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1、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理制度及處置程序編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療技術(shù)實(shí)施過(guò)程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過(guò)失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險(xiǎn)因素，不論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)隱患，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)控機(jī)制，減少醫(yī)療技術(shù)損害事件的發(fā)生,確保醫(yī)療安全，特制定本制度。1、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí) 醫(yī)療技術(shù)安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)2、繩，以深挖細(xì)找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)的安全隱患為主要手段，達(dá)到及時(shí)消除安全隱患并警示責(zé)任人，從而確保醫(yī)療安全的目的。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員，按職責(zé)和分工，各司其職，各負(fù)其責(zé)，做好預(yù)警工作。 根據(jù)工作和醫(yī)療活動(dòng)中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分為三級(jí)。1.1一級(jí)預(yù)警項(xiàng)目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。1.1.1違反工作法律1.1.1.1上班或值班期間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒以致影響正常工作；1.1.1.2為患者進(jìn)行診療服務(wù)過(guò)程中，不遵守職業(yè)禮儀，與旁人聊天、嬉戲或打手3、機(jī)；1.1.1.3違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護(hù)原則，不負(fù)責(zé)任地透露或散布患者的相關(guān)信息；1.1.1.4對(duì)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及其他科室、其他醫(yī)務(wù)人員的工作做出不負(fù)責(zé)任隨意的解釋，造成患方誤解或引發(fā)不滿情緒；1.1.1.5醫(yī)務(wù)人員在日常診療中違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定；1.1.1.6違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，收受紅包。1.1.2違反診療規(guī)范1.1.2.1違反首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定；1.1.2.2危重患者來(lái)診后，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)實(shí)施搶救工作；1.1.2.3門診、急診醫(yī)師對(duì)連續(xù)3次來(lái)院就診但仍未能確診的患者未安排相關(guān)科室會(huì)診或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診；1.1.2.4門診、急診醫(yī)師或住院會(huì)診時(shí)，未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)到達(dá)，或未診查患者只看病歷進(jìn)行4、“書面會(huì)診”或“電話會(huì)診”；1.1.2.5門急診醫(yī)師不見病人即開具“住院通知單”；病房醫(yī)師不查看病人情況即開具醫(yī)囑；1.1.2.6三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)，不認(rèn)真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范，不及時(shí)；1.1.2.7住院患者病情惡化處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診指導(dǎo)；.8疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間或院外會(huì)診；1.1.2.9對(duì)需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護(hù)理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行延遲；1.1.2.10對(duì)危重患者未進(jìn)行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄；1.1.2.11臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病患者未按要求進(jìn)行報(bào)告，出現(xiàn)遲報(bào)、漏報(bào)；1.1.2.12麻醉醫(yī)師對(duì)手術(shù)患者術(shù)前未查房，或術(shù)后內(nèi)未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)隨訪；1.1.5、2.13手術(shù)科室對(duì)重大手術(shù)未按手術(shù)分級(jí)管理權(quán)限履行報(bào)批手續(xù)；1.1.2.14手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時(shí)診查患者，患者手術(shù)后規(guī)定時(shí)限內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房；1.1.2.15錯(cuò)發(fā)，漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；1.1.2.16因醫(yī)方對(duì)擇期手術(shù)準(zhǔn)備不足，延誤手術(shù)進(jìn)行；1.1.2.17供應(yīng)或使用過(guò)期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；1.1.2.18護(hù)理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑；1.1.2.19錯(cuò)采標(biāo)本，錯(cuò)貼標(biāo)簽，錯(cuò)用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗(yàn)；1.1.2.20違反處方管理規(guī)定，藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯(cuò)誤，尚未造成不良后果；1.1.2.21發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大事故、傳染病6、暴發(fā)流行等事件時(shí)，未及時(shí)上報(bào)；1.1.2.22患者轉(zhuǎn)科過(guò)程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當(dāng)或轉(zhuǎn)入科室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。