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1、護理十八項核心制度匯編（查對、給藥、壓瘡預防）編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目錄 1. 護理安全管理制度2. 護理質量管理制度3. 搶救工作制度4. 病房管理制度5. 病房消毒隔離制度6. 護理查房制度7. 護理會診制度8. 分級護理制度9. 患者身份識別制度10.患者健康教育制度11.查對制度12.給藥制度13.護理交接班制度14.護理差錯、事故報告制度15.防范患者跌倒墜床管理制度16.防范患者墜床、跌倒的預案及處理流程17.壓瘡的預防制度18.壓瘡的預防管理制度一、護理安全管理制度：1、認真落實各級護理人員2、的崗位責任制，工作明確分工，團結協作，結合各科情況，制定切實可行的防范措施。2、安全管理有專人負責，定期組織檢查，發現事故隱患及時報告，采取措施及時處理。3、嚴格執行查對制度和無菌技術操作規程，做好消毒隔離工作，預防院內交叉感染。4、對危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應加強護理必要時加床檔、約束帶，以防墜床，定時翻身，防止褥瘡。5、劇、毒、麻、貴重藥品人專人保管，加鎖、帳物相符。6、搶救器材做到四定（定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理）三及時（及時檢查、及時維修、及時補充），搶救器械做好應急準備，一般不準外借。7、搶救器材及用物保持性能良好，按時清點交接，嚴防損壞和遺失。8、做好安全防盜及消防3、工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態。9、對科室水、電、暖加強管理，保證不漏水、漏電、漏氣，如有損壞及時維修。10、內服藥和外用藥標簽清楚，分別放置以免誤用。二、護理質量管理制度1、成立由院長、護理部主任、護理組長組成的護理質量管理委員會，負責全面督導、檢查。2、負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋。3、質量委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護士。4、實行護理部、護理組長二級質量管理，院質檢小組每月抽查一次，護理部每月抽項查、每季全面查，并有記錄。5、將質量檢查結果及時反饋給當事人及護理部，護理部全面總結后，以護理質量改進回4、復書的形式反饋給相應科室。6、科室根據存在問題和反饋意見進行改進，并以質量改進回復書的形式匯報護理部，以達到持續改進的目的。7、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考及護士長管理考核重點。三、搶救工作制度1、提高醫護人員的搶救意識和搶救水平，搶救患者時，做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。2、各種急救藥品和器材定量、定位放置，經常檢查維修，使其處于備用狀態。3、護士緊密配合醫生參加搶救。醫生未到前，護士應根據病情采取應急措施。4、密切觀察病情變化，保持呼吸道和各種管道通暢，準確及時填寫危重患者護理記錄，記錄時間精確。5、在搶救患者過程中，正確執行醫囑。在執行口頭醫囑時，必須復5、述一遍，兩人核對后方可執行；保留安瓿，核對無誤后棄去。搶救結束6小時內據實補寫醫囑并簽名。6、特別護理患者需做輔助檢查時，必須有醫護人員陪同。7、認真做好患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔和采取保護性約束，確?；颊甙踩?。8、做好搶救后的清理、補充、檢查及家屬安撫工作。9、待病情穩定后，可根據情況轉院繼續治療。四、病房管理制度1、病區由護理組長負責管理，病區工作人員積極協助。2、值班護士必須到床前向新住院患者詳細、清楚地介紹住院規則。3、保持病區安靜、整潔、舒適，避免噪音，做到走路輕、說話輕、開關門輕、操作輕。4、病區床單位的陳設和其他物品定位放置，整齊劃一，未經護理組6、長同意，不得隨意搬動。保持床單位被服清潔衛生。5、每天按時進行衛生清掃，保持病區清潔衛生，注意通風。病區內禁止吸煙。6、在班醫務人員必須穿工作服，戴工作帽，著裝整潔，護理人員穿工作鞋。進行無菌操作時必須戴口罩。