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1、醫院院科兩級醫療質量管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 為進一步提高醫院的醫療質量，持續改進醫院診療工作，落實院科兩級質量管理與質量控制，確保醫院質量與安全，特制定本制度。一、建立健全院科兩級質量管理體系（一）醫院成立醫院質量與安全管理委員會1、人員組成：由院領導、相關職能科室及臨床、醫技科室負責人組成。2、職責：（1）在院長領導下，對全院醫院質量與安全管理進行監督、檢查、指導。（2）委員會依據有關法律、法規、標準，結合本院實際，修訂和完善醫院質量標準，并對全院醫院質量與安全進行全面監督、檢查、評價，促進醫院質2、量與安全持續提高。（3）檢查和指導各科醫院質量與安全管理小組制定切實可行的質量管理方案，落實醫院質量與安全管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施。（4）開展醫務人員質量意識教育，對新職工和進修、實習人員進行崗前培訓，進行質量管理教育。（5）定期對醫院質量與安全問題進行分析研討，及時向院領導及相關職能科室反饋，提出提高醫院質量與安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規定的意見。（6）定期召開各質量管理委員會全體會議，遇有特殊情況隨時召開，研究質量與安全問題，總結工作。（7）醫院質量與安全管理委員會的執行部門是質量管理科，負責執行醫院質量與安全管理委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。（二）科室成3、立質量與安全管理小組1、人員組成：由科主任、副主任、護士長及高年資醫師、護師組成。2、職責：（1）在醫院質量與安全管理委員會指導下，對本科室質量與安全進行經常性檢查。（2）檢查本科室質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級各類人員崗位職責的落實情況。（3）依據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理績效考核掛鉤。（4）定期向醫院質量管理委員會報告本科室質量與安全管理工作情況以及對加強醫院質量與安全管理控制工作的意見和建議。（5）每月至少召開一次科室質控小組會議，分析探討科內質量與安全狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。二、診療質量監督管理的方式（一）科級監控：即定點4、監控，每月進行一次，由各科室自我進行檢查監控，發現問題及時改進。（二）院級監控：1、每月監控：每月一次，由質量管理科、醫務科、感染管理科、護理部等科室進行監控，監控目標主要為病案質量、各種統計指標、醫院感染、傳染病報告等；對科級監控情況進行匯總、評價；同時對住院病歷進行抽查；對單病種質量及醫療缺陷進行監控；不定期對重點問題進行督查。2、每季監控：每季度進行一次，由院長對全院醫院質量與安全進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監控情況進行評價；同時由醫院病案室對已出院的病案進行檢查。3、環節監控：對各項醫療活動中的質量與安全進行動態監控。4、終末監控：每個病人診療活動完畢的醫療質量與安全總評5、監控。三、診療質量監督管理的具體措施（一）針對醫院制定的各項制度進行醫院質量與安全管理的科級監控及院級監控，持續落實、檢查、考核、評價、反饋、監督、改進。1、落實和檢查首診負責制、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、轉診轉院制度、手術分級制度、醫療過失行為和醫療事故責任追究制度、臨床用血申請及審核管理制度等。2、對病歷進行環節監控和終末監控，落實和檢查有關病案各項制度，如病歷書寫基本規范、住院出院病歷質量評定標準、病歷管理規定等。3、合理用藥情況：抗生素臨床6、應用指導原則、抗菌藥物的分級使用制度及有關抗菌藥物臨床應用整治的各項相關指標的落實情況等。4、落實和檢查單病種質量控制方案與考核制度。5、落實和檢查醫患溝通制度和病情告知制度的執行情況。6、有效防范、控制醫療風險，及時發現醫院質量與安全和安全隱患，落實醫療糾紛防范預案和醫療糾紛應急處理預案等。7、加強院感指標的達標管理，落實和檢查突發醫院感染事件應急預案、醫院感染監測制度、醫院感染報告制度等。8、加強傳染病的及時報告，落實和檢查傳染病疫情報告制度。四、建立完善的診療質量評價和反饋機制（一）現場反饋和處理：在平時的院科兩級監控中，及時對發現的診療缺陷、錯誤進行指出并糾正。（二）院辦公會通報：對在績效考核檢查中發現的重點及普遍存在的一些診療質量問題在院辦公會上進行通報，通過醫院管理通報反饋給科室，要求各科室及時改進。（三）每季度的醫院質量與安全管理委員會的綜合績效考核總結評價：醫院質量與安全管理委員會對每季度的質量考核進行匯總、評價，根據匯總結果一方面在院辦公會上公布，另一方面與各科的績效考核掛鉤。（四）每季度的質量考核結果匯總與年度的評先、評優，年度考核及職稱聘任相結合。（五）建立個人醫院質量與安全檔案，與個人的技術檔案相結合，將醫院質量與安全管理中的各項考核結果納入個人的質量管理檔案，進行永久保存。