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1、公司質量風險頭腦風暴法故障樹管理制度及流程編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 文件名稱風險管理制度文件編號SMP-ZL-030-A0審核人編制人批準人分發部門生產部、質管部、工程部、采供部生效日期1、目 的：建立質量風險管理制度，規范化妝品生命周期中質量風險的評估、控制與回顧的操作行為，降低產品的質量風險。2、適用范圍：適用于公司化妝品研發、生產、貯運、使用全過程的質量風險評估、控制與回顧的管理。3、責 任 人：生產部、質管部、工程部、采供部等對本制度的實施負責。4、 內容1名詞解釋：1.1 質量風險管理：是在整個產品2、生命周期中采用前瞻或回顧的方式，對質量風險進行評估、控制、溝通、審核的系統過程。是通過掌握足夠的知識、事實、數據后，前瞻性地推斷未來可能會發生的時間，通過風險控制，避免危害發生。1.2 危害：對健康造成的損害，包括由產品質量（安全性、有效性、質量）損失或可用性問題所導致的危害。1.3 風險：風險是危害發生的可能性及危害的嚴重性的集合體。構成因素：可能性：危害的可能性/頻率。 嚴重性：危害的后果的嚴重程度。 風險=可能性*嚴重性2 組織及人員：2.1 質量風險管理工作小組的成員包括風險管理涉及的相關部門的負責人和專業人員以及公司領導。此外，還可以包括外請相關領域的專家（ 例如：研發、設備、生產、3、銷售、注冊、和臨床方面等）。2.2 質量風險評估小組的組長為風險發生部門或車間的負責人，即為風險評估負責人。負責組織、牽頭完成風險的識別、分析、評估及報告、回顧工作。2.3 每個質量風險評估都應由相關領域的成員組成的專項小組來完成。小組成員應為具有足夠知識和判斷力的人員，負責按照本規程，完成質量風險的評估、控制、報告、回顧工作。2.4 由啟動質量風險評估事件的部門負責人和負責人決定小組成員，決策者一般為質管部經理或質量負責人，風險評估涉及重大的財產投資時，決策者為公司總經理或持有人。3 基本過程：3.1 質量風險管理流程 啟動質量風險管理 風險識別 風險分析 風險評價 風險評估風險質量管理的效4、果/結果 風險降低 風險認可 風險控制 風險回顧 風險溝通 風險交流 風險管理工具 不符合3.2 風險管理程序的啟動3.2.1 當以下情況發生時，必須啟動質量風險管理程序：（1）監管檢查、自查：在檢查認證、跟蹤檢查、飛行檢查、專項檢查、日常監管、以及公司進行自查、內外部審計存在重大缺陷。（2）化妝品檢驗：在市場抽檢、送檢以及自檢的樣品（包括原料、半成品、成品、包裝材料等） 存在不合格項目。（3）化妝品稽查信息：國家質量公告、群眾舉報案件或公司產品投訴、產品質量各種反饋、外省核查案件涉及到本公司產品。（4）不良反應監測信息：公司生產品種市場上出現新的不良反應。（5）化妝品注冊或備案信息：注冊或備5、案信息發生變化，包括處方、工藝、原輔料、質量標準發生變化。（6）變更之前和偏差發生及制定接受標準。如供應商變更、檢驗方法的變更等。（7） 穩定性考察、產品質量回顧分析中有可疑的不趨勢。（8）各種驗證中，對驗證的重點以及接受標準時。（9）廠房、設施、設備的新建、改造的設計、驗收等。（10）新產品的研發以及工藝改進（11）各級管理部門和人員認為應啟動風險識別的其他因素。3.3 風險評估包括對危害源的鑒定和對接觸這些危害源造成風險的分析和評價，它由風險的識別、分析、評價組成。3.3.1 風險識別是利用(檢查、檢測手段、前期運行的數據分析、理論邏輯推理)各種經驗和信息識別存在的風險，指出將會出現的問題6、（危害源）；3.3.2 風險分析是對確定的危害源有關的風險進行預估，尋找已識別的風險發生的可能性、嚴重性及風險檢測性。