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1、熱能公司事故、障礙調查管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 熱能有限公司事故（障礙）調查管理制度第一章 總 則 第一條 為了貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針，堅持“保人身、保設備、保電網”的原則，落實班組控制未遂和異常、部門控制輕傷和障礙、公司控制事故和重傷的要求，總結經驗教訓，特制訂本制度。第二條 事故調查必須實事求是，按照“四不放過”的原則，嚴肅認真地進行調查分析，查明原因，吸取教訓，制定防范對策。第三條 事故（障礙）分析統計報告要及時、準確、完整，事故（障礙）統計分析應與設備可靠性分析相結2、合，全面評價安全水平，統計與考核實行分級管理。第四條 本制度規定了熱能有限公司事故（障礙）調查管理的職責、管理內容與要求、標準的實施與監督檢查。第五條 本制度適用于熱能有限公司事故（障礙）調查的管理。第二章 規范性引用文件第六條 下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T 19001-2008 質量管理體系 要求GB/T 24001-2004 環境管理體系 要求及使用指南GB/T 28001-2001 職業健康安全管理體系 規范中華人民共和國國務院令第493號 生產安全事3、故報告和調查處理條例中華人民共和國國務院令第599號 電力安全事故應急處置和調查處理條例國家電力監管委員會令（第2號） 電力安全生產監管辦法國家電力監管委員會令（第4號） 電力生產事故調查暫行規定道路交通事故等級劃分標準公安部1991年12月2日頒布生產安全事故報告和調查處理條例罰款處罰暫行規定國家安監總局2007年7月12日頒布。第三章 術語和定義第七條 GB/T 19000-2008、GB/T 24001-2004和GB/T 28001-2001界定的以及下列術語和定義適用于本文件。（一）事故 accident造成死亡、疾病、傷害、損壞或者其他損失的意外情況。（二）安全 safety免除了4、不可接受的損害風險的狀態。第四章 職 責第八條 發生特、重大事故由上級主管部門組織調查，總經理或相關副總經理、總工程師組織各部門協助。第九條 總經理是本公司事故調查的第一責任者，負責組織調查重大以下事故。第十條 分管副總經理、總工程師協助總經理搞好本公司的事故調查處理工作，在分管范圍內，負責一般事故調查組織，原因分析及處理工作。第十一條 凡發生一般事故，由生產副總經理、總工程師負責組織并親自主持事故分析會，有關部門領導、安全人員以及有關專業人員參加。第十二條 凡發生一、二類障礙，由部門負責人組織調查，部門安全員、有關專業人員參加。一類障礙或涉及兩個部門及以上的由安全科召集有關責任部門的領導、安5、全員、專業技術人員及生產人員進行調查分析。第十三條 凡發生人身輕傷，由部門負責人組織調查，部門安全員、有關專業人員參加。性質嚴重時，安全科、黨群辦、人事科參加。涉及兩個部門及以上的由負傷人員所屬部門負責人召集有關部門和安全專工參加。第十四條 人身傷亡事故的調查應有黨群辦、人事科參加，交通事故的調查應有綜合辦參加。第十五條 發生事故、障礙的部門應按規定時間寫出內部事故調查報告，并報安全科。部門負責人和安全員及時組織分析并接受調查。第五章 管理內容與要求第十六條 事故（障礙）的標準：（一）特別重大人身事故：一次事故造成30人以上死亡或者100人以上重傷（員工從事與電力生產有關的工作過程中發生的人身6、傷亡，或在電力生產區域內，外單位人員從事與電力生產有關的工作過程中，發生本企業負有責任的人身傷亡。