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1、公司檢驗科報告審核工作基礎管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 檢驗科報告審核制度1目的對檢驗報告的格式、內容、編制、審核、簽發及修改等全過程實施質量控制，確保向患者提供準確、可靠、有效的檢驗報告。2范圍適用于檢驗科出具的各科檢驗報告。3檢驗報告內容檢驗報告至少應包括下列信息。31醫院名稱與報告標題。32被檢者姓名、性別、年齡、門診病室、床號、病歷號。33送檢樣品號(唯一識別號)，送檢日期、時間，送檢醫師，樣品性質，對不符合要求樣品的狀態描述。34檢驗項目名稱(英文縮寫名、中文名)，檢驗結果、結果單位、參考值。32、5報告日期、時間，報告人，審核人。36僅對被檢樣品所檢項目負責的聲明。4檢驗報告的格式，41檢驗科主任設計各類檢驗報告格式。42根據各專業技術特點編制檢驗報告。4.3各類檢驗報告需滿足第3條要求。5檢驗報告的審核、簽發和存檔51檢測人員必須根據室內質量控制數據確認所檢項目結果受控。52檢測人員必須認真核對檢驗樣品與檢驗報告一一對應的唯一性。5-3檢測人員必須認真核查異常結果，判斷其技術誤差的可接受性。有疑問時進行復檢。復檢包括：核查樣品性狀是否符合要求，樣品與樣品號是否對應，重作檢測。復檢后仍有疑問需報告審核人處理。54檢測人員核查后在報告人欄簽名。55審核人必須核查整批檢驗結果的質控數據，判3、斷是否在控及誤差的可接受性。56審核人員必須認真核查異常結果。分析可疑結果原因，確定復檢方案，督促復檢。、。57復檢后仍有疑問，報告科主任。科主任組織復檢。必要時科主任聯系臨床科室查尋異常原因，確認復檢結果，發出報告。58審核合格，審核人簽名，發出報告。59檢驗科報告的電子版由檢測人員輸入微機，簽名貯存。其它人員不能改動。文字版由管理人員保管。6檢驗報告的更改已簽發的檢驗報告需要作補充或修改時，根據不同情況采用不同方式。61對不影響原有檢測結果的補充，由報告人、審核人簽發新報告，收回原報告歸檔備查。62對檢測結果的準確性發出疑問時，立即報告科主任。科主任立即聯系臨床相關科室暫停該報告的流轉與應4、用，探討導致疑問因素。若能排除疑問則啟用原報告。若不能排除疑問，組織復檢，復檢結果與原報告相符則啟用原報告，與原報告不相符則科主任簽發新報告，將原報告收回、注銷、存檔。7檢驗報告的發、送71設檢驗報告管理人員負責檢驗報告的收集、分類、整理、核對、發、送、保管。72個人門診檢驗憑檢驗回執單到取報告處取報告。73集體檢驗報告由管理員交門診辦公室。74病房檢驗報告由管理員交病房。75報告管理員需做到管理有序無疏漏，報告整潔無遺失，患者領取報告滿意。8責任與事故處理81檢測人員必須科學、嚴謹、省慎地出具檢驗報告。82檢測人必須對檢測結果負全責，審核人必須負審核責任，科主任必須負管理、督查責任。83發現5、有疑問報告，但未發出檢驗科，復檢，排除檢驗科外因素，屬科內業務質量問題則采取糾正措施，分清責任，科內進行處罰。84有疑問報告已發到臨床，作為檢驗科事故處理。科主任組織調查、復檢，排除檢驗科外因素后屬科內質量問題則采取糾正措施，分清責任，上報醫院領導進行友處罰。85屬檢驗科業務流程、檢測技術、出具報告全過程各環節發生的質量差錯，責任人及糾正措施必須記錄存檔作為業務考核依據。9支持性文件91檢驗科工作管理制度92檢驗科崗位職責93檢驗科質量管理程序文件檢驗科安全管理制度l醫院檢驗科必須定期檢查安全制度的執行情況，并經常進行安全教育。2專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的6、使用登記制度。3易燃、易爆藥品的貯存，要求有專用的危險品庫，并符合危險品倉庫的管理要求。4普通化學試劑庫設在檢驗科內，要專人負責，并建立試劑使用登記制度。5各種電器設備，如干燥箱、保溫箱等儀器，以實驗室為單位，由專人保管，并建立儀器卡片。6使用煤氣的實驗室，要防止中毒或失火事件的發生。