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1、醫(yī)院急診科重點(diǎn)病種服務(wù)時(shí)限管理制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 為了確保急診高?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效救治，規(guī)范診療行為，進(jìn)一步提高急危重癥患者的搶救成功率，加強(qiáng)醫(yī)療安全，按照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（年版）的要求，結(jié)合我院近年來(lái)急診患者病種結(jié)構(gòu)，以及我院優(yōu)勢(shì)?？频奶攸c(diǎn)，初步選定以下病種（急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷）為我院急診重點(diǎn)病種，并制定出重點(diǎn)病種的服務(wù)流程和服務(wù)時(shí)限。為使急診科醫(yī)護(hù)人員以及參與搶救的其他醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)熟悉各重點(diǎn)病種的服務(wù)流程、明確責(zé)職，確?；颊?、能夠得到連貫、及時(shí)、有效的救治，特制定以下制度：1、 急危重患者從分診處開始，搶救處置時(shí)間在5分鐘以內(nèi)，10分鐘內(nèi)完成診療處置（如通暢呼吸道，呼吸機(jī)應(yīng)用，靜脈穿刺等）。院內(nèi)急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。急診高?；颊撸ǚ献≡褐羔樀耐鈧燥B內(nèi)血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦卒中）在“綠色通道”平均停留時(shí)間小于60分鐘。無(wú)急診住院病人滯留急診留觀。充分體現(xiàn)出急救服務(wù)時(shí)限的要求。2、 重點(diǎn)病種適用于綠色通道病情分級(jí)管理制度，急危重癥患者優(yōu)先診治、住院規(guī)定，體現(xiàn)出先搶救、后繳費(fèi)、再補(bǔ)辦住院手續(xù)。3、 “三無(wú)”患者按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4、 在搶救患者過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、口3、頭醫(yī)囑制度、佩戴“腕帶”身份識(shí)別制度，患者住院手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度及流程。5、 急診科對(duì)于重點(diǎn)病種要定期進(jìn)行總結(jié)、分析、持續(xù)改進(jìn)。對(duì)于創(chuàng)傷患者要逐步提高創(chuàng)傷評(píng)分的比例。6、 根據(jù)我院實(shí)際情況制定六大病種具體服務(wù)時(shí)限要求（見(jiàn)附件），并通過(guò)各時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)控管理。一、急性創(chuàng)傷急診服務(wù)流程時(shí)限規(guī)定 1、1分鐘內(nèi) 醫(yī)生初步迅速判斷病情, 經(jīng)驗(yàn)判斷 ，完成意識(shí)狀態(tài)的判斷，及依據(jù)足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)和張力初步判斷血壓的大致范圍 創(chuàng)傷評(píng)分 應(yīng)用流程； 2、1-3分鐘內(nèi) 醫(yī)生保護(hù)呼吸道通暢，評(píng)價(jià)解剖創(chuàng)傷（特別是頸椎）。護(hù)士接診病人后完成心電監(jiān)護(hù)、給氧、第一外周靜脈通道建立。深靜脈置管包、氣管插4、管、呼吸機(jī)、吸引器等連接準(zhǔn)備工作。3、1-3分鐘內(nèi) 醫(yī)生進(jìn)行ABCDE初級(jí)評(píng)估，確保建立可靠的呼吸通路和支持，確保動(dòng)脈血SaO290%。