內(nèi)物品清潔干凈。 4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺面、治療車和治療盤。 5、治療室的墩布專用并有明顯標(biāo)志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭兩次。 6、每日紫外線消毒一次，照射時間為1小時并有記錄。 7、每季度空氣培養(yǎng)一次，菌落計數(shù)500cfu/m3。 8、治療室護(hù)士負(fù)責(zé)每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放臵私人物品。 9、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后浸泡消毒。 10、治療室護(hù)士每日清點(diǎn)并檢查無菌物品的有效期，過期物品需重新消毒后方能使用。 11、無菌敷料桶開封后有效期為24小時。 12、輸液、注射治療時應(yīng)持治療盤，盤內(nèi)治療巾每4小時更換一次，抽20、取的藥液不得超過2小時。開啟的無菌溶液需在2小時內(nèi)使用，各種溶媒不得超過24小時，并注明啟用時間。 13、注射采用一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)一回收焚燒處 理。 14、治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。 15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔離制度。門診醫(yī)院感染控制制度 1、工作人員上班時衣帽整齊，給病人檢查及操作前后應(yīng)洗手或用速干手消毒液消毒。 2、普通病人和特殊感染病人分室就診，診查傳染病人后應(yīng)更換診查床單，物體表面用500-1000mg/L有效氯消毒劑消毒，醫(yī)護(hù)人員接觸傳染病人后應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑。 3、無菌操作應(yīng)戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)21、和規(guī)程。堅持每日的衛(wèi)生清潔和每月的大掃除制度，診前10分鐘開窗通風(fēng)，保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。 4、每日擦拭診查床，更換床套，枕套。 5、治療室、換藥室每日用紫外線照射1小時（記錄燈管啟用時間和累計時間），酒精紗布擦拭紫外線燈管，保持無塵每周清潔一次，定期空氣培養(yǎng)，并有記錄。 6、非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、肛管用后分別放在消毒液內(nèi)浸泡，再刷洗，晾干，表面涂少許滑石粉，臵密閉消毒盒內(nèi)送供應(yīng)室滅菌后備用。 7、霧化吸入器專人使用后，螺旋管、面罩、霧化罐各關(guān)節(jié)拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈，晾干備用。 8、一次性注射器、針頭、輸液器、輸液瓶、彎盤、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、22、引流管、窺器等，用后醫(yī)院統(tǒng)一回收集中處理。 9、備用氧氣濕化瓶每周一次用消毒液浸泡后，再用清水沖洗，晾干，備用。正在使用的濕化瓶每日更換蒸餾水，吸氧管專用，用畢重新消毒。 10、電動吸引器、胃腸減壓器，洗胃機(jī)儲液瓶里的內(nèi)容物隨時傾倒，做到每日清洗，用畢先用消毒液浸泡消毒，在清洗干凈備用。 11、經(jīng)高壓滅菌的各種敷料桶（紗布、棉球）、無菌包，開封后的有效時間為24小時，并注明開封時間 12、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換一次，并注明起用日期和時間。 13、接診室每日用消毒液擦拭桌面、椅面等物體表面。 14、體溫計用75%酒精浸泡消毒；指甲刀用75%酒精擦拭消毒。醫(yī)療廢棄物管理制度 為落實中華人23、民共和國傳染病防治法和醫(yī)療廢物管理條例，加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存的監(jiān)督管理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境、危害人體健康，特制定本管理制度。 （一）有適用范圍 本管理制度適用于所有臨床與輔助科室的醫(yī)療廢物管理工作 （二）醫(yī)療廢物的定義 醫(yī)療廢物，是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。 本管理制度所指的醫(yī)療廢物包括： 1、肝病門診、腸道門診以及根據(jù)疫情需要臨時設(shè)臵的診療區(qū)所產(chǎn)生的包括生活垃圾在內(nèi)的所有廢物（不包括污泥、污水和放射性廢物）。 2、醫(yī)院其他部門在診療活動產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物（不包括污泥24、污水和放射性廢物）。 （三）醫(yī)療廢棄物管理組織和職責(zé) 建立醫(yī)療廢棄物管理領(lǐng)導(dǎo)小組，有醫(yī)院感染委員會主任任組長，醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科和醫(yī)院感染管理科參加。 