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1、XXXX有限公司 XXXX管理制度建設公司工傷認定管理制度（附工傷認定申請受理決定書）編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 工傷認定規章制度第一條為規范工傷認定程序，依法進行工傷認定，維護當事人的合法權益，根據工傷保險條例的有關規定，制定本制度。第二條人事室進行工傷認定按照本辦法執行。第三條工傷認定應當客觀公正、簡捷方便，認定程序應當向社會公開。第四條職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向人事室提出工傷認定申請。遇有特殊情況，2、經報人事室同意，申請時限可以適當延長。按照前款規定應當向人事室提出工傷認定申請的，根據原則應當向人事室提出。第五條用人單位未在規定的時限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接按照本辦法第四條規定提出工傷認定申請。第六條提出工傷認定申請應當填寫工傷認定申請表，并提交下列材料：（一）勞動、聘用合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）、人事關系的其他證明材料；（二）醫療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。第七條工傷認定申請人提交的申請材料符合要求，屬于人事室管轄范圍3、且在受理時限內的，人事室應當受理。第八條人事室收到工傷認定申請后，應當在15日內對申請人提交的材料進行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的，應當以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料。人事室收到申請人提交的全部補正材料后，應當在15日內作出受理或者不予受理的決定。人事室決定受理的，應當出具工傷認定申請受理決定書；決定不予受理的，應當出具工傷認定申請不予受理決定書。第九條人事室受理工傷認定申請后，可以根據需要對申請人提供的證據進行調查核實。第十條人事室進行調查核實，應當由兩名以上工作人員共同進行，并出示執行公務的證件。第十一條人事室工作人員在工傷認定中，可以進行以下調4、查核實工作：（一）根據工作需要，進入有關單位和事故現場；（二）依法查閱與工傷認定有關的資料，詢問有關人員并作出調查筆錄；（三）記錄、錄音、錄像和復制與工傷認定有關的資料。調查核實工作的證據收集參照行政訴訟證據收集的有關規定執行。第十二條人事室工作人員進行調查核實時，有關單位和個人應當予以協助。用人單位、工會組織、醫療機構以及有關部門應當負責安排相關人員配合工作，據實提供情況和證明材料。第十三條人事室在進行工傷認定時，對申請人提供的符合家庭有關規定的職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書，不再進行調查核實。職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書不符合家庭規定的要求和格式的，人事室可以要求出具證據部門5、重新提供。第十四條人事室受理工傷認定申請后，可以根據工作需要，委托其他部門或者相關部門進行調查核實。第十五條人事室工作人員進行調查核實時，應當履行下列義務：（一）保守有關單位商業秘密以及個人隱私；（二）為提供情況的有關人員保密。第十六條人事室工作人員與工傷認定申請人有利害關系的，應當回避。第十七條職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由該用人單位承擔舉證責任。用人單位拒不舉證的，人事室可以根據受傷害職工提供的證據或者調查取得的證據，依法作出工傷認定決定。第十八條人事室應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定，出具認定工傷決定書或者不予認定工傷決定書。第十九條認定工傷決6、定書應當載明下列事項：（一）用人單位全稱；（二）職工的姓名、性別、年齡、職業、身份證號碼；（三）受傷害部位、事故時間和診斷時間或職業病名稱、受傷害經過和核實情況、醫療救治的基本情況和診斷結論；（四）認定工傷或者視同工傷的依據；（五）不服認定決定申請行政復議或者提起行政訴訟的部門和時限；（六）作出認定工傷或者視同工傷決定的時間。不予認定工傷決定書應當載明下列事項：（一）用人單位全稱；（二）職工的姓名、性別、年齡、職業、身份證號碼；（三）不予認定工傷或者不視同工傷的依據；（四）不服認定決定申請行政復議或者提起行政訴訟的部門和時限；（五）作出不予認定工傷或者不視同工傷決定的時間。認定工傷決定書和不予7、認定工傷決定書應當加蓋人事室工傷認定專用印章。第二十條人事室受理工傷認定申請后，作出工傷認定決定需要以紀律檢察室或者有關行政主管部門的結論為依據的，在紀律檢察室或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止，并書面通知申請人。第二十一條人事室對于事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應當自受理工傷認定申請之日起15日內作出工傷認定決定。第二十二條人事室應當自工傷認定決定作出之日起20日內，將認定工傷決定書或者不予認定工傷決定書送達受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送紀律檢察室。認定工傷決定書和不予認定工傷決定書的送達參照家事法律有關送達的規定執行。第二十三條職工或者其8、近親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。第二十四條工傷認定結束后，人事室應當將工傷認定的有關資料保存50年。