3.3.3 風險評價是將已識別和分析的風險與給定的風險標準進行比較，可用定性或定量的方法確定風險發生的可能性和嚴重性。3.3.4 風險評價的結果可以是對風險的定量評估，也可以是對風險范圍的定性描述。3.4 風險控制3.4.1 風險控制包括制定降低和接受風險的決定，目的是降低風險至可接受水平。3.4.2 降低風險的措施可以為：（1）可以是進行必要的驗證行為；（2）可以是進行SOP建立和培訓；（3）可以是建立在現有資源基礎上的整改；（4）可以是進入變更控制的流程等。3.4.3 風險7、降低措施有緩減危害的嚴重性和可能性，提高危害和風險的檢測能力。風險降低過程可能會給系統帶入新的風險，也可能增加已存在的風險的嚴重程度。因此，制定風險降低措施后，可能需要重新審核風險評價。風險接受就是決定接受該風險。即使是做好的質量風險管理措施，某些損害的風險也不會完全被消除。在這些情況下，可以認為已經采用了現行條件下最佳的質量風險管理策略，質量風險已降低到可接受水平。該接受的水平將依賴于許多參數，應根據具體問題來決定。3.5 風險溝通3.5.1 風險溝通貫穿于質量風險管理的整個過程；質量風險管理程序的輸出或結果在決策者及其他參與者間要進行適當的交流和記錄；3.5.2 質量風險管理結束后，如有必8、要可利用法規、指南和中規定的現有上報途徑和形式向有關監管部門呈報質量風險管理情況。3.6 風險評估報告的編寫。3.6.1 風險是貫穿在生產活動的始終，在任何階段和過程中均可以使用風險管理的工具對該工作中所存在的風險進行評估，此類的評估往往是結合該項工作進行，并不需要單獨的編寫評估報告，可以直接在該項中直接記錄風險評估的過程。3.6.2 當需要全面梳理某個系統的風險情況時，可以單獨的編寫該系統的風險評估報告，以便于全面掌握該系統的情況。此類風險評估應盡可能的采用失敗模式影響分析，對高風險項目應指出相應的改進措施及改進后的風險評估。該報告應該得到質管部的批準，同時該報告可以作為該系統運行時風險評估9、和驗證中需要重點驗證項目的指南。3.7 風險回顧風險管理應是動態的質量管理過程，應在風險管理全過程結束后，對該過程進行回顧，確認在風險控制的過程中所有制定的措施均已得到正確的實施，所有的驗證或考察均以完成，并能有效的證明該措施的有效性。 4 風險管理工具：4.1 質量風險管理工具是實現以上質量風險管理過程的方法。包括風險管理專業工具和常規管理工具。4.2 通常用組織數據和簡化決策用圖表形式：流程圖、檢查表、控制圖、因果圖4.3 常規管理工具：以經驗和企業內部SOP為基礎，被實踐證明行之有效：質量審計、供應商審計、自檢、投訴處理、產品年度質量回顧、偏差處理，CAPA等4.4 風險管理專業工具：在10、足夠數量的基礎數據支持下，可定量或半定量地進行風險管理。主要有以下工具。l 故障模式與影響分析 (FMEA)l 故障模式、影響及嚴重性分析(FMECA)l 故障樹分析 (FTA)l 危害分析及關鍵控制點 (HACCP)l 危害可操作性分析 (HAZOP)l 初步危害分析 (PHA)l 風險分級和過濾l 其他統計支持工具4.5 專業工具中，主要使用故障模式與影響分析 (FMEA)，因為該工具能較好的通過分析生產過程的各種潛在缺陷模式以判斷其對產品可能的后果；同時能指導制定降低風險的方法。4.6 在實施質量風險管理過程中，根據具體情況選擇風險管理工具，很多情況下需要多種質量風險管理工具結合使用。411、.7 故障模式與影響分析 (FMEA)工具在本公司的使用方法。4.7.1 風險的識別、分析請參看3.3.1、3.3.2條。4.7.2 風險的評價：（1）首先參照以下表格對該危害源的嚴重性、可能性、檢測性進行定量。即將不同水平以數值區間區分開，并將不同水平等級數值化。