7上班時檢查科室有無異常，下班前關閉好門窗。有不安全現象應立即報告醫院保衛科。差錯事故登記制度1建立檢驗工作查對制度，包括：采集，收集標本、化驗單的科別、床號、姓名、檢驗目的、檢驗標本的質量和量：檢驗時的項目、所用的試劑、編號；檢驗結束時的檢驗結果、登記；發報告時的科別、病房。2要做過細的工作，嚴防檢驗標本丟失或7、損壞，尤其是腦脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要標本，收到后應立即登記并檢驗，防止漏檢、錯檢；生化、免疫檢驗標本驗后應保留24小時，輸血標本應保留三天以上；防止在工作中，特別是離心沉淀時損壞標本；防止儀器錯用、試劑錯配、錯用及計算錯誤；防止定錯或錯報血型及交叉配合試驗等等。3建立檢驗標本難收制度。病區送檢驗的檢驗標本和化驗單應經檢驗科有關人員驗收、簽名，發現有不合要求的標本或與化驗單不符的標本應當即退回，并要求重送。4發現差錯應及時向專業組長及科主任報告，力求妥善處理，并登記入冊。發現嚴重差錯或醫療事故后，立即組織搶救，并報告醫務科、院領導，對重大事故，應做好善后工作。，5.對已發生的差錯事故8、，科主任應視不同情況對有關人員進行批評教育或行政處分，情節嚴重的嚴肅處理。6.科主任及專業組長加強對差錯事故的防范管理及對檢驗人員的安全醫療教育，經常檢查、分析，發現隱患及時解決。感染管理制度l各種檢驗標本的收集、送檢，必須有統一的容器留好，不得外溢和污染。2靜脈采血、指尖采血，必須使用一次性注射器和采血針，做到一人一針一管。便、尿標本一律用一次性便盒、尿杯。3.已檢驗的標奪，必須先經消毒、滅菌或相應措施處理后，方可棄去或焚燒。細菌培養用的廢棄標本(含各種培養基和培養物)必須經消毒或高壓滅菌后棄去。4檢驗科用過的一次性用品，必須經消毒處理后集中，按規定處置。5工作臺上、放有檢驗標本或其他傳染物9、品的冰箱、冰柜內不得存放食物。6工作人員下班前必須用肥皂水清水洗手。7工作臺面、被污染的地板應用過氧乙酸或漂白粉消毒液擦洗。實驗室定期用紫外線消毒。急診檢驗制度l急診檢驗的要求檢驗人員接到急診檢驗單后；要迅速及時地采集標本，及時進行檢驗，準確地報告撿驗結果。檢驗科可根據急診工作的實際需要，配備專職急診檢驗人員，從事急診檢驗工作。(1)急診檢驗由各科臨床醫師根據急診病情需要，填寫急診檢驗單，由護士、工人或病人家屬急送化驗室：也可用電話告知急診檢驗值班人員。(2)急診檢驗人員接到急診檢驗單后，必須在5分鐘內將標本采集完畢。血常規標本由檢驗人員采集，難以行動的病人，由檢驗人員到床邊采集。靜脈血由護士10、采集，腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫師采集。糞便、尿液等由護士、工人或病人家屬連同檢驗單一起送至急診檢驗室。(3)急診檢驗值班人員接到標本后，必須先檢查檢驗標本是否符合要求，而后進行檢驗并及時報告檢驗結果。基礎檢驗、電解質半小時出報告，全自動生化檢驗2小時出報告，臨床用血隨叫隨到。(4)急診檢驗值班人員將急診檢驗結果報告單及時送檢醫師，或電話告知送檢病區在院內網絡上看檢驗結果，由送檢病區的護士或醫師記錄結果，其檢驗報告單應于當日或次日早交給送檢病區。2急診檢驗的范圍(1)急診病人。(2)門診中的急、危、重病人。(3)急診室觀察病人病情突然變化者。(4)住院病人中病情突變者。3.急診檢驗項目(1)11、血液常規檢驗：白細胞計數及分類計數，血色素測定，出、凝血時間測定，血型鑒定，血交叉配合試驗，瘧原蟲等，以及臨床特需的檢驗項目。(2)尿液常規檢驗：尿蛋白定性試驗、尿糖定性試驗、酮體測定、尿沉渣鏡檢、尿膽紅素定性試驗、尿膽元試驗等，以及臨床特需的檢驗項目。（3）大便常規檢驗糞便理學檢驗、涂片鏡檢、潛血試驗等，。以及臨床特需的檢驗項目。（4)腦脊液及各種穿刺液檢驗：理學檢驗、細胞計數及分類計數、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作細菌檢查等，以及臨床特需的檢驗項目。(5)生化檢驗：鉀、。