下同）（二）重大人身事故：一次事故造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷。（三）較大人身事故: 一次事故造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷。（四）一般人身事故：是指造成3人以下死亡,或者10人以下重傷。（五）特別重大設備事故：電力設備（包括設施）損壞，直接經濟損失達1億元以上者。（六）重大設備事故：電力設備（包括設施）損壞，直接經濟損失達5000萬元以上1億元以下者。（七）未構成重大設備事故，符合下列條件之一者定為較大設備事故： 1.電力設備（包括設施）7、損壞，直接經濟損失達1000萬元以上5000萬元以下。 2.鍋爐、汽輪機、發電機損壞40天內不能修復或修復后不能達到原銘牌出力；或雖然在40天內恢復運行，但自事故發生日起3個月內該設備非計劃停運累計時間達40天。 3.廠用變壓器、母線、開關損壞，30天內不能修復或修復后不能達到原銘牌出力；或雖然在30天內恢復運行，但自事故發生日起3個月內該設備非計劃停運累計時間達30天。 4.一次事故造成三臺機組非計劃停運，并造成全公司對外停止供熱、供電。 5.生產設備、廠區建筑發生火災，直接經濟損失達30萬元。（八）一般設備事故：未構成特、重大設備事故，符合下列條件之一者： 1.機組被迫停止運行，時間超過28、4小時。 2.雖提前6小時提出申請并得到調度批淮，但發電機組停運時間超過168小時。 3.三臺機組非計劃停運，并造成全公司對外停止供熱、供電。 4.10kV及以上發供電設備發生下列惡性電氣誤操作：帶負荷誤拉（合）刀閘、帶電掛（合）接地線（接地刀閘）、帶接地線（接地刀閘）合開關（刀閘）。 5.10kV及以上發供電設備因以下原因使主設備異常運行或被迫停運：（1）誤（漏）拉合開關、誤（漏）投或停繼電保護及安全自動裝置（包括壓板）、誤設置繼電保護及安全自動裝置定值。（2）下達錯誤調度命令、錯誤安排運行方式、錯誤下達繼電保護及安全自動裝置定值或錯誤下達其投、停命令。（3）繼電保護及安全自動裝置的人員誤動9、誤碰、誤（漏）接線。（4）繼電保護及安全自動裝置（包括熱工保護、自動保護）的定值計算、調試錯誤。（5）熱機誤操作：誤停機組、誤（漏）開（關）閥門（擋板）、誤（漏）投（停）輔機等。（6）監控過失：人員未認真監視、控制、調整等。 6.電力設備（包括設施）損壞，直接經濟損失達50萬元。 7.生產設備、廠區建筑發生火災，直接經濟損失達1萬元。 8.設備、運輸工具、化學用品、油品泄漏直接經濟損失達10萬元。 9.發供電設備發生下列情況之一：（1）爐膛爆炸。（2）鍋爐受熱面腐蝕或燒壞，需要更換該部件（水冷壁、省煤器、過熱器、預熱器）管子。（3）鍋爐運行中的壓力超過工作安全門動作壓力的3%；汽輪機運行中超10、速達到額定轉速的1.12倍以上。（4）壓力容器和承壓熱力管道爆炸。（5）汽輪機大軸彎曲，需要進行直軸處理。（6）汽輪機葉片折斷或通流部分損壞。（7）汽輪機發生水擊。（8）汽輪發電機組燒損軸瓦。（9）發電機絕緣損壞。（10）主變壓器繞組絕緣損壞。 10.機組異常運行已達規程規定的緊急停止運行條件而未停止運行，且造成后果者。11.由于供熱設備故障造成對外供熱中斷24小時以上。（九）一類障礙：未構成事故，符合下列條件之一者： 1.機組被迫停運、非計劃檢修或停止備用。 2.10kV開關、電壓互感器、電流互感器、避雷器爆炸。 3.