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1、醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48h內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者。（一）管理要求1.醫(yī)院應(yīng)將呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理。2.呼吸機(jī)使用部門應(yīng)制定呼吸機(jī)使用指征、使用過程醫(yī)院感染相關(guān)預(yù)防與控制工作的各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并有相應(yīng)的管理責(zé)任制。3.從事呼吸機(jī)相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)掌握呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制方面的知識(shí)，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和要求。4.醫(yī)院感染管理部2、門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門及其它醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)督促臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的各項(xiàng)預(yù)防與控制措施。（二）感染預(yù)防措施1.定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員包括護(hù)工進(jìn)行有關(guān)預(yù)防措施等相關(guān)知識(shí)的教育培訓(xùn)。2.嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。3.嚴(yán)格掌握氣管插管指征，對(duì)需要輔助通氣的患者應(yīng)盡量采用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。4.如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管.盡早拔除氣管插管。每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑一次，評(píng)估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。5.如無禁忌證，應(yīng)將患者床頭抬高3045度。6.注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理，建議使用含0.2%的氯己定（洗必泰）漱口或口腔沖洗，每2-6小時(shí)1次。7.氣管插管氣囊3、壓力在20cmH2O以上。8.不要常規(guī)更換呼吸機(jī)管路，除非有明顯污染或功能出現(xiàn)障礙。9.呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時(shí)則應(yīng)及時(shí)更換。濕化器添加水應(yīng)使用無菌用水，每天更換。螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。10.不應(yīng)常規(guī)采用選擇性消化道脫污染(SDD)來預(yù)防VAP。11.預(yù)計(jì)插管時(shí)間超過72小時(shí)的患者，宜選用帶聲門下分泌物積聚是，應(yīng)及時(shí)吸引氣道分泌物。12.要鼓勵(lì)實(shí)施持續(xù)聲門下吸引，至少對(duì)接收大型心臟手術(shù)的患者應(yīng)實(shí)施此措施。13.當(dāng)運(yùn)轉(zhuǎn)患者、改變患者體位或插管位置、氣管有分泌物積聚是，應(yīng)及時(shí)吸引氣道分泌物。14.器械、設(shè)備消毒滅菌應(yīng)符合消毒技術(shù)規(guī)范要求4、制定預(yù)防留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的制度1、嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥，除非有強(qiáng)烈指征，否則應(yīng)盡量避免插尿管。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行導(dǎo)尿是應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的無菌操作，操作或護(hù)理前后均應(yīng)洗手或用消毒劑擦手；插管時(shí)戴無菌手套，插管前，使用消毒劑消毒會(huì)陰。選擇適合于尿道腔內(nèi)徑的導(dǎo)尿管（男性以F16號(hào)導(dǎo)尿管為宜），留置導(dǎo)尿管者應(yīng)選擇二腔或三槍硅膠氣囊導(dǎo)尿管，盡可能避免過去常用的橡膠導(dǎo)尿管。應(yīng)限制導(dǎo)尿的持續(xù)時(shí)間，盡量避免長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管。2、導(dǎo)尿應(yīng)妥善固定，防止滑動(dòng)，每日應(yīng)采用碘伏清洗尿道外口。3、自導(dǎo)尿管引流至儲(chǔ)尿袋，應(yīng)使用一次性密閉式集尿系統(tǒng)，除因梗阻需要沖洗外，任何時(shí)候均不宜任意將引流導(dǎo)管與導(dǎo)尿管脫離；若需沖洗，可5、采取密閉式裝置，切勿使用開口玻璃輸液瓶。4、應(yīng)保持引流管系統(tǒng)自由流動(dòng)，無論病人處于何種體位，引流管道的任何部位的位置不能高于膀胱水平，避免導(dǎo)尿管和收集導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，規(guī)律排空集尿袋內(nèi)尿液，定期更換集尿袋。