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1、醫(yī)院手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度與規(guī)范為加強我院手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應(yīng)用（以下簡稱預防 用藥）的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術(shù)感染的狀況，規(guī)范手術(shù)預防性抗菌藥物合理應(yīng)用，依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號等文件結(jié)合我院實際，研究制定本制度與規(guī)范。一、 手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的組織機構(gòu)和職責 手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理由醫(yī)院主管院長2、負責，藥事管理委員會提供咨詢與技術(shù)支持，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染控制科、護理部、外科病區(qū)、手術(shù)室、檢驗科等共同參與，并由醫(yī)務(wù)科組織協(xié)調(diào)，負責本機構(gòu)相關(guān)人員的培訓、指導、管理等工作，確保本制度貫徹落實。 二、 外科手術(shù)預防用藥目的 預防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位所涉及的器官和腔隙感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的感染。預防用藥不能代替嚴格的無菌操作。 三、 手術(shù)預防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥 外科手術(shù)預防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。1.清潔手術(shù)：為I類切口手術(shù)，預防性使用抗菌藥物應(yīng)嚴格控制，通常不需預防3、用抗菌藥物，如：腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)等。僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長(大于3小時)、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（4）存在感染相關(guān)高危因素者：年齡超過70歲、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、惡性腫瘤放化療患者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等）、營養(yǎng)不良等。 2.清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量4、人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。 3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預防應(yīng)用范疇。 4.經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)或手術(shù)室內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高時，除應(yīng)針對性預防用藥外，手術(shù)科室、感染控制科還應(yīng)積極調(diào)查和處理感染原因。 四、藥物的選擇 1.選擇抗菌藥物基本原則：應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動學特點、抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜5、合考慮。原則上應(yīng)選擇療效肯定、安全、相對廣譜、使用方便及價格相對低廉的抗菌藥物，頭孢菌素為首選。作為外科圍手術(shù)期預防用藥，氟喹諾酮類藥物應(yīng)嚴格控制使用。 2.為預防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。 3.普外科類(清潔)切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)是進入腹腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是6、革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。 4.下消化道手術(shù)除預防用藥外，術(shù)前一日要分次口服很少被吸收的腸道抗菌藥物如慶大霉素，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。 5.對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時可聯(lián)合使用。 五、預防用藥的時機 嚴格把握預防用藥時機，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(MIC90)。一般應(yīng)于切開皮膚（或粘膜）前0.52小時或麻醉誘導時給第1劑抗菌藥物，剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)在鉗夾臍帶后立即給藥。六、預防用藥的方法 1.預防用藥宜靜脈滴注，溶媒體積100ml，對沒有禁忌癥的患者，一般應(yīng)30分鐘滴完7、以達到有效濃度。克林霉素、甲硝唑等用法按藥品說明書有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 2.血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術(shù)時間3小時，或失血量1500ml，應(yīng)補充一個劑量，必要時還可用第三次；選擇半衰期長的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補充給藥。 3.一般應(yīng)短程預防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或術(shù)前已發(fā)生細菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時，可再用一次或數(shù)次至24h，特殊情況可延長至48h。其中，清潔手術(shù)和介入治療預防用藥時間應(yīng)24小時，污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。 七、監(jiān)督管理 1.8、嚴格控制新上市的、限制性使用和特殊使用級抗菌藥物用于預防用藥。 2.對于有特殊病理、生理狀況的患者，預防用藥應(yīng)參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則、藥品說明書等規(guī)定執(zhí)行。 3.術(shù)后如發(fā)生手術(shù)部位感染屬治療性用藥,應(yīng)及時采集標本送病原學檢驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感藥物進行治療。病程記錄中應(yīng)注明使用抗菌藥物的目的是“預防用藥”還是“抗感染治療”，不能寫成“對癥”、“抗炎”等。 4.臨床科室應(yīng)加強科內(nèi)督查，并詳細記錄督查結(jié)果。醫(yī)務(wù)科、藥劑科每季度組織抗菌藥物工作組進行抗菌藥物專項點評，并將點評結(jié)果計入月考核。 5.加強抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥監(jiān)測工作，抗菌藥物管理工作組定期組織專家，結(jié)合細菌耐藥監(jiān)測情況9、，對圍手術(shù)期預防用抗菌藥物品種進行分析評估，并根據(jù)耐藥病原菌的分布及其耐藥狀況，調(diào)整預防用藥的品種，及時通報。附件常見手術(shù)預防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食10、管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1. 類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. 類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。