1.1.3醫(yī)療保障缺陷1.1.3.1搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過(guò)期失效，供應(yīng)、補(bǔ)充、更換不及時(shí)，賬物不符；1.1.3.2設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時(shí)影響正常使用；1.1.3.3醫(yī)技科室對(duì)儀器設(shè)備疏于維護(hù)，違規(guī)操作，導(dǎo)致結(jié)果失真；1.1.3.4醫(yī)技科室疏于查對(duì)，弄錯(cuò)標(biāo)本、項(xiàng)目或檢查部位；1.1.3.5遺失檢查化驗(yàn)標(biāo)本；1.1.3.6特殊標(biāo)本、病理標(biāo)本保存時(shí)間不符合相關(guān)規(guī)定；1.1.3.7檢查檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾或意外陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，未進(jìn)行復(fù)核、主動(dòng)報(bào)告或未通知臨床科室及時(shí)復(fù)查；1.1.7、3.8藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當(dāng)、用法錯(cuò)誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風(fēng)險(xiǎn)；1.1.3.9調(diào)配中藥處方時(shí)，對(duì)需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明；1.1.3.10調(diào)配中草藥不使用計(jì)量器具；1.1.3.11營(yíng)養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達(dá)不到規(guī)定要求；1.1.3.12劃價(jià)收費(fèi)錯(cuò)誤，導(dǎo)致患方投訴；1.1.3.13計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)疏于維修和管理，導(dǎo)致運(yùn)行障礙，影響正常工作。1.1.4診療記錄缺陷1.1.4.1門急診醫(yī)師未及時(shí)、規(guī)范書寫門急診病歷；1.1.4.2門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過(guò)敏史及輸血史；1.1.4.3未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及規(guī)定應(yīng)當(dāng)記錄的其他資料；8、1.1.4.4對(duì)轉(zhuǎn)科患者，未書寫轉(zhuǎn)科記錄；1.1.4.5對(duì)意外死亡病例，未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班；1.1.4.6大中型手術(shù)未按手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論并完成討論記錄；1.1.4.7未認(rèn)真履行知情同意手續(xù)，未及時(shí)、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睾炇鹬橥馕臅?.1.4.8診療資料記錄不真實(shí)、不完善、不及時(shí)、不規(guī)范，造成安全隱患；1.1.4.9出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證明；1.1.4.10各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不規(guī)范、越權(quán)或未進(jìn)行審核；1.1.4.11以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；1.1.4.12診療科室、病案室保管不善，造成病歷丟失、損壞或違規(guī)復(fù)制。1.2二9、級(jí)預(yù)警項(xiàng)目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，引起患者投訴或給醫(yī)院造成一定程度的經(jīng)濟(jì)損失或名譽(yù)損害等不良后果的情形。1.2.1因發(fā)生一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警引起患方投訴；1.2.2一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生兩次及兩次以上一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；1.2.3由于責(zé)任者的過(guò)失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額低于5000元。1.3三級(jí)預(yù)警項(xiàng)目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛、由于醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失造成非事故性醫(yī)療缺陷或發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，從而給醫(yī)院帶來(lái)較為嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失或聲譽(yù)損害的情形。