5、引流管道不宜太長(zhǎng)，以病人翻身不致拉扯太緊或接頭脫落為宜。導(dǎo)尿管和引流管及集尿袋均為一次性使用，不宜重復(fù)使用。6、封閉式引流系統(tǒng)連接尿道內(nèi)留置導(dǎo)管已成為常規(guī)措施，尿路感染已有下降趨勢(shì)。7、盡量避免尿道留置導(dǎo)尿管，替代導(dǎo)尿管措施有(1)陰莖套導(dǎo)尿管；(2)趾骨上插管；(3)尿道內(nèi)支架管；(4)尿道改造；(5)減少尿尿管的應(yīng)用。留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的預(yù)防措施留置導(dǎo)尿是目前治療排尿困難的主要手段。但在醫(yī)6、院尿路感染中與導(dǎo)管有關(guān)的菌尿癥可達(dá)37.3%56.0%，是院內(nèi)感染的主要危險(xiǎn)因素。隨著留置導(dǎo)尿時(shí)間的延長(zhǎng)，菌尿陽(yáng)性率逐日增加，從第2日的11.1%上升至第10日的100%。因此探討留置導(dǎo)尿致尿路感染的預(yù)防措施已成為我們護(hù)理人員所關(guān)注與研究的問題，現(xiàn)探討如下。1、嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征、縮短留置尿管的時(shí)間。樹立插入尿管就會(huì)引起感染的觀念，不能用留置導(dǎo)尿解決尿失禁和記出入量的問題。對(duì)于尿失禁者應(yīng)了解尿失禁原因，重視心理護(hù)理，耐心訓(xùn)練患者排尿。不能自行排尿時(shí)，女性尿失禁患者用尿不濕，男性患者采用男性尿袋或加長(zhǎng)塑料袋接尿。對(duì)已留置導(dǎo)尿的患者，注意訓(xùn)練自主排尿功能，采用個(gè)體化放尿方法，根據(jù)患者尿意和膀胱充盈度7、來決定放尿時(shí)間，盡早恢復(fù)膀胱收縮功能，縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間。2、選擇合適的尿管，插入動(dòng)作要輕柔目前廣泛采用氣囊硅膠尿管，對(duì)粘膜刺激小，氣囊的內(nèi)固定也避免了膠布外固定易污染及固定不牢的缺點(diǎn)。一般情況下每月更換1次。氣囊導(dǎo)尿管的頭部到氣囊的距離為46cm，再將氣囊完全送入膀胱，必須見尿后將尿管插入6cm以上，再慢慢往回拉，這樣氣囊才不會(huì)因插入過淺而損傷尿道。在確定氣囊完全送入膀胱時(shí)，根據(jù)患者情況一般注入1020ml生理鹽水，方能防止尿管脫出和尿漏。3、保持尿道口相對(duì)無菌導(dǎo)尿前先用1:5000的高錳酸鉀溶液沖洗會(huì)陰部，再用0.05%碘伏消毒尿道口兩遍，然后在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行導(dǎo)尿。留置導(dǎo)尿后，每天用0.8、05%碘伏或0.1%新潔爾滅消毒外陰及尿道口周圍2次，每次大便后及時(shí)清洗會(huì)陰及擦洗尿道口，保持尿道清潔無菌。4、遵守操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌操作進(jìn)行尿管護(hù)理時(shí)，操作要認(rèn)真，特別是固定導(dǎo)管的左手必須保持無菌，絕不能接觸消毒后的皮膚，保證見尿后再插入尿道的尿管絕對(duì)無菌。避免表皮細(xì)菌的帶入，造成尿道口內(nèi)的感染。5、保持引流尿液通暢隨時(shí)注意觀察尿液顏色、尿量，注意避免尿管、引流管彎曲受壓，保持引流通暢。引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱，發(fā)生尿道口污染后，應(yīng)進(jìn)行早期局部治療，防止細(xì)菌逆行感染。一般不主張進(jìn)行膀胱沖洗，以保持導(dǎo)尿系統(tǒng)通暢及更好的密閉性。沖洗膀胱無防感染的作用，相反增加了感染的可能。6、留置導(dǎo)尿管9、時(shí)間的選擇隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)，尿路感染發(fā)生率增加。留置時(shí)間與尿路感染發(fā)生成正相關(guān)關(guān)系。原因是長(zhǎng)期導(dǎo)尿患者更換導(dǎo)尿管破壞了系統(tǒng)的密閉性，為細(xì)菌感染提供了機(jī)會(huì)。因此如須長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者在正常飲食之外，24h飲水量應(yīng)300ml，以改善留置導(dǎo)尿所致的菌尿狀態(tài)。7、拔管時(shí)間的選擇為預(yù)防拔管后病人出現(xiàn)尿潴留，對(duì)留置導(dǎo)尿病人拔管時(shí)間進(jìn)行研究，結(jié)果提示膀胱充盈時(shí)拔管比空虛時(shí)拔管優(yōu)越，利于患者自行排尿的盡早恢復(fù)，可減少尿管的復(fù)插率，對(duì)預(yù)防院內(nèi)泌尿系統(tǒng)感染有積極的意義。總之，導(dǎo)尿是引起醫(yī)院尿路感染的直接因素。預(yù)防尿路感染的最好辦法是嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，盡量不插尿管。留置導(dǎo)尿后嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，進(jìn)行尿管護(hù)理，盡量10、縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間，合理使用抗生素，才能使留置導(dǎo)尿致尿路感染的發(fā)生率降至最低水平。預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染制度1.一般性措施包括嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度和呼吸機(jī)及其附屬品消毒制度手部清潔戴手套和穿隔離衣洗必泰口腔護(hù)理深靜脈導(dǎo)管處更換貼膜會(huì)陰部清洗避免長(zhǎng)時(shí)間留置靜脈導(dǎo)管和尿管等。