設備、運輸工具損壞，化學用品、油品泄漏直接經濟損失達5萬元。 4.由于供熱11、設備故障造成對外供熱中斷8小時以上。 5. 其他經公司認定的一類障礙。（十）二類障礙：系指發生的異常情況，均未構成事故和一類障礙者： 1.發電廠異常運行中出現下列情況者：機組的異常運行引起全公司有功出力降低，比地調規定的有功負荷曲線值低5%以上，且延續時間超過30分鐘。或任一臺發電機組的實際出力下降超過30，且延續時間超過15分鐘。 2.主要發電設備運行中出現下列情況之一者：（1）鍋爐汽壓、汽溫高于或低于運行規程規定的允許值。（2）汽輪機運行中真空低于規定的最低值，或真空突然下降引起減負荷達到第十六條（十）中第一項之規定者。（3）汽輪機調速系統失靈，使機組出力擺動范圍超過額定出力的30%。（412、）汽輪機操作油壓低于運行規程允許的最低壓力。 （5）汽輪發電機組油系統漏油，致使油箱油位低于最低油位允許值；或由于人員過失造成軸承油溫異常升高，超過最大允許值5。（6）發電機定子溫度或轉子溫度超過最高允許值；軸瓦溫度超過最高允許值。（7）發電機啟動升壓過程中空載電壓超過額定電壓30%。（8）廠用變壓器運行中跳閘，但未影響主機運行。（9）主要發供電設備異常達到規定的故障停止運行或降低出力條件，雖已及時處理未構成事故、一類障礙，但引起異常運行。 3.主要設備檢修中發現下列情況之一者：（1）10kV及以上電氣設備因試驗錯誤引起絕緣擊穿；發電機耐壓試驗時，耐壓試驗電壓超過試驗標準20%以上。（2）由于13、檢修人員過失造成汽輪機隔板、葉輪損壞或發電機線棒或主絕緣損壞。（3）鍋爐割錯爐管，達到兩根及以上或雖不到兩根但不服從管理繼續作業。（4）發電機轉子或定子表面有過熱現象，如漆皮脫落、變色或流膠。 4.發供電主要輔助設備損壞和主要輔助設備在運行中由于人員過失造成被迫停止運行者。 5.熱力機械設備出現下列情況之一者：（1）給水壓力低于規定允許值。（2）除氧器水位低于規定允許值。（3）輸煤皮帶損壞5米以上。（4）碎煤機損壞時間超過24小時或無故停用。（5）輸煤設備(皮帶機)損壞，停用72小時以上。 6.電氣設備出現下列情況之一者：（1）10kV及以上電氣設備與系統非同期并列。（2）10kV及以上斷路器14、的操作機構或遠方操作裝置失靈。（3）直流電源消失。（4）20kW及以上電動機，帶動主要輔助設備的電動機或其他性質重要的電動機絕緣損壞。 7.設備的保護或自動裝置出現下列情況之一者：（1）主要電氣設備、繼電保護及自動裝置誤投、誤退、或未按調度要求投退。（2）10KV及以上繼電保護裝置拒動和誤動，未造成擴大事故；主保護故障停用24小時及以上。（3）汽輪機 、鍋爐失去主要熱工保護，及主要熱工保護裝置拒動或誤動作。（4）汽輪機運行中超速。（5）鍋爐安全門拒動或誤動。（6）備用電源自動投入失靈；主要聯動裝置失靈；自動調整勵磁裝置失靈。（7）主要熱工自動裝置故障停用時間超過24小時。（8）故障錄波器停用時15、間超過24小時。 8.遠動和通訊設備出現下列情況之一者：（1）通訊設備故障造成失去聯系，影響了發、供電設備運行操作或電力系統的正常調度及造成繼電保護裝置不正確動作。（2）通信設備故障，造成多路通信設備的一條線路或單路設備連續停運時間超過4小時。通訊光纜連續故障時間超過24小時。（3）通訊電源全部中斷。（4）交換機故障全停時間超過15分鐘；調度總機故障時間超過10分鐘。（5）運行中的自動化系統故障連續停運時間超過48小時。（6）由主站計算機系統故障導致自動化系統功能失效，單機系統連續失效時間超過36小時；雙機或多機系統連續失效時間超過12小時。 9.