1.3.1一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；1.3.2由于10、責(zé)任者的過(guò)失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額高于5000元；1.3.3出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但責(zé)任者過(guò)失嚴(yán)重，情節(jié)惡劣，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)院聲譽(yù)；1.3.4發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級(jí)通報(bào)或新聞媒體曝光，造成較壞的社會(huì)影響。2醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息來(lái)源2.1各級(jí)各類查房：臨床醫(yī)師三級(jí)查房、護(hù)理查房、臨床藥師查房、院長(zhǎng)查房等；2.2相關(guān)職能管理部門如醫(yī)務(wù)科、投訴管理辦公室、感控科、護(hù)理部等日常檢查、監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)、分析、反饋；2.3各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累；2.4衛(wèi)生行政部門和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)監(jiān)督檢查結(jié)果或通報(bào)；2.511、患方反映、投訴、舉報(bào)；2.6醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等方面的信息等。3醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處置程序3.1立案3.1.1自查立案醫(yī)務(wù)股、護(hù)理部、門診辦公室、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預(yù)警項(xiàng)目?jī)?nèi)容，均有權(quán)利義務(wù)立案處理。3.1.2投訴立案投訴管理辦公室、門診辦公室、醫(yī)務(wù)股、護(hù)理部等職能管理部門接到投訴，經(jīng)核實(shí)確系風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警內(nèi)容時(shí)，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)立案，緊急情況應(yīng)盡快立案。3.2處理程序3.2.1屬于自查立案的，應(yīng)當(dāng)限期整改并做好記錄。24小時(shí)內(nèi)填寫霍邱二院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處置登記表，與醫(yī)療不良事件同時(shí)上報(bào)。3.2.2屬于投訴立案的，應(yīng)在受理投訴后24小時(shí)內(nèi)通知被投訴科室并限期整改12、。3.2.3被二、三級(jí)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警警示的當(dāng)事科室或當(dāng)事人，接到通知后最遲在48小時(shí)內(nèi)必須主動(dòng)作出說(shuō)明或檢討，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果，當(dāng)月內(nèi)作出處理。3.2.4經(jīng)依法鑒定認(rèn)定為醫(yī)療事故、醫(yī)療損害的醫(yī)療事件，按照處理醫(yī)療事故的相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。3.3處罰3.3.1根據(jù)警示等級(jí)、情節(jié)輕重與后果，參照態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。3.3.2對(duì)于受到風(fēng)險(xiǎn)警示的部門和個(gè)人，堅(jiān)持教育為主、處罰為輔的原則；對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、努力補(bǔ)救、避免重大事故發(fā)生的工作人員，應(yīng)當(dāng)給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。3.3.3做出處罰決定時(shí)，要區(qū)別直接責(zé)任與間接責(zé)任，合理地確定責(zé)任者在綜合原因中應(yīng)負(fù)的責(zé)任比重。3.3.413、做出處罰決定時(shí)，由醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)評(píng)析，對(duì)評(píng)析出的醫(yī)療糾紛進(jìn)行責(zé)任追究。4醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案4.1醫(yī)療技術(shù)損害一般處置原則 立即消除致害因素。技術(shù)損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)立即設(shè)法終止致害因素，當(dāng)致害因素的識(shí)別和判定有困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即匯報(bào)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)處理，不可遲疑拖延。迅速采取補(bǔ)救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計(jì)采取有效補(bǔ)救措施，降低技術(shù)損害后果，保護(hù)患者生命健康。盡快報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。技術(shù)損害一旦發(fā)生，都必須立即如實(shí)報(bào)告。首先報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)當(dāng)同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科（或者總值班）、主管院領(lǐng)導(dǎo)，重大技術(shù)損害必須同時(shí)報(bào)告院長(zhǎng)，任何人不得瞞報(bào)或遲報(bào)。4.2醫(yī)療技術(shù)14、損害處置流程 當(dāng)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征及病情變化，對(duì)患者所受到的損害程度進(jìn)行初步判斷，并根據(jù)損害程度進(jìn)行相應(yīng)流程的處置。4.2.1患者損害較輕、未造成嚴(yán)重后果的情況 首先，應(yīng)立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作，當(dāng)事科室要酌情組織科內(nèi)會(huì)診，妥善處理（由科主任或三級(jí)醫(yī)師或現(xiàn)場(chǎng)高年資醫(yī)師主持）并根據(jù)當(dāng)時(shí)具體情況采取適宜應(yīng)急補(bǔ)救措施。