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1、定點醫療機構醫保科各項管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 一、醫療保險管理制度（一）機構管理1建立醫院醫保管理小組，由組長負責（組長由副院長擔任），不定期召開會議，研究醫保工作。2、設立醫院醫保辦公室（以下簡稱“醫保科”），并配備2名專職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。3貫徹落實市社保局有關醫保的政策、規定。4監督檢查本院醫保制度、管理措施的執行情況。5及時查處違反醫保制度、措施的人和事，并有相關記錄。6、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，正確及時處理參保病人的投訴（已設置投訴箱），保證醫療2、保險各項工作的正常開展。（二）醫療管理制度1嚴格執行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對醫療證、卡與參保人員本人相符，發現就診者身份與所持醫療證、IC卡不符時，應扣留醫療保險證，及時報告醫院醫保科，醫院醫保科及時上報市醫保中心。 2、診療時嚴格遵循“因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費”的原則。 3藥品使用需嚴格掌握適應癥。4收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為；住院用藥必須符合醫保有關規定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情需要。5出院帶藥嚴格按規定執行。（三）藥房管理制度1嚴格執行國家發改委制定公布的藥品3、零售價格，按醫院藥品采購供應制度采購藥品。2、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫用材料價格，接受監督。3確保醫療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。（四）財務管理制度1認真查對參保人員的醫保病歷、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫保中心醫保費用管理的要求，準確無誤地輸入電腦。2配備專人負責與市醫保中心醫保費用結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。3新增醫療項目及時以書面形式向市醫保中心上報。4嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執行醫療收費標準。5對收費操作上發現的問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。6參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，醫保窗口和財務室做到耐心接待，認真解釋4、，不推諉。（五）信息管理制度1當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知醫保科，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，告知持卡人到市醫保中心查詢。2當醫保結算出現問題時，窗口工作人員及時通知醫保科，由醫保科來查對，確保結算正確，如在查對過程中發現問題，及時和醫保中心溝通、協調。3信息管理員做好醫保的數據備份，定期檢查服務器，確保醫保系統的正常運行。 二、醫院醫保工作制度及管理措施 （一）、醫保工作制度 1.認真貫徹執行市政府及市社保局頒布的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。 5、2.在副院長的領導下，認真遵守與市醫療保險管理中心簽訂的醫療定點機構服務協議書各項規定，嚴格按照協議要求開展醫療保險管理工作。 3.堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。5.定期（每月）報送各項醫療保險費用執行情況報表。6.加強工作人員的政治、業務學習，全面掌握醫保、醫療政策、制度，做好醫保院內管理工作。7.全院醫護人員醫保政策業務考試每年不少于一次，考試合格率保證在90%以上。 （二）、基本醫療保險管理措施 1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。 2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，6、病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。3、在診治、記賬時必須核對病歷和醫保卡，不得將非醫保人員的醫療費記入醫保人員。 4、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫院醫保科。 5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員或其家屬同意簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當事人負責。 6、醫保目錄內的同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。 7、按時向醫保中心上傳結算數據，及時結7、回醫保基金應支付的醫療費用，做到申報及時、數據準確. 8、保證醫保網絡系統運行正常，數據安全。（三）基本醫療保險就醫管理措施1、基本醫療保險門診就醫管理措施（1）對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是否是醫保病人，如果是醫保病人要核對病歷和就醫者是否為同一人，如醫務人員未經核實給人、病歷本不相符的人員開處方，所發生的醫療費用由開方醫生承擔。（2）門診醫師在接診醫保患者就診時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫保專用病歷。（3）嚴格執行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。 （4）要主動向病人介紹醫保用藥和8、自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。 （5）堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。 （6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。（7）對門診持慢性病卡的病人，嚴格按慢性病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、慢病用藥范圍和用藥原則。（8）如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。（9）嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。