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1、市中醫院手術準入及分級規范管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: XX市中醫院關于實行手術準入及手術分級管理制度的通知院屬各科室：手術準入及手術分級管理是外科醫療質量管理中一個重要環節。為確保手術安全和手術質量，預防醫療事故發生，加強醫師的手術和麻醉管理，根據醫療機構管理條例、醫療技術臨床應用管理辦法、心血管介入診療技術管理規范、婦科內鏡診療技術管理規范等有關法律、法規、規章和規范、河南省三級醫院手術分級管理規范，結合我院實際，制定手術準入及手術分級管理制度。一、組織管理(一） 醫院成立手術準入管理專家組 組 長：2、楊恒憲 李德江 副組長：楚延春 臧義明 王秀麗 成 員：劉俊峰 董子強 唐云華 馬立人 李云霞 魯 巍 方居正 何高潮 陶憲印 趙剛明 高文杰 裴方舟 辦公室設在醫教部，劉俊峰任主任。（二）手術準入管理專家組工作職責1、負責手術科室手術的技術考核；2、負責手術科室手術的手術準入升降級審定；3、負責手術準入申請范圍界定；4、負責手術科室手術評價。（三）手術準入程序手術及麻醉人員定期一年認定一次。操作程序是：本人申請，經科室討論后，科室主任考核簽署意見，交“手術準入管理專家組”進行技術審核，考核小組簽署同意意見后，由醫務科核準備案后執行。（四）手術范圍的監督管理：手術范圍的監督管理由專業組長和所在3、科室負責。手術準入范圍交麻醉科，由麻醉科負責監督執行。凡違反本規定者，麻醉科有權拒絕接受手術，產生后果由相關科室及當事醫師負責。二次違反本規定的相關人員暫停6月獲準入資格的同類手術；如發生同類手術水平的技術事故，相應責任人除予相應缺陷處理外，應進行手術資格降級處理。在執行中，若因監督不力，導致違反本規定的事件發生，麻醉科、專業組長和所在科室責任人員負主要責任，并納入每月醫療質量管理進行扣分。（五）其他：需緊急和急救手術但無相應手術資格醫師時，可超越被核準的手術范圍，但在準備手術的同時，必須與上級醫師取得聯系。二、手術分類：按河南省三級醫院手術分級管理規范(試行)(豫衛醫2005)118號)。依4、據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四類：一類手術： 指手術風險高、過程復雜、手術技術難度大的各種手術。二類手術 指手術風險較高、過程較復雜、手術技術有一定難度的各種重大手術；三類手術： 指手術有一定風險、過程不復雜、手術技術難度不大的各種中等手術；四類手術： 指手術風險較低、過程簡單、技術難度低的普通常見小手術；三、手術醫師分級所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。（一）住院醫師1. 低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內；或獲得碩士學位、曾事住院醫師崗位工作2年以內者。2. 高年資住院醫師：從事住院醫師工5、作3年以上。或獲得碩士學位、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。（二）主治醫師1. 低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內；或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。2. 高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上。或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。（三）副主任醫師1. 低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內；或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。2. 高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者。（四）主任醫師：受聘主任醫師崗位工作者。四、各級醫師手術范圍所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。（一）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持四類6、手術；（二）高年資住院醫師：在熟練掌握四類手術手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展三類手術；（三）低年資主治醫師：可主持三類手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展二類手術；（四）高年資主治醫師：可主持三類及部分二類手術；（五）低年資副主任醫師：可主持二類手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展一類手術；（六）高年資副主任醫師：可主持二類手術及部分一類手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況完成部分新技術、新開展的手術；（七）主任醫師或醫院認可的副主任醫師：可主持一類手術，特別是完成新開展的手術或引進的新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術；（八）能擔當該級別手術者，可以擔當其7、該級別手術以下等級的手術；但不能擔當高于該級別的手術。五、手術審批權限手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。（一）正常手術1. 一類手術：由科主任審批，報醫務科備案。特殊病例手術須填寫手術審批單，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務處，由業務副院長審批；2. 二類手術：由科主任審批或科主任授權的科副主任審批；3. 三類手術：由科主任審批或科主任授權的科副主任審批4. 四類手術：由科主任審批或科主任授權的科副主任審批（二）高度風險手術。高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論、科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科負責人決定自行審批或提8、交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單。