嚴重性定量：嚴重程度（S）描述高（3）直接影響產品質量要素或工藝與質量數據的可靠性、完整性或可跟蹤性。此風險可導致產品召回或退回。未能符合一些生產質量規范原則，或直接影響生產質量規范原則，可能引起檢查或審計中產生偏差。危害生產廠區活動。中（2）盡管不存在對產品或數據的相關影響，但仍間接影響產品質量要素或工藝與質量數據的可靠性、完整性12、或可跟蹤性。此風險可能造成資源的極度浪費或對企業形象產生較壞影響。低（1）盡管此類風險不對產品或數據產生最終影響，但對產品質量要素或工藝與質量數據的可靠性、完整性或可跟蹤性仍產生較小影響。檢測性定量：可檢測性（D）描述低（3）通過周期性手動控制可檢測到錯誤或不存在能夠檢測到錯誤的機制中（2）通過應用于每批的常規手動控制或分析可檢測到錯誤高（1）自動控制裝置到位，監測錯誤（例：警報）或錯誤明顯（例：錯誤導致不能繼續進入下一階段工藝）可能性定量：可能性（O）描述高（3）容易發生，如：手工操作中的人為失誤。中（2）很少發生，如：需要初始配置或調整的自動化操作失敗低（1）發生可能性極低，如：標準設備進13、行的自動化操作失敗（2）對風險評價RPN（風險優先系數）計算，將各不同因素相乘：嚴重程度、可能性及可檢測性，可獲得風險系數（RPN = S*D*O）高風險水平：此為不可接受風險。必須盡快采用控制措施，通過提高可檢測性及/或降低風險產生的可能性來降低最終風險水平。驗證應首先集中于確認已采用控制措施且持續執行。RPN 12中等風險水平：此風險要求采用控制措施，通過提高可檢測性及/或降低風險產生的可能性來降低最終風險水平。所采用的措施可以是規程或技術措施，但均應經過驗證。9RPN 6低風險水平：此風險水平為可接受，無需采用額外的控制措施。RPN54.7.3 制定降低風險的措施。主要可以采取的措施參看14、4.4.7.4 采取措施后應再次按4.4.7.2進行風險評價。4.7.5 確定所有風險均可接受后進行總結、回顧。4.8 其它專業風險工具的使用，可以參看4.6相關內容。5質量風險管理在各環節的應用原則：5.1 產品研發中的質量風險管理5.1.1 采用FMEA模式對物料的屬性（PH值、粒徑分布，水分含量，流動性）進行評價、建立物料各種屬性對產品質量的影響關聯，并制定相關的措施。5.1.2 用藥物研發中得到的信息，并參照質量特性的臨床意義和過程控制質量的能力等確定合適的規格、關鍵工藝參數和生產過程控制；5.1.3評估是否有必要對工藝放大和技術轉移進行額外研究（比如生物等效性和穩定性）。5.2 文件15、系統定期檢查文件的政策法規符合性和技術符合性，規避公司產品的法規風險；評估起草的必要性和適用性以及明確質量風險控制需重點詳細描述部分和復核部分。可以按照公司相應的管理文件，采取巡查或自檢的方式進行。5.3 行政人事管理依據員工的學歷、工作經驗、工作習慣和職務說明等情況，并參照以往培訓的定期評估結果，確定培訓的方法、內容、頻率和考核方式；使培訓能有的放矢，盡可能減少人作為最大危害源帶來的風險；確保員工的培訓、經驗、資質和健康等條件能達到崗位要求。主要參照公司相關制度，采取巡查或自檢的方式進行。5.4 質量缺陷5.4.1 對質量方面的可疑缺陷、投訴、趨勢分析、偏差以及超標結果等導致的潛在質量影響進16、行鑒定、評估和交流，查找出引起缺陷的根本原因，確定合適的糾正預防措施。5.4.2 與監管機構協力，采取適當措施，以解決重大產品缺陷（比如召回）。5.4.3 對于質量缺隙收到反饋后應立即啟動質量風險管理程序，并使用FMEA工具全面檢查。5.5 產品質量回顧產品質量回顧時對產品數據有選擇性的進行評估并做趨勢分析，特別是有偏差或變更的批次，確認偏差的以及變更的效果及其是否有其他新的風險，為回顧結論如產品工藝性能良好或需進行再驗證或改變取樣等控制提供合理的評估，其評估應在相應的產品質量回顧中進行描述。