2.留置深靜脈導(dǎo)管置管時(shí)遵守最大限度的無菌操作要求包括戴口罩、帽子、鋪設(shè)大無菌單、無菌手術(shù)衣、戴無菌手套前洗手或酒精擦手。權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點(diǎn)成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。建議2洗必泰消毒穿刺點(diǎn)皮膚。更換穿刺點(diǎn)敷料的間隔時(shí)間建議無菌紗布為2d專用貼膜可達(dá)7d但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)更11、換。對(duì)無菌操作不嚴(yán)的緊急置管應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管選擇另一穿刺點(diǎn)。懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。由經(jīng)過培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理。每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)管。3.留置導(dǎo)尿盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿。插管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作動(dòng)作輕柔減少粘膜損傷。對(duì)留置導(dǎo)尿病人采用密閉式引流系統(tǒng)。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來預(yù)防泌尿道感染。懸垂集尿袋不可高于膀胱水平。保持尿液引流系統(tǒng)的完整性不要輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。保持尿道口清潔日常用肥皂和水保持清潔即可但大便失禁的病人清潔以后還需消毒。每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)尿管。4.對(duì)于機(jī)械通氣患者預(yù)防應(yīng)激12、性潰瘍避免胃過度擴(kuò)張避免長(zhǎng)時(shí)間留置經(jīng)鼻胃管應(yīng)用教習(xí)的營(yíng)養(yǎng)管路和空腸營(yíng)養(yǎng)。5.保持患者半臥位30度-40度按時(shí)翻身、拍背。6.避免經(jīng)鼻氣管插管維持合適的新昂壓力和持續(xù)聲門下吸引。7.定期的呼吸機(jī)設(shè)備的清潔避免不必要頻繁更換呼吸機(jī)管路避免過度鎮(zhèn)靜每日間斷喚醒減少機(jī)械通氣時(shí)間和盡早脫機(jī)。8.盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善患者營(yíng)養(yǎng)、免疫狀態(tài)維持患者血糖穩(wěn)定、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防要點(diǎn)（一）管理要求。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全規(guī)章制度，制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職責(zé)。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操13、作規(guī)程。3.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立靜脈置管專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍，提高對(duì)靜脈置管患者的專業(yè)護(hù)理質(zhì)量。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。（二）感染預(yù)防要點(diǎn)。1.置管時(shí)。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。（2）嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。（3）置管使用的醫(yī)療器械、器14、具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。（5）采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。2.置管后。（1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。（2）應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋15、的敷料。更換間隔時(shí)間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。（5）告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。（7）嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。（8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。（9）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。（10）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。（11）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。