7、護士長全面負責病區財物管理，分別指派專人保管，建立帳目，定期清點，如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員變動時，應做好交接手續。8、病人出院后，及時更換被服，消毒病單位及用品。9、做好陪護的管理工作，嚴格控制陪護人數。10、醫護人員在班期間應堅守崗位，認真履行職責，不得在辦公室聊天、打鬧、會友等。11、定期向病人宣傳衛生科普知識，做好病人心理護理、生活護理，指導病人及家屬遵守住7、院規則。12、節約水電，按時熄燈，洗刷后及時關水龍頭，杜絕長流水、長明燈。13、病房廁所要干凈、無味。五、病房消毒隔離制度1、護理人員上班時衣帽整潔，不許穿工作服到院外。2、護理、治療前后均應洗手，必要時用消毒液浸泡。3、無菌操作時要嚴格遵守無菌操作規程。無菌器械、容器、器械盤、敷料罐、持物鉗要定期滅菌與更換消毒液，注射時做到一人一針一管一用一消毒一洗手。4、病房定期通風換氣，定期空氣消毒，地面濕擦，床、床頭桌、椅每日濕擦，抹布應專用，用后消毒。5、被褥定期更換，臟被褥應放固定處，不隨地亂丟，不在病房清點。6、各種器械用具，使用后均需消毒，藥杯、餐具必須消毒后使用，便器應每次用后清洗消毒。7、8、對出院病人，必須做好終末消毒。床、桌、椅等應用消毒液擦拭，床墊、被褥洗曬消毒。8、傳染病人按常規隔離，病人的排泄物和用過的物品要進行消毒處理，未經消毒的物品不許帶出病房，也不得給他使用，病人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。9、住院傳染病人應在指定范圍活動，不得互患病房和外出，到其他科診療時，要做好消毒隔離工作。出院、轉院后應進行終末消毒。10、特殊感染的病人應嚴格消毒，被接觸過的器械、被服、病室都要嚴格消毒處理，用過的敷料應焚燒。11、進入治療室、換藥室應衣帽整潔并戴口罩，私人物品不準帶入室內。12、治療室與換藥室應每天通風換氣，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外線對空氣消毒或用消毒劑噴霧消9、毒，每周徹底大掃除1次，每月作細菌培養1次。13、定期檢查無菌物品是否過期，用過物品與未用過物品應嚴格隔開，并需有明顯的標記。14、治療室抹布、拖把等用具應專用。15、換藥車上的用物要定期更換和滅菌，換藥用具應消毒處理，然后再進行清洗消毒。六、護理查房制度1、護理部查房：護管查房每月1次。進行全面質量檢查、評價、提出改進意見，查閱護理組長管理手冊及管理資料。業務查房：每季度1次，護理部組織。由科室確定查房病例，對專科危、重患者的護理及護理程序的應用和健康教育等進行指導，解決護理疑難問題。2、護理組長行政或業務查房：行政查房每月1次，業務查房每月1次，對護士的崗位職責、護理服務過程、分級護理質量10、危重患者護理、疾病護理常規、技術操作規程、病區管理、差錯事故隱患、醫院感染控制、搶救用品完好情況等工作進行檢查、督促、落實。3、夜班護理組長不定時到科室查房，重點巡視護士崗位職責、規章制度的落實情況，解決護理工作疑難問題、指導或參與危重患者搶救并作好值班記錄。4、檢查節假日查房：節日和休息日必須安排查房。護理部或科護士長組織對全院各病區進行巡查，各科值班人員安排是否合理，護士工作狀態和規章制度的落實情況，指導危重患者搶救護理，及時解決疑難問題。5、護理組長參加主任查房：每周1次，掌握特殊、危重患者病情，了解護理工作情況和醫療對護理的要求。七、護理會診制度1、對于本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其11、他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出申請。2、填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照要求填寫后，經護士長簽字，打電話通知護理部。3、護理部負責會診的組織協調工作，即：確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關護理人員進行護理會診。4、會診地點常規設在申請科室。5、護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。6、參加護理會診的人員由?？谱o士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負責。7、所填護理會診單由護理部留檔。八、分級護理制度分級護理是根據病情規定及臨床護理要求，由醫生以醫囑的形式下達護理等級。