鈉、氯、糖、肌酐、尿素氮測定，淀粉酶測定，膽堿脂酶測定，血氯分析，腦脊液蛋白、糖、氯化物定量測定，以及臨床特需的檢12、驗項目。(7)其他，根據臨床需要，由臨床科室與檢驗科商定。技術質量管理制度1.必須把檢驗質量放在首位，普及質量管理和質量控制知識，使之成為每個檢驗人員的自覺行動。2建立健全科組二級管理組織，并配有兼職人員負責管理。管理內容包括：目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結、效果評價及反饋，定期向上級書面報告。3各專業實驗室應按照省檢中心的有關規定開展室內質控，制訂相應的措施做到日有記錄、月有小結、年有總結。有原始記錄及質控圖。對失控情況應及時糾正，未糾正前停發報告。4各專業實驗室應必須參加臨檢中心規定的室問質量評價活動，努力提高質評成績。5加強人員培訓及儀器、試劑管理，建立儀器檔案。檢驗科質量管理13、制度(一)：臨床檢驗質量管理要求1.臨床檢驗工作人員摹熟悉本專業質量控制理論和具體方法。2.建立健全臨床檢驗室的科學管理制度。3.臨床檢驗的一切操作要做到規范化、程序化。4.依照實驗室質量控制的要求認真做好檢驗標本的收集、采集和送檢。5.對有計量標準的各件儀器j器皿必須經過校正標定，合格后方準使用。血細胞計數儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調試、校正同時，以血，尿液質控物作對照。6.每認真開展臨床檢驗的室內質量控制。（1）臨床檢驗中，應對血細胞計數、血紅蛋白測定、血小板計數、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽紅質定性等項目實行質量控制，逐漸擴大質量控制項目。(2)對尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅14、質定性等試驗，要用尿液質控物對每個人進行質量考核，使每個專業人員的質量標準達到要求。7在認真開展室內質量控制的基礎上，必須參加省臨檢中心組織的室間質量評比活動，對成績優秀者由省臨檢中心推薦參加衛生部臨檢中心組織的室間評價。8.按衛生部規定和要求，認真開展室內質量控制工作，對每項控制項目，測出0C，V和RCV值，RCV值必須達到國家規定的標準。9在開展室內質控的基礎上，必須參加省臨檢中心組織的室間質量評價活動，對成績優秀者由省臨檢中心推薦參加衛生部臨檢中心組織的室間評價。10.當工作質量失控時，應立即停止該項報告，查找原因，待糾正失控后再報告。11.定期對室內、室間質控工作進行總結，各質控單位要15、逐級接受臨督、檢查、對質控不合格者，吸取經驗教訓，限期改正。(二)免疫血清檢驗質量管理要求l臨床免疫血清學檢驗專業人員必須熟悉本專業質控的理論和方法。2建立健全免疫血清檢驗的科學管理制度。3做到臨床免疫血清檢驗的各項操作規范化和程序化。4認真做好實驗室的質量控制，檢驗標本的采集時間、方法和送驗過程，必須符合臨床細菌檢驗要求。5實驗用的診斷血清、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應制品，購進后須經陽性和陰性標本對照試驗，符合質量妻求后，方能應用。6檢測試驗中心須設陽性和陰性的對照鹽水或稀釋液的對照，以監測質量，對某些低度的陽性結果，必要時用中和試驗證實后，方可出正式報告。7檢測16、中出現假陽性、假陰性結果時，須停止報告，及時查找原因。8在開展好室內質控的基礎上，必須參加省臨檢中心組織的室間質評活動，對成績優秀者由省臨檢中心推薦參加衛生部臨檢中心組織的室間評價。9免疫血清的質控工作要定期進行總結，各質控單位的工作，要逐級接受監督、檢查、對質控不合格者，應吸取經驗教訓，限期改正。(三)臨床細菌學檢驗質量管理要求1臨床細菌檢驗人員，必須熟悉本專業質量控制的理論和方法。2建立健全臨床細菌檢驗的科學管理制度。3做到臨床細菌檢驗的各項操作規范化、程序化。4認真做好實驗室的質量控制，細菌檢驗標本的采集時間、部位、容器、方法及送檢過程，必須符合臨床細菌檢驗要求。