1、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)各項相關(guān)規(guī)章制度落實的日常監(jiān)督、技術(shù)指導(dǎo)和全員培訓(xùn)。 2、醫(yī)務(wù)科、門診部和護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)各有關(guān)科室醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、記錄工作。 3、總務(wù)處指派專人負(fù)責(zé)使用過的一次性醫(yī)療用品所產(chǎn)生醫(yī)療廢物和其他醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、貯存及貯存設(shè)施日常管理工作。 醫(yī)療廢物的分類和暫存 1、各科室應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療垃圾分類及處理原則的文件規(guī)定，認(rèn)真妥善做好醫(yī)療垃圾和生活垃圾的管理工作，堅決杜絕醫(yī)療垃圾的25、流失、泄露等。具體監(jiān)督由院感控制科、總務(wù)科、護(hù)理部、各科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)。 2、嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物與生活垃圾混放，不得緊鄰生活垃圾存放處。醫(yī)療廢物暫存在科室的非公共場所，如治療室、換藥室及污物間等處。不得設(shè)臵在公共走廊、樓道、水房或醫(yī)務(wù)人員視野范圍之外，不能讓污染醫(yī)療廢物處于無人照管的狀況，以防止應(yīng)監(jiān)管不到位而造成醫(yī)療垃圾的流失。 3、各科室應(yīng)按照垃圾分類原則在垃圾暫存地點(diǎn)設(shè)立專門的盛裝容器，垃圾桶周圍應(yīng)保持干凈，在容器表面有警示和文字標(biāo)識。 4、生活垃圾存放到黑色包裝袋中。非利器醫(yī)療廢物存放在黃色包裝袋中；少量藥物性廢物可按感染性廢物處理，量大時與藥劑科聯(lián)系處理。 5、損傷性廢物如注射針頭、頭26、皮針、縫合針、手術(shù)刀、鋸、備皮刀、安瓿等應(yīng)與一般醫(yī)療垃圾分開，統(tǒng)一盛放在利器盒內(nèi)，以免發(fā)生刺傷事故。嚴(yán)禁使用沒有醫(yī)療廢物標(biāo)識的包裝容器。 6、傳染科病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，均按照醫(yī)療廢物處理進(jìn)行管理。傳染科垃圾用雙層黃色塑料袋包裝。 7、檢驗科細(xì)菌室或科研實驗室用后的病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種保存液、廢棄的板架，應(yīng)高壓滅菌或用0.5%過氧乙酸浸泡消毒30分鐘后，再按照要求倒入垃圾場指定的容器中。 8、盛放非利器類醫(yī)療廢物的黃色塑料袋使用前須進(jìn)行檢查，外部應(yīng)粘貼標(biāo)簽，標(biāo)明部門名稱和產(chǎn)生日期、數(shù)量（重量）和廢物種類。 9、使用中發(fā)現(xiàn)盛放醫(yī)療廢物的容器有破損、滲漏等情況應(yīng)立即更換并做相應(yīng)的27、消毒處理。不得將破損的醫(yī)療廢物包裝容器作為普通生活垃圾遺棄，破損后的包裝容器應(yīng)與醫(yī)療廢物一同處臵。 10、各科室應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)物的管理工作，并報院感科備案。 醫(yī)療廢物的收集與運(yùn)送 1、 總務(wù)科指定專人負(fù)責(zé)收集與運(yùn)送醫(yī)療廢物。按規(guī)定時間和路線到各科室收集醫(yī) 療廢物。 2、 收集運(yùn)送人員清點(diǎn)黃色包裝袋和利器盒的數(shù)量（注意有無標(biāo)識，應(yīng)注明廢物的 種類、產(chǎn)生單位、時間、重量），檢查包裝袋完好和密閉性，確認(rèn)包裝容器沒有超量盛裝（不得超過包裝袋封裝線或包裝袋容量的3/4）后進(jìn)行封裝，與科室負(fù)責(zé)人員交接，并在醫(yī)療廢物收集與運(yùn)送登記本上記錄。收集人員有權(quán)拒絕收集和轉(zhuǎn)送沒有標(biāo)識的醫(yī)用垃圾（袋）。 3、 28、收集運(yùn)送人員在收集、運(yùn)送或搬動中發(fā)現(xiàn)容器密閉不嚴(yán)或破損等情況，應(yīng)立即 重新封裝并做相應(yīng)的消毒處理。 4、 收集運(yùn)送人員應(yīng)將密封包裝后的利器收集容器和包裝袋放入周轉(zhuǎn)箱，不得僅使 用包裝袋運(yùn)送。收集運(yùn)送人員有權(quán)拒絕收集沒有密封包裝的醫(yī)療廢物。 5、 運(yùn)送工具使用后立即消毒，保持清潔。 醫(yī)療廢物的貯存 1、總務(wù)科應(yīng)按照國家有關(guān)部門的規(guī)定和要求，建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療廢物貯存設(shè)施。同時設(shè)臵危險廢物警示標(biāo)志。 