5.6 變更控制風險管理為產品生命周期中的過程持續改進提供便利，并通過變更控制得以實施；評估設施、設備17、物料、生產工藝和技術轉移等變更對產品質量和安全性的影響；確定實施變更需采取的合適的措施，例如：額外的測試、再確認、再驗證或是咨詢藥監管理部門后的備案或補充申請等。5.7 對廠房設施、設備和公用系統的質量風險管理5.7.1 廠房設施、設備和公用系統的設計應基于對產品工藝的需求和產品質量風險的控制，如人流、物流、依工藝流程的平面布局、設施、設備、容器的材質、適當的公用系統（包括純化水系統、通風和空調系統、壓縮空氣系統、熱水系統、除塵系統等）、密閉生產系統、防鼠設計及設施、消防安全設施等，從而防止混淆，減少污染和交叉污染的可能。5.7.2 考慮如何對人員、環境、產品進行保護以減少相關危害，如設施工18、具的用途（如單一產品用或多產品用），清潔要求（每批清潔或連續生產后清潔）以及環境的控制是否滿足產品要求等。5.7.3 儀器、設備的精度、性能要求，需確認的范圍，適當的校準方法，電腦軟、硬件的要求，需驗證的程度等，應保證符合預期需求及滿足產品工藝性能要求，保證關鍵工藝過程參數的準確、可控。5.7.4 良好的預防性維護計劃和必要的備件庫存要求以保證設備、設施的正常使用。5.8 物料管理中的質量風險管理5.8.1主要使用對供應商的審計來進行物料采購中的質量風險管理。嚴格執行公司的供應商選擇、審計、評估等制度，以降低購進物料的不合格風險，確保能按計劃采購合格的物料；5.8.2 主要采用巡回檢查的方法來19、對存儲條件的進行控制以降低物料在貯存期質量變化的風險，當發生異常時，應對該異常使用FMEA工具來進行風險評估，以決定處理措施。5.9 生產中的質量風險管理5.9.1工藝：對產品生產中相關的設備設施、物料、生產環境、生產程序、關鍵工藝參數等可能對產品質量產生的影響的所有方面進行風險評估，找出產品風險最大的關鍵控制點，制定措施避免或降低該風險。5.9.2 確定關鍵工藝參數以及中間過程取樣和監測的頻率和內容。5.9.3 制定合理的生產計劃，合理利用資源，避免或降低污染和交叉污染的風險。5.10 實驗室控制和穩定性研究的質量風險管理5.10.1實驗室應從方法、試劑試液、儀器設備、量器、人員操作、取樣、20、樣品管理等方面控制質量風險，確保檢驗結果的準確可靠，降低實驗結果的誤差，減少因實驗室差錯造成的超標結果。其主要采用檢驗方法的確認來進行風險管理，當發生超標結果，經調查，可能存在風險時，則應使用FMEA模式進行相關的分析和采取相應的措施。5.10.2 通過持續穩定性考察，確認產品的復驗期和有效期，保證產品生命周期的質量。6.各種風險管理工具的使用介紹6.1流程圖6.1.1流程圖就是將一個過程（如工藝過程、檢驗過程、質量改進過程等）的步驟用圖的形式表示出來。流程圖既可用來描述現有過程，也可用來設計一個新的過程。6.1.2 描述和分析現有過程的流程圖的步驟如下：（1）確定過程的開始和結束；（2）觀察21、從開始到結束的整個過程；（3）確定過程中的步驟（活動、輸入、判定、輸出等）；（4）繪制表示該過程的流程圖草圖；（5）與該過程有關的人員共同討論、分析審核流程圖草圖；（6）根據審核結果改進流程圖；（7）與實際情況相比較，驗證流程圖的準確性，確定正式的流程圖；（8）注明正式流程圖的形成日期，以備將來使用時參考。6.1.3 設計新過程的流程圖步驟如下：（1）判別該過程的開始和結束；（2）使這個新過程中將要形成的程序（輸入、活動、判斷、決定、輸出）形象化；（3）確定該過程中的程序（輸入、活動、判斷、決定、輸出）；（4）畫出表示該過程的流程草圖；（5）與預計該過程將要涉及的有關人員一起評審該流程草圖；（22、6）根據評審結果改進流程草圖；（7）注明形成正式流程圖的日期，以備將來使用和參考。