（三）急診手術預期手術的級別在當班的二線值班醫師手術權限級別內，由二線醫生審批。如果超出預期手術權限級別，應該緊急報告科主任。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。在急診手術、探查性手術或非預期的中轉手術中，如必須施行超醫院手術權限的手術，在不影響患者安全的前提下，應邀請上級醫院會診并電話報告衛9、生行政主管部門后方可進行。原則上應于術畢兩日內補辦書面手續。（四） 新技術、新項目手術和科研手術1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主任填寫手術審批單，簽署同意意見后報醫務處備案，新技術、新項目手術及重大手術由醫務處提交業務副院長或院長審批。2、高風險的新技術、新項目手術和科研手術由醫院上報上級衛生行政主管部門審批。必要時由上級衛生行政主管部門委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫院實施。對重大的涉及生命安全和社會環境的手術項目還需按規定上報省衛生廳批復。3、必須征得患者或監護人同意并簽字。（五）其他特殊手術1、被手術者系中央、省保健對象或深圳市一10、級保健對象的。2、可能導致毀容或致殘的。3、已經或預期可能引致司法糾紛的。4、本院因術后并發癥（可能致殘或嚴重威脅生命安全）需再次手術的。5、外院醫師會診主持手術的（異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行）。6、大器官移植手術。以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務處備案，由醫務處負責人提交業務副院長或院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單。（六）需提交醫院倫理委員會討論的手術1、科研項目手術。2、大器官移植手術。3、變性手術（屬第三類醫療技術）。4、明顯改變面容的整形手術。5、因家庭、社會等因素可能涉及患者或家屬隱私的手術。以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫院倫理11、委員會討論審批；獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單。（七）外出會診手術本院執業醫師受邀請到本市外單位或外地手術，必須按中華人民共和國執業醫師法的要求辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本規范規定的相應手術級別。（八）外藉醫師及港澳臺醫師在本院行醫手術的執業手續按國家有關規定審批。以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫務處審核，（由業務院長或院長審批）。執業醫師，異單位，異地行醫手術，需按執業醫師法的要求辦理相關審批手續。六、手術過程管理規范（一）、凡需住院手術的患者，應做好手術前各種檢查，明確診斷，選擇好手術適應證，二類及一類手術需經術前討論，根據討論結果，方可決定手術，12、科室要嚴格遵照各級醫師手術范圍合理安排手術人員。（二）、手術前，負責醫師填寫好手術知情同意書（協議書），患兒家長或法定監護人簽署。患兒危重急需手術，家屬或法定監護人不在時，由科室或急診值班醫師報告醫務處或醫院總值班，批準后方可手術，但病歷中必須詳細記錄以便備查。（三）、凡住院施行的手術，手術前負責醫師都要寫好術前小結，并由上級醫師閱批后簽字。（四）、重大、疑難、復雜手術、致殘手術以及新開展的手術均應采取慎重態度，填寫特殊手術申請報告單報醫務處，經院領導審批后方可實行。此類手術必須進行術前討論，由科主任或主任（副）醫師主持，手術醫師、麻醉師、護士長及有關人員參加。討論內容由負責醫師記入病歷，并報13、告醫務處，必要時醫務處派人參加術前討論。（五）、手術前1天，手術醫師填寫手術通知單，科主任或主任（副）醫師簽字后送手術室，由手術室安排手術。術前均應按照河南省手術風險評估制度做好手術風險評估。（六）、急癥手術，負責醫師填寫急診手術通知單，手術負責醫師簽字后送手術室，手術室或麻醉科應積極主動配合急診手術，不準推脫或拒絕。（七）、術前麻醉師必須檢查手術患者，如術前準備不符合麻醉要求，麻醉師有權決定延期手術。（八）、各級醫師要嚴格按照制定的“各級醫師手術范圍”進行手術。（九）、規范化培訓醫師、進修醫師及學生參加的手術，必須由本院具備相應手術準入資格的醫師主持，手術中出現的任何問題，均由本院醫師負責。14、（十）、參加手術人員要嚴格執行手術室的各項規定，嚴格執行衛生部圍手術期的各種規章制度，特別要嚴格執行查對制度和手術核查制度，防止差錯事故。手術醫生必須標記手術的部位和診斷。麻醉及術前認真核對患者姓名、性別、床號、診斷、手術部位后，方可麻醉。麻醉后注意患者的固定和防止肢體損傷。手術縫合前，術者和助手應仔細檢查患者體內是否有活動出血和異物存留。手術結束，要對患者的全身情況和手術情況做一全面嚴格檢查。對違反制度以及不按無菌技術進行操作的醫務人員，護士長有權停止手術，并根據情節及造成的后果追究個人責任。（十一）、手術中，術者和助手應密切配合。參加手術人員在術中對患者應高度負責，不得談論與手術無關的話題15、，在患者緊張狀態下更應嚴格執行醫療保護性制度。臺上會診時，有關人員應隨請隨到，如發生意外，臺上和臺下醫務人員要積極采取措施，由主刀醫師負責組織搶救，并酌情請示上級醫師或報告有關領導協助處理。手術當中主刀和助手發生意外（如暈倒等情況），由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替換程序。每臺手術原則上應該有巡回護士和洗手護士，洗手護士應該上臺手術。（十二）患者手術后根據病情由手術室護士、麻醉師、負責醫師一同送監護室或病房，全麻或重危患者及麻醉師或手術醫師認為有必要的患者，麻醉師應陪同送往ICU或麻醉復蘇室，并與相關科室人員辦好交接手續。手術醫師應開好術后醫囑，并向病房值班人員交待注意事項。（十三）、手術前應由麻醉科會診，填寫麻醉談話單，由患者家長簽字。手術后，麻醉醫師在將患者送回病房前應與病房醫師、護士交待手術、麻醉經過及注意事項，當面測血壓、脈博、呼吸。 附：臨床手術科室醫師人員名單 XX市中醫院 XX年3月6日