2、嚴(yán)禁在貯存設(shè)施以外堆放醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物貯存時間不得超過2天；冷凍貯存時間不得超過7天。 3、總務(wù)科委派專人管理貯存設(shè)施，對收集運(yùn)送來的醫(yī)療廢物容器進(jìn)行清點(diǎn)與檢查，在醫(yī)療廢物貯存登記本上記錄，并進(jìn)29、行交班。每天對貯存設(shè)施和設(shè)備消毒1-2次。 醫(yī)療廢物的外運(yùn) 1、醫(yī)療廢物委托給有“危險廢物經(jīng)營許可資質(zhì)”的單位集中處理，簽訂委托協(xié)議書，承擔(dān)處臵費(fèi)用。 2、醫(yī)院支付的醫(yī)療廢物處臵費(fèi)用，按照價格主管部門制定的具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)療成本。 3、醫(yī)院與處臵單位交接、轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物時，應(yīng)填寫醫(yī)療廢物交接記錄表，記錄醫(yī)療廢物容器數(shù)量、重量、外運(yùn)日期等信息，雙方簽字，一式兩份，雙方各執(zhí)一份，醫(yī)院總務(wù)科專人保存。記錄單保存3年。 人員培訓(xùn) 院感染控制科負(fù)責(zé)對從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、管理等工作人員和有關(guān)的管理人員進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及應(yīng)急處理等知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)合格方能上崗，每年培訓(xùn)一次。 30、（九）人員防護(hù) 1、總務(wù)科對從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、管理等工作人員必須做好必要的防護(hù)。 2、使用后的防護(hù)品(包括手套、口罩等)不得隨意丟棄，應(yīng)與醫(yī)療廢物同一處理。 3、院感控制科負(fù)責(zé)制定具體的安全防護(hù)措施和進(jìn)行日常防護(hù)的技術(shù)指導(dǎo)，在所在地區(qū)疾病預(yù)防控制部門的指導(dǎo)下進(jìn)行環(huán)境消毒、疾病預(yù)防工作4、總務(wù)科每年對上述人遠(yuǎn)進(jìn)行體檢一次。 （十）監(jiān)督檢查 1、醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理工作的監(jiān)督檢查工作。院感控制科進(jìn)行日常性監(jiān)督工作；醫(yī)療廢物管理工作組織的醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部、總務(wù)科和院感控制科的成員每季度進(jìn)行一次聯(lián)合醫(yī)療廢物管理工作的檢查。 2、在日常監(jiān)督和定期檢查后，對醫(yī)療廢物管理31、工作不合格的部門出具整改意見，限期整改，必要時進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。 3、發(fā)生醫(yī)療廢物污染事故時，發(fā)現(xiàn)部門應(yīng)立即上報院感控制科，院感控制科按照應(yīng)急處理方案及時采取消除污染和影響的措施，同時向主管院長、區(qū)環(huán)衛(wèi)局、疾病預(yù)防控制部門報告。 （十一）應(yīng)急處理 如發(fā)生醫(yī)療廢棄物泄露污染時，應(yīng)及時報告相關(guān)科室，院感科酌情向主管領(lǐng)導(dǎo)、轄區(qū)環(huán)保、衛(wèi)生、疾病預(yù)防控制部門報告。同時對疫源地和相關(guān)被污染人員進(jìn)行處理；在上級指導(dǎo)下對環(huán)境和有關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)測。被污染人員由相關(guān)部門進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)觀察。（具體內(nèi)容見醫(yī)療廢物事故處理方案。醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)醫(yī)院感染控制制度 1、醫(yī)院總務(wù)科設(shè)專人負(fù)責(zé)。 2、嚴(yán)格按規(guī)定的時間、地點(diǎn)回收醫(yī)療廢棄32、物，回收時做到不遺漏、不污染周圍環(huán)境。 3、銳器放入周轉(zhuǎn)箱內(nèi)密閉運(yùn)送。 4、每天對暫存點(diǎn)空氣進(jìn)行消毒。 5、每周對房間大清掃一次。 6、暫存點(diǎn)每天用含有效氯1000mg/L的消毒液消毒，定期進(jìn)行噴藥，防止蚊蠅孳生。 7、回收人員戴口罩、帽子和手套，注意自身防護(hù)。 8、運(yùn)送車輛要密閉，每天清潔和消毒。 9、醫(yī)療廢物收據(jù)三聯(lián)單保存三年記錄。 10、 具體操作細(xì)節(jié)按衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理辦法執(zhí)行。