第二十五條用人單位拒不協助人事室對事故傷害進行調查核實的，由人事室責令改正，處2元以上200元以下的罰款。第二十六條本辦法中的工傷認定申請表、工傷認定申請受理決定書、工傷認定申請不予受理決定書、認定工傷決定書、不予認定工傷決定書的樣式由人事室統一制定。第二十七條本辦法自20XX年4月11日起施行。 編號：工傷認定申請表申請人：受傷害職工：申請人與守傷害職工關系：填表日期： 年 月 日 職工姓名 性別 出生日期 年 月 日 身份證號9、碼 聯系電話 家庭地址 郵政編碼 工作單位 聯系電話 單位地址 郵政編碼職工、工作或工作崗位 參加工作 時間事故時間、地點及主要原因 診斷時間受傷害部位職業病名稱接觸職業病危害崗位接觸職業病危害時間受傷害經過簡述（可附頁）申請事項： 申請人簽字： 年 月 日用人單位意見： 經辦人簽字： （公章） 年 月 日 人事室審查資料和受理意見 經辦人簽字： 年 月 日 負責人簽字： 年 月 日備注：注：此表一式二份，人事室、申請人各留存一份。填表說明：1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。4、診斷時間一欄，職業病10、者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：（一）職工死亡的，提交死亡證明；（二）在工作時間和工作場所內，因履11、行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；（四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；（五）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；（六）在搶險救災等維護家庭利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；（七）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交革命傷殘軍人證及勞動能力鑒定機構對舊12、傷復發的確認。7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。9、人事室審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。10、此表一式二份，人事室、申請人各留存一份。編號：工傷認定申請受理決定書_：你（單位）于_年_月_日提交_的工傷認定申請收悉。經審查，符合工傷認定受理的條件，現予受理。（蓋章）年 月 日注：本決定書一式三份，人事室、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。編號：工傷認定申請受理決定書_：你（單位）于_年_月_日提交_的工傷認定申請收悉。經審查，符合工傷認13、定受理的條件，現予受理。（蓋章）年 月 日注：本決定書一式三份，人事室、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。編號：工傷認定申請受理決定書_：你（單位）于_年_月_日提交_的工傷認定申請收悉。經審查，符合工傷認定受理的條件，現予受理。（蓋章）年 月 日注：本決定書一式三份，人事室、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。編號：工傷認定申請不予受理決定書_：你（單位）于_年_月_日提交_的工傷認定申請收悉。經審查：_不符合工傷保險條例第_條_規定的受理條件，現決定不予受理。如對本決定不服，可在接到決定書之日起60日內向申請行政復議，或者向家務會提起行政訴訟。 （蓋章）年 月 日注：本決定書一式三份14、，人事室、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。編號：認定工傷決定書申請人：職工姓名： 性別： 年齡： 身份證號碼：用人單位：職業/工種/工作崗位：事故時間： 年 月 日事故地點：診斷時間： 年 月 日受傷害部位/職業病名稱：受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：_年_月_日受理_的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：同志受到的事故傷害（或患職業病），符合工傷保險條例第_條第_款第_項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定（或視同）為工傷。如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_申請行政復議，或者向家務會提起行政訴訟。 （工傷認定專用章） 年 月 日 注：本通15、知一式三份，人事室、職工或者其近親屬、用人單位、各留存一份。編號：不予認定工傷決定書申請人：職工姓名： 性別： 年齡： 身份證號碼：用人單位：職業/工種/工作崗位：_年_月_日受理_的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下： _同志受到的傷害，不符合工傷保險條例第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形；或者根據工傷保險條例第十六條第_項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形?，F決定不予認定或者視同工傷。如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_申請行政復議，或者向家務會提起行政訴訟。（工傷認定專用章）年 月 日注：本通知一式三份，人事室、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。- 12 -