需氣管插管的傷者完成氣管插管，需頸椎保護(hù)者予以頸椎外固定。4、3-7分鐘內(nèi) 醫(yī)生完成系統(tǒng)查體和檢查 按CRASHPLAN進(jìn)行系統(tǒng)查體，評(píng)估患者的危重程度，簡(jiǎn)單的骨折固定、包扎止血。護(hù)士完成第二通道建立，協(xié)助醫(yī)生固定、包扎。5、7-15分鐘內(nèi) 醫(yī)生完成深靜脈置管術(shù)。開具急診檢驗(yàn)、檢查單、請(qǐng)急會(huì)診等術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)士完成抽血、合血，轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱準(zhǔn)備。6、15-25分鐘內(nèi) 醫(yī)生護(hù)士完成急診CT、DR檢查醫(yī)生開具入院證，護(hù)士填寫與病房交接單、聯(lián)系床位，危重者開通5、綠色通道直接送ICU或手術(shù)室。二、顱腦外傷診服務(wù)流程時(shí)限規(guī)定1、1分鐘內(nèi) 醫(yī)生初步判斷病情：病史詢問(wèn)、癥狀及簡(jiǎn)單查體（根據(jù)顱腦損傷后典型表現(xiàn)：如瞳孔大小、熊貓眼、耳鼻漏、顱內(nèi)高壓三聯(lián)征等），完成意識(shí)狀態(tài)的判斷，根據(jù)語(yǔ)言、睜眼、運(yùn)動(dòng)檢查完成初次格拉斯哥評(píng)分。2、3分鐘內(nèi) 護(hù)士接診病人后完成心電監(jiān)護(hù)、有效給氧、第一外周靜脈通道建立。深靜脈置管包、氣管插管、呼吸機(jī)、吸引器等連接準(zhǔn)備工作?？赡馨l(fā)生腦疝者，根據(jù)醫(yī)生口頭醫(yī)囑使用甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白等藥物，并予以實(shí)時(shí)記錄。3、1-3分鐘內(nèi) 醫(yī)生進(jìn)行ABCDE初級(jí)評(píng)估，確保建立可靠的呼吸通路和支持，確保動(dòng)脈血SaO290%。需氣管插管的傷者完成氣管6、插管，需頸椎保護(hù)者予以頸椎外固定。4、3-7分鐘內(nèi) 醫(yī)生完成系統(tǒng)檢查、查體，根據(jù)GCS、CRASHPLAN評(píng)分決定：A傷口處置、加壓包扎；2、急診轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備；3、開通綠色通道：簡(jiǎn)單包扎止血，開具急診檢驗(yàn)、檢查單、請(qǐng)急會(huì)診等術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)士完成抽血、合血，轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱準(zhǔn)備。5、7-15分鐘內(nèi) 醫(yī)生護(hù)士完成急診CT檢查，醫(yī)生再次格拉斯哥評(píng)分，危重者直接送ICU或手術(shù)室。病情穩(wěn)定者回急診科進(jìn)行進(jìn)一步清創(chuàng)縫合。需入院醫(yī)生開具入院證，護(hù)士填寫與病房交接單、聯(lián)系腦外科床位。三、腦卒中診服務(wù)流程時(shí)限規(guī)定1、1-2分鐘內(nèi) 醫(yī)生初步判斷病情：病史詢問(wèn)、記錄發(fā)病和就診時(shí)間，完成意識(shí)狀態(tài)的判斷，根據(jù)語(yǔ)言、睜眼7、運(yùn)動(dòng)檢查完成初次格拉斯哥評(píng)分。2、3分鐘內(nèi) 醫(yī)生完成體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、測(cè)得生命體征；護(hù)士接診病人后完成心電監(jiān)護(hù)、給氧、血糖監(jiān)測(cè)、床旁心電圖檢查，第一外周靜脈通道建立。深靜脈置管包、氣管插管、呼吸機(jī)、吸引器等連接準(zhǔn)備工作。根據(jù)醫(yī)生口頭醫(yī)囑使用甘露醇、降壓藥等相應(yīng)藥物。3、1-3分鐘內(nèi) 醫(yī)生確保建立可靠的呼吸通路和支持，確保動(dòng)脈血SaO290%。