級別分為特級護理、級護理，并作出統一標記，在病人一覽表和床12、頭卡上顯示。（一）特級護理1、病情依據：（1）病情嚴重，變化大，需隨時觀察及時進行搶救的病人；（2）各種復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等；（3）各種嚴重創傷、嚴重燒傷、大出血、休克、五衰及氣管切開的病人。2、護理要求：（1）入搶救室或監護室，設專人24小時護理。嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。（2）制定護理計劃，設危重患者護理記錄單，根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并作好記錄，準確記錄液體出入量，注意保水、電解質平衡。（3）認真細致地作好各項基礎護理，嚴防并發癥。（二）級護理1、病情依據：（1）病重、病危；（2）高熱、昏迷、出血、五衰病人；（3）癱瘓、驚厥、子13、癇、晚期癌腫及早產嬰兒或新生兒。2、護理要求：（1）嚴格臥床休息，生活上給予周密護理；（2）注意情緒變化，做好心理護理；（3）嚴密觀察病情變化，每15-30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈博、呼吸、血壓。根據病情制定護理計劃，做好護理記錄。（4）加強基礎護理，防止發生并發癥。（5）加強營養，鼓勵病人進食。（三）級護理1、病情依據：（1）病重期急性癥狀消失，大手術后病情穩定及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理。（2）年老體弱或慢性病不宜過多活動者。（3）普通手術后或輕型先兆子癇。2、護理要求：（1）臥床休息，根據病人情況可在床上坐起或在床邊輕度活動。（2）注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應及效果，每14、1-2小時巡視1次。（3）做好基礎護理，協助翻身，加強口腔和皮膚的護理，防止并發癥的發生。（四）級護理1、病情依據：（1）慢性病、新入院等待檢查和手術者。（2）各種急性病及手術后處于恢復期或即將出院的病人。（3）能下床活動，生活可以自理者。2、護理要求：（1）每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握病人病情、思想情況。（2）督促遵守院規，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次。（3）進行衛生宣教。九、患者身份識別制度1、對門急診急危重患者、急診搶救室和留觀的患者、無名患者、住院、有創診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者，使用腕帶識別患者身份。2、新生兒科（新生兒普通病區、NICU）使用雙腕帶識別15、患兒身份。3、“腕帶”應按規定標明患者的相關信息，包括姓名、性別、年齡、科室（住院患者還包括床號、住院號）等。傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志。4、確保“腕帶”佩戴準確無誤。“腕帶”內容填寫完畢后，需由雙人核對（護士患者、護士家屬、護士護士、護士醫生）無誤后可給患者佩戴。5、在標本采集、給藥、輸血或血液制品、發放特殊飲食、手術、診療（有創、無創）等活動前要認真核對腕帶信息。6、佩戴部位皮膚完整，無損傷，手部血運良好。7、責任護士定時檢查患者佩戴“腕帶”部位皮膚情況，保證佩戴部位皮膚完整，無擦傷。8、責任護士發現住院患者腕帶遺失，按腕帶佩戴流程重新佩戴。9、將使用識別“腕帶”的工作納入醫療護16、理質控檢查項目中。十、患者健康教育制度1、向病人介紹醫院在當地的影響、規模、優勢及管理。2、使病人了解醫院專家團隊的優勢，診療醫生的教育經歷、職稱、工作過的醫院及專業特長和診治病人情況3、教會病人診療活動的一般常識，學會反應病情、掌握檢查的配合要點。4、了解疾病的一般常識。5、心理衛生教育。6、掌握標本留取、常規檢查要點。7、學會用教育資料，掌握用藥常識。8、手術前后教育。術前教育：了解術前簽字意義。了解術前準備內容：身體方面、心理方面。術后教育：術后環境介紹。配合治療能力鍛煉：配合護士完成術后護理，講解患方對傷口的自我保護、情緒的調節、活動與休息、意外損傷的防范、特殊用藥的相關知識等。早期康17、復、功能鍛煉。