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度 ： 一、醫(yī)務(wù)人員洗手時必須使用流動水設(shè)施洗手。 二、手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、潔凈手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰同室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部33、門必須配備非手觸式水龍頭。其它有條件的科室也可以配備腳踏式水龍頭。 三、洗手建議使用洗手液，如使用肥皂應(yīng)懸掛晾干，保持清潔干燥。 四、特殊單元應(yīng)配備一次性干手紙或干手器等干手物品。手術(shù)室干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。 五、洗手池池面應(yīng)光滑無死角，每日清潔或消毒。 六、洗手池邊應(yīng)配備“六步洗手圖”，并嚴(yán)格按照流程進(jìn)行洗手；手術(shù)室應(yīng)配備計時裝臵、洗手流程及說明圖。 七、手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件并在有效期內(nèi)使用。 八、當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手。 九、當(dāng)手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手。 十、34、下列情況應(yīng)進(jìn)行洗手與衛(wèi)生手消毒： （一）當(dāng)直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。 （二）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。 （三）穿脫隔離衣前后，摘手套后。 （四）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。 （五）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 （六）處理藥物或配餐前。 十一、當(dāng)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后，應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。 十二、外科手消毒時應(yīng)遵循先洗手，后消毒；不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，重新進(jìn)行外科35、手消毒的原則。十三、醫(yī)務(wù)人員不得戴假指甲戒指等飾物，要保持指甲和指甲周圍組織的清潔。 十四、摘除手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）清潔雙手。 十五、外科洗手清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。 十六、手衛(wèi)生合格標(biāo)準(zhǔn)： （一）衛(wèi)生手清毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/ （二）外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/醫(yī)療廢物分類及處理醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或 者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收治的傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的生活垃圾，按照醫(yī)療36、廢物進(jìn)行管理和處置。 一醫(yī)療廢物的分類： （1）感染性廢物：指攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播的醫(yī)療廢物。此類廢 物不再浸泡，一律裝入黃色袋中，放置于固定地點(diǎn)暫存。 1）被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括 A.棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各種敷料。 B .一次性使用醫(yī)療用品及一次性使用醫(yī)療器械；一次性輸血器、一次性輸液器、 一次性注射器、輸血袋、輸液袋、一次性吸氧管、一次性霧化吸入器、一次性吸痰管、一次性尿管、引流管、胃管、止痛泵等。 C.廢棄的被服、布單、病號服及其它被病人血液、體液、排泄物污染的物品。2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病病人和疑似傳染病病人產(chǎn)生的廢物及生活垃圾。 （237、）病理性廢物：指從人體上切除下來的物質(zhì)和醫(yī)學(xué)實驗動物尸體等。此類廢物要求低溫冷藏后，裝入黃色袋，儲存至固定地點(diǎn)。 1）手術(shù)及其他診療過程中直接切除下來的人體組織、臟器、胚胎、殘肢等。 2）醫(yī)學(xué)實驗動物的組織、尸體。 3）病理切片、廢棄的人體組織、病理臘塊。 （3） 損失性廢物：指能夠扎傷或者割傷人體的廢棄的銳器。