6.2 ISO 9004-4標準中規范的幾種主要的描繪流程圖的符號：6.2.1端點符 或表示一個過程的開始或結束。6.2.2 處理符表示一項或一組操作（如工序、工作步驟等等），也可以表示一個具體的動作。6.2.3 判斷符表示判斷（判定），也適用于檢驗、檢查、評審、評價等等。該符號有四個頂點，只允許一個頂點作為進口（輸入），但是可以有若干個可以選擇的出口（輸出），對同一事件而言只能有一個出口（輸出）是有效的。6.2.4 停頓符表示工作的暫時中斷（停留），指需要時間的工作停頓，在工藝流程中表示產品的待加工或倉儲狀態。23、6.2.5 流線符表示行程，指工作的流轉，具有方向性。其中單線流線符表示按順序展示活動與活動之間的流向，只是一種聯結的符號并不占有時間。而雙線流線符表示需要時間的活動與活動之間的流轉，在工藝流程圖中表示非加工的活動，例如產品的搬運。6.2.6 注釋符表示對活動的注解說明的內容6.2.7 省略符 或表示在圖中可以省略的部分，或重復次數不確定的活動。6.3 調查表（又稱檢查表、核對表、統計分析表）6.3.1調查表是用來系統地收集資料和累積數據，確認事實并對數據進行粗略整理和分析的統計圖表。6.3.2 調查表的應用步驟如下：（1）明確收集資料的目的，確定為達到目的所需搜集的資料；（2）確定對資料的分24、析方法（如運用哪種統計方法）和負責人；（3）根據不同目的，設計用于記錄資料的調查表格式，其內容應包括調查者、調查時間、地點等欄目；（4）對收集和記錄的部分資料進行預先檢查，以審查表格設計的合理性；（5）如有必要，應評審和修改調查表格式。6.4 因果圖（又稱石川圖或魚刺圖）6.4.1 因果圖是表示質量特性波動與其潛在（隱含）原因的關系，即表達和分析因果關系的一種圖表。6.4.2 因果圖的應用步驟如下：（1）簡明扼要地確定結果，即確定出現的需要解決的問題；（2）規定可能發生的原因的主要類別，如考慮人、機、料、法、環等因素；（3）開始畫圖，把“結果”放在右邊的框中，然后把各類主要原因放在圖的左邊，作25、為“結果”框的輸入，如下圖所示；（4）尋找所有下一個層次的原因并畫在相應的枝上，繼續一層層展開下去；（5）因果圖只能用于單一問題的分析，因果關系的層次應分明；展開的層次以二至三層為宜。E3E1D1D3A2A3E2D2A1B2B3B1C1C2C3料機人環結果法6.5頭腦風暴法6.5.1 頭腦風暴法是采用會議的形式，引導參會人員圍繞某中心議題廣開言路、激發靈感，在自己頭腦中掀起思想風暴的一種集體創造思維的方法。6.5.2頭腦風暴法應用步驟如下：（1）明確頭腦風暴會議的目的；（2）與會成員依次發表一個觀點或一條意見；（3）與會成員是平等的，可以補充但不能批駁別人的觀點；（4）記錄每個成員的觀點；（526、）去掉重復、無關的觀點；（6）對各種觀點進行評價、論證、歸納。6.6 故障樹分析（FTA）6.6.1 簡介（1）故障樹分析是一種從結果到原因邏輯分析事故發生的有向過程，遵循邏輯學的演繹分析原則，即仿照樹型結構，將多種風險畫成樹狀，進行多種可能性分析。（2）在該樹的每個級，故障模式的結合是以邏輯運算符(“與”門，“或”門等)來描述。（3）被作為事故、故障的事件稱頂上事件；其前導事件中是其它事件的結果的事件稱中間事件；不能或不必再繼續分解的事件稱為基本事件。通過對故障樹簡化或模塊化，既可對事故進行定性分析評價，也可進行定量評價。6.6.2 故障樹使用符號介紹分析中所涉及到的各種事件、原因及其相互關27、系，需要運用一定的符號予以表達。故障樹分析所用符號有三類，即事件符號，邏輯門符號，轉移符號。（1）故障樹的事件符號 故障樹的事件符號a）矩形符號：如上圖a）所示。它表示頂上事件或中間事件，也就是需要往下分析的事件。將事件扼要記入矩形方框內。