9、指導病人如何用藥、如何活動和休息、如何加強營養。10、學會自我保健和自我照顧、合理飲食、定時休息、適當運動、按時用藥、適應社會、保持愉快。11、按時復查。十一、查對制度（一）護理操作查對制度1、任何護理操作都必須“三查八對、一注意”“三查”：操作前、操作中、操作后查，“八對”：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、有效期、方法、時間?！耙蛔⒁狻弊⒁庥^察用藥后反應。2、對各種操作方法、給藥途徑、藥物質量、等有疑問時，必須確認無誤后方可進行操作。3、查對后需簽名時須簽全名、執行時間。（二）醫囑查對制度1、轉抄醫囑應查對一遍，轉抄者簽名。2、護士接到輸液、治療、手術單后，須經兩人查對后方18、可執行。3、醫囑經查對無誤后方可執行。4、對有疑問的醫囑必須經查清楚后方可執行。5、對錯誤的醫囑做好記錄，護士長及時與醫生溝通，每天全部查對醫囑1次。6、所有醫囑須記錄執行日期、時間及簽全名。7、除搶救或手術過程中以外，不得執行口頭醫囑。執行口頭醫囑前應復述一遍，經醫師確認無誤后方可執行，并保留用過的空安瓶，待醫師補開醫囑后經兩人核對與醫囑相符后方可棄去。8、凡需要下一班執行的醫囑應做到書面及口頭交班。（三）服藥、注射、輸液、治療查對制度1、嚴格執行護理操作查對制度2、備藥時要查藥品的質量、標簽、批號、有效期、藥瓶有無裂縫、瓶口有無松動以及瓶內有無雜質，如不符合要求，不得使用。3、擺藥后需經另19、一人核對無誤后方可執行。4、易致敏的藥物給藥前應詢問病人有無過敏史。需做皮試的藥物，皮試結果須經二人核對，陰性者方可使用，并做好登記記錄。5、毒、麻、限制藥品使用前應反復核對，使用后保留空安瓶，以便核對，并做好記錄。6、使用多種藥物時，要主意配伍禁忌。7、給藥或治療時，如病人提出疑問，應及時查對，無誤后方可執行并向病人解釋清楚。（四）手術室查對制度1、六查十二對：六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、20、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。2、手術取下標本應及時登記，并查對科室、姓名、部位和標本名稱，護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。3、術前、術中用藥查對：（1）術前靜脈通道建立及輸注的藥物名稱、劑量、余量、滴數等。（2）術前麻、精等限制藥品使用要二人嚴格查對后方可使用，保留藥瓶，并做好記錄。（3）術中臨時使用的止血、縮宮素等藥物時，特殊原因醫生口頭醫囑，護士須復述后方可執行，并保留藥瓶，術后及時補記醫囑。4、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點紗布塊、紗墊、紗（棉）球、器械、縫針或線軸數目；術畢，再清點復核一次。5、送病人時，手術室護士向病區護士交接靜脈輸液21、情況；查看手術部位敷料完整、出血及帶回物品等，雙方確認無誤后簽名。十二、給藥制度：1、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行；2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹；3、嚴格執行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、藥品有效期；4、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程；5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄22、護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本；6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌；7、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低；8、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由衛生員回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?