此類廢物要求單獨(dú)硬質(zhì)包裝物（黃色）包裝，防止刺穿、誤傷工作人員。 1）所有的針頭、縫合針。 2）各類刀、鋸，包括：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等。 3）載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。 （4）藥物性廢物：過期、淘汰、變質(zhì)或者污染的廢棄的藥品。此類廢物裝入褐色包裝袋內(nèi)。1）廢棄的一般性藥38、品：如抗生素、OTC類藥品等。 2）廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物：包括：A.致癌性藥物B可疑致癌性藥物C免疫抑制劑 3）他用后的藥物小瓶 （5）化學(xué)性廢物：指具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品。此類廢物裝入褐色包裝袋內(nèi)。 1）廢棄的消毒劑，主要是戊二醛、過氧乙酸等。 2）醫(yī)學(xué)影像室、實驗室廢棄的試劑、膠片沖洗液等。 3）化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑應(yīng)當(dāng)交由專門機(jī)構(gòu)處置。 4）批量的含有汞的體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢時，應(yīng)當(dāng)交給專門機(jī)構(gòu)處置。 （6）其它：指具有社會危害性的廢棄物也屬于感染性廢物。 1）使用后嚴(yán)重污染的一次性醫(yī)療器械。（黃袋） 2）使用后的一次性體腔引流39、袋、一次性尿袋、胃腸減壓袋。使用后剪開，將剩余的液體倒入專用容器中，用1000-5000的含氯消毒劑浸泡2-6小時后，倒入下水道。包裝袋按感染性廢物處理（黃袋） 3）一些高危物品如：各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本；廢棄的疫苗、血清、血液及血制品等。用10005000的含氯消毒劑浸泡2-6個小時后，裝入黃色袋，同感染性廢物一并處理。液體部分消毒后倒入下水道。 （7）放射性廢物，按省衛(wèi)生監(jiān)督部門的要求，由環(huán)保部門或廠家單位處理。如：廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及相關(guān)的廢物的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 （8）生活垃圾裝入黑色袋，由保潔部門處理。 （9）隔離的傳染病病人或者疑似傳染病40、病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定一個消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。 （10）隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封。 （11）放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。三醫(yī)療廢物的包裝1）生活廢物用黑色包裝袋；損傷性醫(yī)療廢物放入利器盒，其它類別醫(yī)療廢物放入雙層黃色包裝袋。 （2）在盛裝醫(yī)療廢物錢，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物的包裝物或容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏。四醫(yī)療廢物的收集 （1）放入包裝袋或容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不得取出。 （2）盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝41、物或若容器的3/4時，使用有效的封閉方式使包裝物或容器的封口嚴(yán)密， （3）包裝物或容器的外表面有可見血液、體液污染時，應(yīng)外加一層包裝袋。 （4）批量的含有汞的體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢時交由器械管理部門報殘?zhí)幹谩?（5）醫(yī)療廢物中的高危險廢物，首先由產(chǎn)生單位進(jìn)行壓力蒸汽滅菌處理，然后按感染性廢物進(jìn)行包裝，送城市集中處置單位焚燒處理。 （6）盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面要求有警示標(biāo)識和中文標(biāo)識，中文標(biāo)識的內(nèi)容包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別、數(shù)量或重量及需要的特別說明等。五醫(yī)療廢物的交接登記醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位與醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處建立醫(yī)療廢物交接登記制度，登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的種類、數(shù)量、交接時間以及經(jīng)辦人雙方簽字等項目。登記資料至少保存三年。