5實驗用的各種玻璃器材必17、須無菌，儀器及玻璃器材的性能、質量必須經常進行監測，如對培養箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養箱等儀器必須進行調溫、恒溫、高壓滅菌效果等質量監測。6實驗用的試劑、藥敏紙片等必須經質量監測，并須使用統一供應的商品試劑。7在開展室內質控的基礎上，必須參加省監檢中心組織的空間質評活動，成績優秀者由省臨檢中心推薦參加衛生部臨檢中心組織的室間評價。8工作質量失控或可疑失控時，要及時查找原因，待糾正后，再發報告。9定期總結經驗，不斷提高細菌檢測的質量，逐級接受監督、檢查，對質量嚴重失控者要求采取有效措施，限期改進。（四）骨髓檢驗質量管理要求1骨髓檢驗人員必須掌握骨髓檢驗質量控制的理論和方法。2建立健18、全骨髓檢驗的科學管理制度。3做到骨髓檢驗的各項操作規范公、程序化。4認真做好骨髓室的室內質量控制，骨髓檢驗的標本采集時間、方法、部位容器及送檢過程，必須符合要求。5實驗用的各種玻璃器材必須清潔干燥，儀器性能、質量必須經常檢查、檢測，保持良好狀態。6實驗的試劑應使用商品供應制品，購進后須經陰陽性標本對照試驗，符合質量后方可應用。7檢測中心出現假陽性、假陰性結果時，必須停止報告，及時查明原因。8在開展室內質控的基礎上，根據省臨床檢驗中心的要求參加室間質評活動。9定期總結經驗，不斷提高檢驗質量，逐級接受監督、檢查，對質量不合格者要求采取有效措施，限期改進試劑管理制度1各專業實驗室應根據工作的實際需要19、，從節約的原則出發，每日向科主任早報所需試劑，列入請購單內，由科主任負責處理。2科內確定由專人負責試劑管理，協助科主任做好請購、登記入庫、領發、保管、清點盤存、報廢等工作。3所有試劑的請購、進貨均由科統一管理，做到來源渠道正規，貨物正常，有批準文號，有生產日期和供貨單位的營業執照復印件。4各專業實驗室應做好本室試劑的請購、使用、保存、檢查工作。防止浪費、變質、過期，如有發現應及時處理。5劇毒試劑必須由科室統一保管，存放手保險箱內或雙門雙鎖，由科主任和負責保衛的人員負責，使用時，應有兩人在場并做好使用記錄。易燃、易爆試劑運離水源、火源，存放于沙堆內。強酸、強堿試劑也須妥善保存。儀器管理制度1操作20、人員必須具有高度責任心和事業心，熟練掌握有關儀器的性能，嚴格遵守儀器的操作規程，熟練地進行操作。2儀器實行專人專機，使用前應檢查是否完好、功能是否正常，操作中若發現異常或故障，應立即向科主任匯報，不能擅自亂動亂修，按照正常渠道進行檢修。使用后須檢查儀器并恢復原位，清理好試劑、操作臺，做好使用、維修記錄。3儀器與儀器資料不分離，便于隨時查閱。儀器室內應有簡明操作規程。4進修實習人員原則上不能獨立使用本儀器，必要時，應在指導老師嚴格指導、監督下進行操作，若由指導老師負全部責任。5.做好儀器室的安全、清潔工作、嚴禁在儀器室內吸煙、進食或接待客人。外來參觀人員須經醫院或科領導同意方可接待。6.保管人員21、應定期檢查及糾正各種儀器的指標，每天了解儀器的運轉情況、試劑的使用情況；檢查儀器的整潔、安全、水源、電源情況，努力延長儀器的使用壽命。7.檢驗者應經常了解、檢查儀器室的情況，發現問題及時解決。8.選購儀器由專業人員、檢驗科主任會同醫院分管領導，經多方考察了解后，按正常渠道進貨，并建立儀器檔案，檢查、登記入帳。儀器報損也應按醫院規定手續辦理。信息反饋制度1建立檢驗差錯事故及檢驗信息把握意見登記制度、分發檢驗科信息反饋卡。凡有反饋意見或差錯事故應及時登記。2檢驗人員應虛心聽取病人及家屬的意見，做到熱心、耐心。3科主任及全科人員應冷靜對待病人和家屬的意見、臨床科室的反饋信息，分析情況，作出妥善處理，必要時，應進行復查。值班制度1值班人員必須堅守崗位，不得擅離職守，因工作需要等暫離值班室時，應標明去向。2認真做好值班室的檢驗工作，急診優先，做到快速、準確、服務優良。3值班期間遇有特殊情況，應及時向醫院總值班匯報，以求妥善處理。4下班前做好簽收標本的工作及交班記錄，辦好交接班手續，搞好清潔衛生。5值班人員如有擅離崗位或失職行為應嚴肅處理；如做好事應表揚或獎勵。