；9、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作；十三、護理交接班制度1、病房應設晝夜值班人員，值班人員應嚴格遵照醫囑和護理組長的安排對患者進行護理工作。2、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進入科室，閱讀交班報告23、護理病歷及醫囑本。3、值班人員必須堅守崗位，遵守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕），“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私人用物入工作場所、不在工作區吃東西、不接待私人會客和打私人電話（非急事）、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探視人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利）。4、勤加巡視，了解病室動態及嚴密觀察患者的病情與心理狀態，及時解決本班內所能解決的問題，保證各項治療護理工作準確、及時地進行。5、在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。6、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去。必須24、寫好交班報告、護理病歷及各項文字記錄單，處理好用過的物品。白班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。7、交班中發現病情、治療器械、物品交待不清，應立即查問。接班時發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。8、護理病歷應由主班護理人員書寫，要求字跡整齊、清晰、簡明扼要，要連貫性，運用醫學術語，如果見習護士填寫交班本時，帶教護理人員或護士長要負責修改并簽名。9、晨會集體交班由護士長主持，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告，要求做到交班時護理病歷要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交待不清不得下班。1025、交班內容：（1）患者總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數以及新入院、重?；颊摺尵然颊摺⒋笫中g后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者，均應詳細交待。（2）醫囑執行情況、重癥護理記錄、各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交待清楚。（3）查看危重患者有無褥瘡，基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。（4）常備貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，交接班者均應簽全名。（5）交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。十四、護理差錯、事故報告制度1、各科室建立事故、差錯登記本，由當事人及時登記26、發生事故差錯的經過、原因、后果。護理組長經常檢查，定期組織討論和總結。2、發生事故差錯時，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于事故差錯造成的不良后果。并指定熟悉全面情況的專人負責與家屬做好思想工作。3、發生事故差錯時，責任者要立即向護理組長報告。護理組長在24小時內口頭或電話報告護理部，重大事故要立即報告護理部、科主任。事故差錯責任者，應在三天內提交書面檢查材料。4、發生事故差錯的有關記錄、化驗及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定研究之用。5、事故差錯發生后，按性質、情節輕重分別組織全科、全院有關人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確27、定事故性質，提出處理意見。6、發生差錯事故的單位和個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后發現時，按情節輕重給予處分。