化學、儀表監督出現下列情況之一者：（1）由于化16、學監督失職或加錯藥，引起汽水品質不合格；鍋爐給水含氧量及硬度連續4小時不合格。（2）透平油、絕緣油質不合格超過規定的時間。（3）燃油等混入汽水系統。（4）主要電氣、熱工儀表失靈或停用時間超過8小時。（5）CRT失去電源威脅機組安全運行。（6）直流系統發生接地，時間超過4小時。 10.經濟損失：（1）生產廠房與設備被水淹等嚴重威脅安全運行或造成直接經濟損失1萬元及以上。 （2）設備、運輸工具損壞，化學用品泄漏等，經濟損失達到1萬元及以上。（3）儀器、儀表、工具等因使用不當，保管不善而損壞，經濟損失達到1萬元及以上。 11.其它（1）跑油、跑酸、跑堿、跑樹脂等造成嚴重污染者。（2）生產場所發生火災17、，經濟損失未達到1萬元。 （3）在起吊設備過程中，指揮或操作不當，錯用起重工具，或發生嚴重違章作業而未釀成后果。（4）其它異常情況，經安全科認定為二類障礙的。（5）由于供熱設備故障造成對外供熱中斷8小時以下或供熱壓力低于0.5MP以下超過1小時。第十七條 交通事故的標準（一）輕微事故指一次造成輕傷1至2人，或財產損失機動車事故不足1000元，非機動車事故不足200元的事故；（二）一般事故，是指一次造成重傷1至2人，或者輕傷3人以上，或者財產損失不足3萬元的事故；（三）重大事故，是指一次造成死亡1至2人，或者重傷3人以上10人以下，或者財產損失3萬元以上不足6萬元的事故；（四）特大事故，是指一次18、造成死亡3人以上；或者重傷11人以上；或者死亡1人，同時重傷8人以上；或者死亡2人，同時重傷5人以上；或者財產損失6萬元以上的事故。第十八條 事故（障礙）調查規定（一）發生事故（障礙）后，當事人必須實事求是地提供第一手資料和線索，事故部門必須派專人嚴格保護好事故現場，迅速搶救傷員，并立即告知當值值長。由當值值長通知公司領導、相關部門負責人、專業人員及安監人員。未經調查和記錄的事件現場以及原始記錄資料，不得任意更改。有關重要的警示信號恢復，必須經值長確認并下令，方可恢復。（二）事故（障礙）由安監人員組織進行第一手材料調查、記錄、收集，并根據情況對事件現場和損壞的設備進行照相、錄像。任何人員都有責19、任和義務配合安監人員獲取事故一手資料。 （三）發生人身死亡事故或發生特別重大、重大、較大設備事故后，由總經理授權，安全科負責在1小時內用電話、電傳、電子郵件形式向濟寧市安全監督局、濟寧市公安局、濟寧市工會報告，報告的內容為：事故發生的時間、地點、單位；事故發生的原因、傷亡人數、直接經濟損失的初步估計；設備損壞的初步情況。總經理或相關副總經理在16小時內組織各部門進行分析，并準備接受上級的調查。（四）發生涉及兩個部門，則有關部門第一責任人或專職技術人員分別寫出二類障礙及以上事故報告后，事故發生部門負責人和安全員應在24個小時內將事故調查報告及相關的原始材料進行整理，上報到安全科；事故（障礙）主要20、由設備原因導致的，由生技科組織調查，事故（障礙）主要由運行原因導致的，由運行部負責調查；涉及兩個部門，則有關部門第一責任人或專職技術人員分別寫出報告,并保證其客觀、準確、真實性，同時組織分析并準備接受調查，公司根據事故性質決定由相應人員或相應部門組織召開事故分析會；安全科在事故分析會后5日內出臺事故調查報告，經相關公司領導批準后通報。（五）事故（障礙）通報后，各生產部門必須組織人員認真學習，按事故（障礙）調查報告上的防范措施及時、認真進行落實，并將落實情況以電子文檔形式在規定期限內上報到安全科，安全科負責對各項防范措施進行跟蹤驗證。（六）對下列情況應從嚴處理： 1.違章指揮、違章作業、違反勞動21、紀律造成的事故； 2.事故發生后隱瞞不報、謊報或在調查中弄虛作假、隱瞞真相的； 3.