需氣管插管的傷者完成氣管插管。4、3-7分鐘內(nèi) 醫(yī)生完成系統(tǒng)檢查，開具急診檢驗(yàn)、檢查單、請(qǐng)急會(huì)診。護(hù)士完成抽血、合血，轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱準(zhǔn)備。5、7-15分鐘內(nèi) 醫(yī)生護(hù)士完成急診CT檢查，醫(yī)生再次格拉斯哥評(píng)分，危重者開通綠色通道直接送IC8、U或手術(shù)室。病情穩(wěn)定者醫(yī)生開具入院證，護(hù)士填寫與病房交接單、聯(lián)系床位護(hù)送入院。急性冠脈綜合癥（急性心肌梗塞）的搶救流程時(shí)限規(guī)定：1、5分鐘內(nèi) 醫(yī)生初步迅速判斷病情 經(jīng)驗(yàn)判斷，完成意識(shí)狀態(tài)的判斷，詢問(wèn)病情。2、5分鐘內(nèi)，護(hù)士接診病人后完成心電、血壓、指脈氧監(jiān)護(hù)、建立第一外周靜脈通道，吸氧4L/分，使血氧飽和度95%，完成床旁心電圖、血清心臟標(biāo)志物檢測(cè)。氣管插管、除顫儀、呼吸機(jī)、吸痰器等連接準(zhǔn)備工作。3、 醫(yī)生在5-10分鐘內(nèi)，根據(jù)心電圖判斷病情后予以阿司匹林160-320mg嚼服、替格瑞洛180mg口服，阿托伐他汀40mg口服，硝酸甘油0.5mg或消心痛5-10mg舌下含化、疼痛或煩躁者嗎啡2-9、4mg靜脈注射，可重復(fù)使用，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑。4、 10-20分鐘內(nèi)，護(hù)士再次行床旁心電圖，醫(yī)生根據(jù)兩次心電圖相比較，作出進(jìn)一步診斷。5、 20-30分鐘內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)心電圖比較判斷病情下口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑：1、若ST段抬高或新出現(xiàn)的LBBB，ST段抬高AMI，予以硝酸甘油靜脈注射 受體阻滯劑 肝素鈉（UFH/LMWH）氯比格雷ACEI/ARB IIb/IIIa受體阻滯劑 他汀類 判斷，若胸痛發(fā)作12小時(shí)：溶栓治療（30分鐘）。2、ST段壓低或T波動(dòng)態(tài)倒置，高位不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高AMI，予以硝酸甘油靜脈注射 受體阻滯劑 氯比格雷ACEI/ARB IIb/IIIa受體阻滯劑 他汀類。3、10、若ST段何T波正?；驘o(wú)變化 中低危不穩(wěn)定心絞痛，予以反復(fù)心電圖監(jiān)測(cè)，血清學(xué)標(biāo)志物見(jiàn)擦汗，無(wú)創(chuàng)診斷檢查，若臨床高危特征 心電圖動(dòng)態(tài)缺血改變 肌鈣蛋白升高 無(wú)創(chuàng)檢查異常。6、 30分鐘內(nèi)，醫(yī)生請(qǐng)?？茣?huì)診，根據(jù)病情，醫(yī)生開入院證，護(hù)士填寫與病房交接單、聯(lián)系床位。急性左心衰竭的服務(wù)流程及時(shí)限1、5分鐘內(nèi) 醫(yī)生初步迅速判斷病情 經(jīng)驗(yàn)判斷，完成意識(shí)狀態(tài)的判斷，詢問(wèn)病情（端坐呼吸、大汗淋漓，夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，雙肺濕羅音和/或哮鳴音，血壓升高，脈搏細(xì)數(shù)）。2、5分鐘內(nèi) 護(hù)士接診病人后取端坐位，雙腿下垂，大流量吸氧，酒精除泡，床旁心電圖、心電、血壓、指脈氧監(jiān)護(hù)、建立第一外周靜脈通道，控制入量，11、心理安慰和輔導(dǎo)。3、5-15分鐘內(nèi)，醫(yī)生評(píng)估病情，患者呼吸困難不緩解，大汗煩躁，護(hù)士予以面罩給氧，醫(yī)生下口頭醫(yī)囑：硝酸甘油含化、嗎啡3-10mg靜脈注射或肌注，必要時(shí)15分鐘可重復(fù)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑。4、15-30分鐘內(nèi)醫(yī)生再次評(píng)估病情，呼吸困難不緩解，血壓升高，立即予以呋塞米20-40mg靜脈注射，可加倍靜脈注射，托拉塞米5-10mg 靜脈注射 擴(kuò)血管藥物：（平均動(dòng)脈壓70mmHg）硝酸甘油20-200ug/min 硝普鈉（kg.min）苯妥拉明 0.1-2mg/min，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑。5、30分鐘-1小時(shí)，醫(yī)師再次評(píng)估病情，觀察患者生命體征及肺部干濕啰音。根據(jù)病情，予以無(wú)創(chuàng)正壓通氣，氨茶堿0.212、5mg靜脈注射，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑。6、15分鐘-1小時(shí)內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)病情，醫(yī)生開入院證，護(hù)士填寫與病房交接單、聯(lián)系床位。急性呼吸衰竭服務(wù)流程及時(shí)限：1、1分鐘內(nèi) 醫(yī)生初步迅速判斷病情 經(jīng)驗(yàn)判斷有無(wú)意識(shí)、有無(wú)呼吸、有無(wú)脈搏、有無(wú)氣道阻塞，詢問(wèn)病情。2、3分鐘內(nèi) 護(hù)士接診病人后完成心電監(jiān)護(hù)、給氧、第一外周靜脈通道建立、床旁心電圖。3、1-3分鐘 醫(yī)生緊急處置：哮喘嚴(yán)重患者立即給予激素、1受體激動(dòng)劑霧化1次，心肺復(fù)蘇 清除口腔異物 開放氣道 氣管插管護(hù)士大管徑吸痰，并協(xié)助醫(yī)生完善上述操作。4、5分鐘內(nèi) 醫(yī)生再次查體評(píng)估病情，觀察患者心率、呼吸、血氧飽和度、血壓，并向家屬交代病情，告知家屬患者病情及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)13、，及急診血?dú)夥治觥?、5-15分鐘，醫(yī)生再次評(píng)估病情，醫(yī)生根據(jù)血?dú)夥治?，判斷?、有無(wú)呼吸衰竭（PaO260mmHg排除左心功能不全）。2、判斷急性或慢性（起病情況、發(fā)病誘因）3、判斷呼吸衰竭類型：I型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250mmHg II型呼吸衰竭PaO260mmHg PaCO250mmHg。予以處置：1、保持呼吸通道。2、面罩吸氧（I型呼吸衰竭）。3、呼吸興奮劑。4、氣管插管。5、機(jī)械通氣。6、糖皮質(zhì)激素。7、糾正水、酸堿及電解質(zhì)紊亂。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑。6、15-30分鐘， 醫(yī)生根據(jù)病情，醫(yī)生護(hù)士完成急診CT、DR檢查，醫(yī)生開入院證，護(hù)士填寫與病房交接單、聯(lián)系床位，危重者14、開通綠色通道直接送ICU。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救服務(wù)流程及時(shí)限：1、1-2分鐘內(nèi) 醫(yī)生初步迅速判斷病情：意識(shí)、瞳孔、肌震顫、皮膚、心率、血壓、呼吸及氣味。記錄服藥及就診時(shí)間、服藥類型。2、2-3 分鐘內(nèi) 護(hù)士接診病人后完成心電監(jiān)護(hù)、有效給氧、第一外周靜脈通道建立、完成排毒前準(zhǔn)備（催吐、洗胃、洗浴）。3、10-15 分鐘內(nèi) 完成催吐、洗胃、洗浴。4、5 分鐘內(nèi) 醫(yī)生根據(jù)病情開具醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑予以：靜注阿托品、解磷定、解磷注射液、腎上腺皮質(zhì)激素等。保持呼吸道通暢：吸痰、吸氧、必要時(shí)行氣管切開準(zhǔn)備。（百草枯中毒禁止給氧）5、3-5 分鐘內(nèi) 醫(yī)生評(píng)價(jià)病人狀態(tài)，危重者開通綠色通道送入ICU；醫(yī)生開入院證，護(hù)士填寫與病房交接單、聯(lián)系床位，危重者開通綠色通道直接送ICU。