b）圓形符號：如上圖b）所示。它表示基本原因事件，或稱基本事件。它可以是人的差錯，也可以是機械、元件的故障，或環境不良因素等。它表示最基本的、不能繼續再往下分析的事件。c）屋形符號：如上圖c）所示。主要用于表示正常事件，是系統正常狀態下發生的正常事件。d）菱形符號：如上圖d）所示。它表示省略事件，主要用于表示不必進一步剖析的事件和由于信息不足，不能進一步分析28、的事件。（2）故障樹邏輯門符號 故障樹邏輯門符號a) 邏輯與門：如上圖a）所示。表示僅當所有輸入事件都發生時，輸出事件才發生的邏輯關系。b) 邏輯或門：如上圖b)所示。表示至少有一個輸入事件發生，輸出事件就發生的邏輯關系。c) 條件與門：如上圖c）所示。表示B1、B2不僅同時發生，而且還必須再滿足條件，輸出事件A才會發生的邏輯關系。d) 條件或門：如上圖d）所示。表示任一輸入事件發生時，還必須滿足條件，輸出事件A才發生的邏輯關系。e) 排斥或門：如上圖e）所示。表示幾個事件當中，僅當一個輸入事件發生時，輸出事件才發生的邏輯關系。f) 限制門：如上圖f）所示。表示當輸入事件B發生，且滿足條件X時29、，輸出事件才會發生，否則，輸出事件不發生。限制門僅有一個輸入事件。g) 順序與門：如上圖g）所示。表示輸入事件既要都發生，又要按一定的順序發生，輸出事件才會發生的邏輯關系。h) 表決門：如上圖h）所示。表示僅當n個事件中有m（mn）個或m個以上事件同時發生時，輸出事件才會發生。（3）故障樹轉移符號 故障樹轉移符號a) 轉入符號：如上圖a）所示。表示轉入上面以對應的字母或數字標注的子故障樹部分符號。b) 轉出符號：如上圖b）所示。表示該部分故障樹由此轉出。6.6.3FTA流程6.6.4 收集信息收集欲了解分析系統的情況，包括已發生的事故、工作程序、各種重要參數、作業情況，必要時畫出工藝流程圖和布30、局圖。6.6.5 確定頂上事件所謂頂上事件，就是我們所要分析的對象事件。分析系統發生事故的損失和頻率大小，從中找出后果嚴重，且較容易發生的事故，作為分析的頂上事件。6.6 確定目標根據以往的事故記錄和同類系統的事故資料，進行統計分析，求出事故發生的概率(或頻率)，然后根據這一事故的嚴重程度，確定我們要控制的事故發生概率的目標值。6.6.7 調查原因事件調查與事故有關的所有原因事件和各種因素，包括設備故障、機械故障、操作者的失誤、管理和指揮錯誤、環境因素等等，盡量詳細查清原因和影響。6.6.8 畫出故障樹根據上述資料，從頂上事件起進行演繹分析，一級一級地找出所有直接原因事件，直到所要分析的深度，31、按照其邏輯關系，畫出事故樹。6.6.9 定性分析根據事故樹結構進行化簡，求出最小割集和最小徑集，確定各基本事件的結構重要度排序。6.6.10 計算頂上事件發生概率根據所調查的情況和資料，確定所有原因事件的發生概率，并標在事故樹上。根據這些基本數據，求出頂上事件(事故)發生概率。6.6.11 進行比較要根據可維修系統和不可維修系統分別考慮。對可維修系統，把求出的概率與通過統計分析得出的概率進行比較，如果二者不符，則必須重新研究，看原因事件是否齊全，事故樹邏輯關系是否清楚，基本原因事件的數值是否設定得過高或過低等等。對不可維修系統，求出頂上事件發生概率即可。6.6.12 定量分析（1）當事故發生概32、率超過預定的目標值時，要研究降低事故發生概率的所有可能途徑，可從最小割集著手，從中選出最佳方案。利用最小徑集，找出根除事故的可能性，從中選出最佳方案。（2）割集：也叫做截集或截止集，它是導致頂上事件發生的基本事件的集合。也就是說事故樹中一組基本事件的發生，能夠造成頂上事件發生，這組基本事件就叫割集。引起頂上事件發生的基本事件的最低限度的集合叫最小割集。（3）徑集：也叫通集或導通集，即如果事故樹中某些基本事件不發生，頂上事件就不發生。