7、為弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見，討論時吸收當事人參加，允許個人發表意見；決定處分時，領導應進行思想教育，以達到幫助目的。8、護理部定期組織護士長分析事故差錯發生的原因，并提出防范措施。十五、防范患者跌倒、墜床的管理制度1. 加強安全意識，及時發現存在導致患者跌倒、墜床的高危因素，其中包括：（1） 意識不清、躁動不安、精神異常、肢體活動受限、視覺障礙的患者；（2） 體質虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；生活不能完全自理且無專人看護患者；年老和嬰幼兒無約束或無效約束患者；（3）28、 服用特殊藥物、近期有跌倒史（1周內）、以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經常發生體位性低血壓者。（4） 病室地面潮濕或有積水未設防滑標志等；（5） 患者穿的鞋底易滑跌等；2.對具有跌倒、墜床危險因素的患者，護士應對病人或家屬進行安全教育并采取相應防范措施。3.對有跌倒、墜床的危險因素的患者，需實施逐級上報和監控。4.加強病情觀察，及預防跌倒、墜床措施的落實，并加以記錄。各護理單元對已發生“患者墜床、跌倒”事件的，立即通知值班醫生、病區護士長、科護士長，并向護理部匯報備案。十六、防范患者墜床、跌倒的預案及處理流程（一）預案：1.按護理部標準，新病人入院時，對存在發生跌倒、墜床危險因素的高危患者，根據住29、院病人意外事件危險因素評估表進行評估，并采取相應預防措施。2.護士在護理意識不清、躁動不安、癲癇發作、老年癡呆、精神異常的患者，及無陪伴的3歲以下嬰幼兒時必須用床欄或約束帶保護，床尾掛標識，并做好交班。3.做好安全宣教工作，對長期臥床的體質虛弱者、近期有跌倒史（1周內）；以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經常發生體位性低血壓者、肢體活動受限、視覺障礙及年老體弱等患者，護士應告知其起床或行走時應由家屬或護士（按鈴呼叫護士）陪伴，如需沐浴必須在家屬陪伴下進行。4.給嬰兒測體重和沐浴時，護士必須守護在旁，不得擅自離開。5.必要時開啟陪護證，先告知家屬留院陪護。6.做好入院宣教，告知病人住院期間、起床活動時穿30、防滑鞋。外出檢查有專人陪同，檢查前更換外出鞋，行動不便者準備輪椅。7.夜間應開啟地燈，保持病室、走廊和地面清潔、干燥、平整、完好、通道內不隨便堆放物品，以免影響人、車通行。工勤人員拖地或打蠟后應放置“小心地滑”的警示牌。8.中夜班加強巡視，必要時為病人準備床欄并拉起。9.對服用特殊藥物者（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等），加強觀察。10.一旦患者出現跌倒、墜床等事件，應及時通知醫師，并遵醫囑落實各項治療和護理。二、處理流程（圖1）發生病員墜床、跌倒護士立即判斷并通知醫生可搬動病人不可搬動病人安置在病床或平車上繼續搶救和處理就地搶救或處理醫師體格檢查，進行傷殘評定和制定治療方案護士遵醫囑治療，加強病31、情觀察和心理護理做好交接班、酌實記錄事件經過逐級上報至護理部、院領導（涉及導致病員傷殘的事件時）由護理質量與安全管理委員會組織根本原因分析及整改 圖1 防范患者墜床、跌倒處理流程十七、壓瘡的預防制度患者住院期間積極消除誘發因素，護士工作中做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。每班切實落實防范措施，并對皮膚情況嚴格交接班。1、避免局部組織長期受壓：(1)有壓瘡危險的患者建立翻身卡，定時翻身。(2)保護骨隆突出和支持身體空隙處。(3)正確使用石膏、繃帶及夾板固定。2、避免摩擦力和剪切力的作用。3、避免局部潮濕等不良刺激。4、促進局部血液循環：(1)對長期臥床患者，每日進行全32、范圍關節運動，維持關節的活動性和肌肉緊張，促進肢體血液循環，減少壓瘡的發生；(2檢查、按摩受壓部位，定期為患者溫水擦浴、全身按摩。5、改善機體營養狀況，在病情允許情況下，攝入高蛋白、高熱量飲食，必要時輸血、血漿或人體白蛋白。同時應補給足夠的礦物質和維生素，尤其是維生素C。以增強機體抵抗力和組織修復能力。不能進食的患者，就考慮由靜脈補充。6、健康教育：向患者及家屬介紹壓瘡發生、發展及預防、治療護理的一般知識。十八、壓瘡預防管理制度1.所有住院病人入院、轉入時均應進行壓瘡危險因素評估，當病情發生變化時隨時評估，評估方法以Braden評分法（具體見表）。