隨后，應(yīng)立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)科，同時(shí)做好患者的保護(hù)性醫(yī)療措施，防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害。科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)技術(shù)專家會(huì)診討論，研究進(jìn)一步的補(bǔ)救處理對(duì)策和是否繼續(xù)進(jìn)行原醫(yī)療技術(shù)操作，同時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)進(jìn)展情況，醫(yī)務(wù)科根據(jù)進(jìn)展情況選派技術(shù)專家參與15、補(bǔ)救對(duì)策及時(shí)處理患者，治療過(guò)程中應(yīng)盡量避免或減少其他并發(fā)癥。治療時(shí)須嚴(yán)密觀察患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。及時(shí)按規(guī)定整理材料，保留標(biāo)本并報(bào)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門。4.2.2患者損害較重，有生命危險(xiǎn)的情況 首先，應(yīng)立即以搶救患者生命為主。在搶救患者生命的同時(shí)立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，應(yīng)立即趕往事發(fā)地點(diǎn)組織相關(guān)技術(shù)專家搶救患者生命，討論并采取補(bǔ)救處理對(duì)策同時(shí)報(bào)告醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)；必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診指導(dǎo)（醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)主持）。隨后，待患者生命危險(xiǎn)解除后，進(jìn)一步會(huì)診討論、研究詳細(xì)補(bǔ)救處理對(duì)策。補(bǔ)救對(duì)策應(yīng)防止患者發(fā)生進(jìn)一步損害，盡量減16、少損害和避免發(fā)生其他損害后果。補(bǔ)救對(duì)策完畢后，必須派專人嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。及時(shí)按規(guī)定整理材料、保留標(biāo)本報(bào)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科。4.3醫(yī)療技術(shù)損害相關(guān)處置4.3.1原始證據(jù)的收集。發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時(shí)應(yīng)迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)，包括實(shí)物、標(biāo)本、手術(shù)切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。4.3.2爭(zhēng)取患方的理解與配合。發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時(shí)，應(yīng)積極妥善做好與患方的溝通工作，盡力穩(wěn)定患方情緒，爭(zhēng)取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。4.3.3如患者已經(jīng)死亡，必要時(shí)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向其親屬正式提出并送達(dá)書面尸檢建議，并力爭(zhēng)得到患方書面答復(fù)。4.3.4全面17、檢查、總結(jié)教訓(xùn)，找出技術(shù)損害發(fā)生的原因，制定改進(jìn)措施，修訂制度及時(shí)完善相關(guān)記錄。4.3.5如屬醫(yī)療過(guò)失，應(yīng)當(dāng)區(qū)別主要責(zé)任和次要責(zé)任，依照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度對(duì)責(zé)任者做出合理處理。4.3.6隨時(shí)做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、醫(yī)療過(guò)失損害鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備。4.3.7因技術(shù)損害構(gòu)成醫(yī)療事故者，按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定程序進(jìn)行處理。患方以不正當(dāng)手段過(guò)度維權(quán)、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時(shí)，在耐心勸導(dǎo)和向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、公安部門報(bào)警的同時(shí)，組織力量維護(hù)醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)院設(shè)施。4.3.8當(dāng)發(fā)現(xiàn)技術(shù)損害與技術(shù)或藥品器材本身缺陷有關(guān)，或同類損害重復(fù)出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，暫停使用該項(xiàng)技術(shù)或有關(guān)藥品器材，并對(duì)其認(rèn)真地進(jìn)行研討和重新評(píng)估，必要時(shí)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門。4.4獎(jiǎng)懲4.4.1發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害后，各類、各級(jí)人員違反處理原則，未及時(shí)采取措施，導(dǎo)致?lián)p害擴(kuò)大或引起醫(yī)療糾紛的，按醫(yī)院相關(guān)制度給予處罰。4.4.2當(dāng)事人未及時(shí)、如實(shí)報(bào)告醫(yī)療技術(shù)損害事件的給予通報(bào)批評(píng)，造成后果的按照醫(yī)院相關(guān)制度給予處罰。4.4.3在患者搶救過(guò)程中表現(xiàn)突出的，通報(bào)表?yè)P(yáng)或醫(yī)院安全管理委員會(huì)討論酌情給予獎(jiǎng)勵(lì)。