那么，這些基本事件的集合稱為徑集。不引起頂上事件發生的最低限度的基本事件的集合叫最小徑集。6.7 危害分析關鍵控制點(HACCP)6.7.1簡介危害分析關鍵控制點是33、確保產品質量，可靠性及安全性的系統的，前瞻的以及預防性的工具。其通過采用技術和科學原則去分析，評價，預防和控制由于產品的設計，開發，生產和使用帶來的風險或不利結果及危險因素。6.7.2 HACCP的應用步驟（1）HACCP流程（2）對過程的每一步進行危險分析并辨識預防措施列出生產環節（從生產、測試、分銷到使用）的所有潛在危害，根據危害的特性進行分析，確認可減少或降低的風險限度。（3）確定關鍵控制點確定有效的控制點，便于建立風險控制點限度、方法、措施等。（4）確定關鍵控制限度建立和確認所有關鍵控制點的限度，對于特定步驟可能需要不止一個關鍵限度。（5）建立關鍵控制點（critical contro34、l point-CCP）監控體系a) 監測是確保關鍵控制點在其限度范圍之內的一套程序方法，應能檢測到關鍵控制點的偏離。b) 監測應有記錄，所有監測產生的數據必須由有知識的指定專人進行分析和評估，并在需要進行整改的時候該指定人員有權限執行其職能。c) 如發現監測數據顯示CCP控制在往失控的方向發展，就必須對工藝進行適當的調整，必須在偏差發生之前進行調整。d) 如果監測可以是連續或不連續的，但監測的頻率和檢測方法必須足以確保CCP在控制內。必須使用符合統計學原理的數據收集或是取樣系統。（6）制訂糾偏措施建立當監測顯示關鍵控制點并不在控制狀態時應該采取的糾正措施。糾偏措施至少必須包括以下幾個方面：a35、) 不符合原因的探知和整改；b) 不符合產品處置的決策；c) 記錄所有的整改措施。（7）建立保證HACCP系統有效運作的體系必須建立審核/審計程序、方法、措施和測試，包括隨機取樣和分析來判斷HACCP系統是否運作正常。確認的頻率必須可以充分確保HACCP系統的功能。如下：a) 對HACCP系統及其記錄進行審核；b) 對偏差和產品處置進行審核；c) 確認CCP被有效控制；d) 建立一個保持記錄的系統。（8）建立文件保存系統a) 文件系統舉例如下：危害分析；確定關鍵控制點；HACCP計劃；確定關鍵限度。b) 記錄系統舉例如下：CCP 監測活動的記錄；工藝步驟操作的記錄；相關危害發生的記錄；關鍵限度36、的記錄；確認程序和計劃表；偏差記錄相關整改措施的記錄； HACCP系統的修訂記錄。6.7.3 HACCP的潛在應用領域危害分析關鍵控制點可用于對與物理，化學和生物危險因素(包括微生物污染)有關風險的辨識及管理。（1）當產品和過程被充分理解來支持關鍵控制點辨識時，則危害分析關鍵控制點是最有用的。（2）危害分析關鍵控制點分析的結果是一個促進對生產過程中的關鍵點進行監控的風險管理工具。（3）危害分析關鍵控制點分析輸出的是風險管理資料，其有益于關鍵點的監控，不僅僅在制造工藝中，而且也在其它生命周期的階段。6.8 危害及可操作性分析(HAZOP)危害及可操作性分析是基于這樣一個理論基礎，假定風險事件是與37、設計或操作意圖之間的偏差造成。它是采用所謂的“引導詞”來辨識危險因素的系統頭腦風暴技術。“引導詞”(如，否，更多，除了，部分等)被用在相關參數(如污染，溫度)用來幫助辨識與正常使用或設計意圖之間的潛在的偏差。它通常起用一組具有覆蓋過程或產品設計及其應用等專門技術的人員。危害及可操作性分析可以應用于原料藥和制劑產品制造過程，包括外部生產以及配方，同樣上游的供應業界，設備和設施上。在制藥界，它還被主要用于評價過程安全性的危險因素。與危害分析關鍵控制點類似，危害及可操作性分析分析的輸出也是風險管理的關鍵操作列表。它可以促進制造過程關鍵點的有規律的監測。5. 相關文件及記錄5.1相關文件：無5.2相關記錄：無