評估結果記錄于入院評估表或護理記錄單等。2.以33、下內容列入交接班：危重病人、年老體弱、消瘦、高度水腫、糖尿病、有多根管道等病人應加強床頭交接班，尤其是夜班交接班。3.帶入壓瘡患者應評估壓瘡的部位、范圍、程度等，告知病人家屬壓瘡情況并簽字，積極實施相關護理措施，防止壓瘡加重。4.高危人群管理：當Braden評分12分者為高危人群，需采取下列措施：（1）實施翻身措施Q2h不等（禁翻身病人除外），皮膚情況每天評估，嚴格交接班并記錄。（2）告知病人及家屬發生壓瘡的風險并簽字，取得他們的配合。（3）遇到情況特殊無法解決時，應邀請護理會診。（4）使用壓瘡預防用具，如氣墊床，潰瘍貼等。（5）保持皮膚清潔與干燥。（6）加強全身營養。（7）每周重新評估壓瘡危34、險因素并記錄。（8）在護士長手冊填報壓瘡風險報告。5.申報難免壓瘡：當病情不允許實施翻身等相關護理措施，估計壓瘡難以避免時，需向護理部申報難免壓瘡，護理部組織相關人員進行評定是否符合難免壓瘡條件，記錄結果備案，并實施動態監測。（一）壓瘡危險因素評估【護理目標】：評估患者的壓瘡危險因素，篩選出發生壓瘡的高危人群?！静僮髦攸c步驟】1 判斷患者是否屬于高危人群：高危人群指昏迷、極度煩躁、大小便失禁、水腫、惡液質(惡性腫薯)、營養不良、肥胖、疼痛、發熱、服用鎮靜劑者及手術超過2小時以上者。2 判斷患者是否存在發生壓瘡的危險因素：（1） 危險因素包括局部因素和全身因素。（2） 局部因素有壓力、摩擦力、剪35、切力、潮濕等(見相關鏈接)。（3） 全身性因素有感覺、營養、組織灌注、年齡、體重、體溫、精神、心理因素等。 3選用合適的壓瘡評估量表，系統分析和評估各種危險因素(評分表見相關鏈接)，得出總的風險分值。 4向患者家屬講解發生壓瘡的危險性，取得家屬的理解和配合。 【結果標準】 1篩選出發生壓瘡的高危人群和危險因素，避免或降低壓瘡發生的危險。 2患者家屬對護士的解釋和操作表示理解和滿意。 3記錄完整、準確。 【相關鏈接】：Braden評分表(表5-1)。Braden評分得分項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持久潮濕非常潮濕有時潮濕 很少潮濕活動力限制臥床可坐椅子偶爾行走 經常36、行走移動力 完全無移動嚴重受限輕度受限未受限營養非常差可能不足足夠非常好磨擦力、剪切力有問題 有潛在問題 無明顯問題-注：最高23分，最低6分。1518分，為輕度危險；1314分，為中度危險；1012分，為高度危險；9分以下，為極度危險。評分標準說明見后頁：（二）Braden評分標準說明癥狀1分2分3分4分感覺 完全受限：對疼痛刺激無反應 非常受限：只對疼痛刺激有反應，呻吟或躁動 輕度受限：對口頭指令反應，但不能表達不適或需求 未受損：對口頭指令反應，沒有感覺限制及表達疼痛不適的感覺缺陷潮濕持續潮濕：由于尿液、汗腺等，皮膚總是呈潮濕狀。每當患者更換體位或翻身時均能觀察到潮濕 非常潮濕：皮膚經常37、但不總是潮濕，每班至少更換一次床單位 有時潮濕：皮膚偶爾潮濕，每天需要更換至少一次床單位 很少潮濕：皮膚經常性保持干燥，只需要常規更換床單位活動力限制臥床：限制于床上可坐椅子：不能獨立步行，必須在協助下坐在椅子或輪椅上偶爾行走：能步行一段距離，大部分時間臥床或坐在椅子上 經常行走：每天至少在房間外活動2次，日間每2 h在房間至少活動2次移動力 完全無移動：沒有幫助時，身體或遠端肢體不能做任何輕微的移動 嚴重受限：身體或遠端肢體偶爾輕微移動，但不能獨立頻繁移動或作明顯的動作 輕度受限：身體或遠端肢體能獨立進行小的、頻繁的移動 未受限：無需幫助即可進行大部分的、頻繁的移動動作營養 非常差：從未吃38、完一份飯，很少能進食1/3份飯；喝水很少，未進流質飲食或禁食，或只能喝水，或靜脈補液5天以上 可能不足：通常只吃12份食物，偶爾能吃完一份飯；或攝人的流質或鼻飼飲食低于最佳需要量 足夠：能進食半份以上的食物，或以鼻飼或全腸道營養而維持營養需求 非常好：能進食幾乎整份飯菜，從不拒絕進食摩擦和剪切力有問題：活動時需要中等到大部分的幫助；不借助床單位的摩擦，不能完全抬起身體的整個部分；經常滑下床或椅；痙攣攣縮和振動導致持續的摩擦有潛在問題：自主移動微弱或需要小部分幫助；在移動時，皮膚可能與床單坐椅約束帶或其他器械摩擦；相對來說，大部分時間能在椅子或床上保持良好的體位，只是偶爾會滑下來無明顯問題：在床上或椅子上能獨立移動，移動時手部肌肉有足夠的力量支持，所有時間都能保持良好的體位