阻撓或無正當理由拒絕事故調查；拒絕或阻撓提供有關情況和資料的。 4.事故發生部門不主動調查分析，敷衍了事。（七）在事故處理中積極恢復設備運行、搶救安置傷員，在事故調查中主動反映事故真相，使事故調查順利進行的有關事故責任人員，可酌情從寬處理。第十九條 檢查與考核本制度由安全科檢查與考核。 第六章 附 則第二十條 本制度由安全科負責解釋。第二十一條 本制度于發布之日起執行。第七章 附 錄附錄A 人身傷亡事故調查報告書附錄B 設備事故調查報告書附錄C 火災事故調查報告書 二一一年十二月十二日附表A： 人身傷亡事故調查22、報告書1事故簡稱：2企業詳細名稱： 業別： 3企業隸屬關系：上級直接管理單位： 產權控股單位： 4企業經濟類型：5企業詳細地址： 聯系電話： 傳真電話： E-mail： 6企業成立時間： 年 月 日注冊地址： 所有制性質： 執照情況： 經營范圍： 7事故起止時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分8事故發生地點：9事故現場緊急救護情況：10事故發生時氣象及自然災害情況：氣溫： 其他(晴、陰)11事故歸屬：12安全周期是否中斷： 是（ ） 否（ ）13事故等級(事故性質)： 14事故類別：15本次事故傷亡情況：死亡人，重傷人，輕傷人16本次事故經濟損失情況（包括直接經濟損失和間接經濟損失23、）：17危險作業分類：18事故發生時不安全狀態：19事故發生時不安全行為：20觸電類別：21事故經過（包括事故發生過程描述、主要違章事實和事故后果等）：22事故報告、搶救和搜救情況：23事故原因分析（包括直接原因、間接原因、擴大原因）：24對事故的責任分析和對責任人的處理意見（包括責任人的基本情況、責任認定事實、責任追究的法律依據及處理建議，并按以下順序排列：移送司法機關的、給予黨政處分或經濟處罰的、對事故單位的處罰建議）：事故責任者（包括領導責任、直接責任者、主要責任者、次要責任者、事故擴大責任者）：25預防事故重復發生的措施，執行措施的負責人、完成期限，以及執行情況的檢查人（還包括從技術和24、管理等方面對地方政府、有關部門和事故單位提出的整改建議，以及對國家有關部門在制定政策和法規規章及標準等方面提出的建議）：26調查組成員情況：姓名性別職務職稱所在工作單位聯系電話事故調查中擔任職務簽名27本次事故傷亡人員具體情況：序號姓名性別年齡本工種工齡主管工作工種1工種2受過何種安全教育傷害情況傷害程度傷殘等級附注28附清單(包括：事故現場平面圖紙及有關事故照片、資料、原始記錄、筆錄、錄像、事故發生時的氣象地質資料、有關部門出具的診斷書、鑒定結論或技術報告、試驗和分析計算資料、經濟損失計算及統計表、成立事故調查組的有關文件、事故處理報告書、有關事故通報簡報、處分決定和受處分單位及責任人的檢查25、材料等)：29人身傷亡事故調查報告書復印件事故單位負責人：填報人：報出日期：年月日附表B： 設備事故調查報告書1事故簡稱：2企業詳細名稱： 業別： 3企業隸屬關系：上級直接管理單位： 產權控股單位： 4企業經濟類型：5企業詳細地址： 聯系電話： 傳真電話： E-mail： 6企業成立時間： 年 月 日注冊地址： 所有制性質： 執照情況： 經營范圍： 7事故起止時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分8事故發生地點：9事故發生時氣象及自然災害情況：氣溫： 其他(晴、陰)10事故歸屬：11安全周期是否中斷： 是（ ） 否（ ）12事故等級（事故性質）：13事故類別：14本次事故經濟損失情況26、（包括直接經濟損失和間接經濟損失）：15事故前工況：16事故主設備情況（設備規范、制造廠、投產日期、最近一次大修日期等）：17事故經過（包括事故發生過程、擴大過程、主要違章事實、事故后果和處理情況等）： 18事故報告、搶救和搜救情況：19事故原因分析（包括直接原因、間接原因、擴大原因）：20事故暴露問題：21事故損失及影響情況（事故后果，少發電量、減供負荷、損壞設備、對重要用戶影響等）：22對事故的責任分析和對責任人的處理意見（包括責任人的基本情況、責任認定事實、責任追究的法律依據及處理建議，并按以下順序排列：移送司法機關的、給予黨政處分或經濟處罰的、對事故單位的處罰建議）：事故責任者（包括領27、導責任、直接責任者、主要責任者、次要責任者、事故擴大責任者）：23預防事故重復發生的措施，執行措施的負責人、完成期限，以及執行情況的檢查人（還包括從技術和管理等方面對地方政府、有關部門和事故單位提出的整改建議，以及對國家有關部門在制定政策和法規、規章及標準等方面提出的建議）：24調查組成員情況：姓名性別職務職稱所在工作單位聯系電話事故調查中擔任職務簽名25附清單(包括事故現場平面圖紙及事故照片、資料、原始記錄、筆錄、錄像、事故發生時的氣象地質資料、有關部門出具的鑒定結論或技術報告、試驗和分析計算資料、經濟損失計算及統計表、成立事故調查組的有關文件、事故處理報告書、有關事故通報簡報、處分決定和受28、處分單位及責任人的檢查材料等)：26設備事故調查報告書原件或復印件事故調查組組長、副組長簽名：主持事故調查單位負責人簽名：主持事故調查單位蓋章：報出日期： 年 月 日附表C: 火災事故調查報告書1事故簡稱：2企業詳細名稱： 業別： 3企業隸屬關系：上級直接管理單位： 產權控股單位： 4企業經濟類型：5企業詳細地址： 聯系電話： 傳真電話： E-mail： 6企業成立時間： 年 月 日注冊地址：所有制性質：執照情況：經營范圍：7事故起止時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分8事故發生地點：9事故發生時氣象及自然災害情況：氣溫： 其他(晴、陰)10事故歸屬：11安全周期是否中斷： 是（ 29、） 否（ ）12事故等級（事故性質）： 13事故類別：14本次事故經濟損失情況（包括直接經濟損失和間接經濟損失）：15事故經過（包括事故發生過程、擴大過程、主要違章事實、事故后果及影響和處理情況等）：16事故報告、搶救和搜救情況：17事故原因分析（包括直接原因、間接原因、擴大原因）：18事故暴露問題：19對事故的責任分析和對責任人的處理意見（包括責任人的基本情況、責任認定事實、責任追究的法律依據及處理建議，并按以下順序排列：移送司法機關的、給予黨政處分或經濟處罰的、對事故單位的處罰建議）：事故責任者（包括領導責任、直接責任者、主要責任者、次要責任者、事故擴大責任者）：20預防事故重復發生的措施30、，執行措施的負責人、完成期限，以及執行情況的檢查人（還包括從技術和管理等方面對地方政府、有關部門和事故單位提出的整改建議，以及對國家有關部門在制定政策和法規、規章及標準等方面提出的建議）：21調查組成員情況：姓名性別職務職稱所在工作單位聯系電話事故調查中擔任職務簽名22附清單(包括事故現場平面圖紙及事故照片、資料、原始記錄、筆錄、錄像、事故發生時的氣象地質資料、有關部門出具的鑒定結論或技術報告、試驗和分析計算資料、經濟損失計算及統計表、成立事故調查組的有關文件、事故處理報告書、有關事故通報簡報、處分決定和受處分單位及責任人的檢查材料等)：23火災事故調查報告書復印件事故單位負責人：填報人：報出日期：年月日