（10）嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查9、。2、基本醫療保險住院管理措施（1）、嚴格掌握出入院標準，對符合住院的參保人員，門診醫生應開具入院通知單，住院處憑入院通知單、醫保卡辦理微機住院登記，同時依據醫保規定收取住院押金。 （2）、參保人員入院后，病房醫護人員應核對住院者是否與醫保證、身份證相符。（3）、實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。（4）、住院期間醫療證必須交醫院管理，（5）、醫保病人住院期間要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則。（6）、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。（7）、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征得醫保病人的同意，并簽訂使用自費藥品、治療項目患者知情同意書，以避免醫10、保病人個人承擔的費用增加。（8）收治住院病人必須符合住院指征，嚴禁掛床住院、空床住院等不規范行為，凡經查實有掛床、空床住院的，按醫保有關規定，對所在病房處以2倍以上住院費用的處罰。3、基本醫療保險門診慢性病管理措施醫生接診持門診慢性病卡的患者，必須認真核對參保病人的身份，做到醫保病歷、人、慢性病卡相符，確認無誤后，依據慢性病“卡”規定的病種及病情進行治療，嚴格按照醫保規定的慢性病病種用藥范圍開具處方。4、特檢特治審批管理措施醫院各科室要嚴格掌握施行特檢、特治的適應癥。需主治醫師以上填寫特檢、特治審批單，由科主任批準并簽字、醫院醫保科審批，再報送市醫保中心審批后方可進行。5、轉院轉診管理措施(111、)凡遇：經本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；因本院條件所限無法開展進一步治療的病人；危、急、重癥病人必需轉院搶救的；醫院無條件治療的專科疾病病人。經治醫師提出建議，主治醫師報告，經科主任審批同意后辦理轉院轉診手續，轉至二級以上專科或三級綜合（中醫）醫院。（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉診轉院。6、醫療保險使用貴重及自費藥品及項目的管理措施凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的貴重及自費藥品及診治項目：（1）屬門診治療確需的貴重及自費藥品，應征得參保人員同意后開具。（2）屬住院治療確需的自費藥品，應征得參保人員或其家屬同意，簽訂使用自費藥品、治療項目患者知情同意書。12、7、醫療保險管理獎懲管理辦法：為規范醫院社會醫療保險參保人就醫服務管理，提高醫療保險服務質量，根據中華人民共和國社會保險法、城鎮職工基本醫療保險暫行規定（2010）（【2010】40號）、社會醫療保險服務管理暫行辦法（【2007】60號）及配套管理辦法和市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書的要求，結合醫院實際情況，制定醫院醫療保險管理獎懲管理辦法如下：一、獎勵履行核卡職責，對冒卡就診檢查治療進行舉報，避免社保基金損失的，每1例在該醫務人員當月崗位考核表評分加1分。二、懲處（1）、有下列違規行為之一者，醫院對直接責任人責令其改正，并罰當月崗位考核評分13分。處方書寫不符合處方管理辦法規定的；提供13、的門診或住院清單不符合醫保清單要求的；不嚴格執行醫保有關規定，超醫保藥品目錄范圍以及超出醫保政策規定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；檢查、治療、用藥等與病情不符的；對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；將可以記賬的醫保范圍內項目由參保患者自費，或將不可以記賬的醫保范圍內項目記賬等；未遵守轉院轉診管理措施，將不應轉診的病人轉出，或應該轉出的病人不予轉診的；電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規范等引起的錄入數據與實際費用不相符的。（2）、有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分25分14、。發現使用非本人醫保卡的人員享受基本醫療保險門診醫療待遇，造成基本醫療保險基金損失的； 處方藥物書寫、診療單據項目填寫與電腦錄入不相符，發生以藥換藥行為的；不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人員收入住院檢查治療的；將不符合醫保支付范圍的疾病進行醫保記帳支付的；掛床住院的分解住院記賬：未遵守15日內不得再入院標準原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的；違反物價政策，不按市物價部門規定的收費標準收費的；（3）、下列行為屬重大違規，有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分38分。情節嚴重者給予當15、事人行政處分：發現使用非本人醫保卡的人員享受基本醫療保險住院醫療待遇。做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符的；疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假的；以上管理制度及管理措施，醫務人員必須嚴格遵守，依據滄州市職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議保證我院醫療保險工作正確順利進行。三、醫保工作定期總結分析制度 為進一步提高我院醫療保險管理水平，及時了解醫保服務質量、預算、考核指標的情況，維護各方相互之間的利益，制定醫保工作定期總結分析制度，各科室必須認真執行。 1、醫院醫保科于每季度結束前，對本季度醫保工作情況進行詳細的總結，重點分析醫院本季度醫保工作中存在的問題16、，今后應采取的措施，指出下一季度醫保工作重點。2、醫院醫保科做好記錄和監督、考核工作。四、醫保工作信息反饋制度為及時反饋醫保工作過程中出現的問題，以便醫院及時掌握情況，采取有效措施進行應對處理，確保醫保工作正常開展，特制定醫保工作信息反饋制度。一、反饋信息包括以下幾方面：1、醫保管理中心的信息，如會議、文件等；2、參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等；3、醫院醫保管理小組的建議、報告、要求、意見等；4、向科室發布的醫保信息；5、與醫保管理中心的各種聯系、溝通。二、醫院醫保科要定期向各科室發送信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。三、分管醫院醫保科的院領導指定專人負責定期收回已由相關科室填寫好的信息反饋單，逐項審閱、登記處理，對重要問題的處理，要及時與醫保管理中心聯系、商議。四、耐心聽取醫保參保者的意見，并做好醫保參保者意見的登記、處理。五、醫院醫保科要重視醫保信息反饋工作，聽取各科室、醫保參保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認真改進。六、對醫保管理中心的要求，要盡力配合。