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1、社康服務中心醫療相關各種制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 病歷書寫制度 1、病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、清潔，不得刪改、倒填。醫師應簽全名。 2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。 3、門診病歷的書寫要求： （1）、要簡明扼要。必須填寫病員姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽字。 （2）、每次診察，均應填2、寫日期，急診病歷加填具體時間。 （3）、請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 （4）、被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見，并簽字。 （5）、門診病員需要轉診治療時，由醫師開具轉診單，并填寫轉診病歷摘要和初步印象診斷。 （6）、中醫醫師按中醫病歷書寫要求書寫。 （7）、凡有藥物過敏史或皮試陽性者，病歷本上以紅筆注明禁用藥物名稱。 （8）認真檢查病歷書寫質量，評定病歷質量等級，不斷總結經驗，提高病歷書寫質量。醫師值班、交接班制度1、各社康中心在非辦公時間及假日，須設有值班醫師，并履行職責。一線值班由住院醫師、低年資主治醫師擔任，二線值班由高年3、資主治醫師或副主任醫師擔任。 2、值班醫師每日在下班前10分鐘到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解病員情況。 3、各社康中心醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對重危病員應做好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。 4、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。 5、值班醫師遇有疑難問題時，應請二線值班或上級醫師處理。 6、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。 7、值班醫師一般不脫離日常工作4、，如因搶救病員未能休息時，應根據情況給予適當補休。 8、每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師到病床邊交待清楚危重病員情況及尚待處理的工作。 9、藥房、檢驗、放射等科室，應根據情況設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行。醫療缺陷登記報告處理制度 1、社康中心應建立醫療缺陷登記簿，對所發生的醫療缺陷應及時討論，總結經驗，吸取教訓。 2、發生醫療缺陷后應立即組織補救，并報告社康科、醫務科、護理部和分管領導，同時做好善后工作。 3、對發生的醫療缺陷應由專家組成的鑒定小組、鑒定委員會鑒定，分析原因，明確責任，嚴肅處理。4、醫務科、護理部應建5、立相應的醫療缺陷檔案。對嚴重差錯、醫療事故和醫療糾紛應及時向上級衛生行政部門報告。醫療糾紛及投訴登記報告制度為正確處理醫療糾紛及投訴，更好地保護患者和醫院及醫務人員的合法權益，確保醫療投訴得到及時解決，不斷提高醫療服務質量，保障醫療安全，最大限度減少醫療投訴的發生，特制定本制度。（一）接待病人投訴時，應做到熱情接待、耐心解答，盡力緩解病人的不滿情緒，并做好登記工作。（二）接待投訴時，應向被投訴科室或個人了解情況或核實投訴內容。（三）對于因國家政策或醫院管理造成的病人不滿，接待人應盡力解答，如對政策了解不明確，應先咨詢有關部門再向投訴人解答，不得推諉。（四）對于醫患溝通不到位造成病人誤解的，中心6、主任除耐心解答外，還應及時將情況反饋到社康科。（五）對于因醫院服務不到位或醫療過失造成的病人不滿，接待人員應代表社康中心向病人或家屬道歉，及時上報社康科及相關科室參與處理。處理后要求社康中心進行整改。（六）如對病人投訴不能立即給予解答的，可以請病人或家屬留下聯系方式，待詳細了解情況后，盡快主動與病人或家屬聯系解答，必要時給予書面答復。（七）接待重大醫療過失投訴報告時，應立即向社康科、醫務科及主管院長匯報。（八）非正常工作時間的投訴由醫院總值班負責接待與處理，并及時通知醫患協調辦公室。全科醫療質量管理制度1、社康中心必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入各項工作中。2、社康中心建立醫療質量管理組7、織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。3、社康中心質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。4、每月進行醫療質量自查，并落實整改措施。質量管理的主要內容包括：質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。5、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。6、社康中心要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。7、質量的檢查與評優、獎懲相結合。對質量檢查中出現的問題要進行認真研究，并制定相應的措施和對策。社區院前急救工作制度 （1）、社康中心值班人員必須準時接班，并熟悉了解上一班救護情況。（2）、認真做好院前急救8、的準備工作，急救箱及常用急救器材，完好率必須保證達到100。 （3）、值班人員應堅守崗位，不得擅離職守。對病人應有高度負責的精神，到達現場應立即檢查病人，動作迅速，處理果斷。對病人及家屬要態度熱情，文明禮貌，嚴禁爭吵現象發生。 （4）根據病員情況可就地搶救，待病情好轉后再送回醫院。若病情允許應盡快將病員護送回醫院進行搶救。 （5）、接診醫生到達現場后，如病人已死亡，應詳細詢問病人家屬或在場人員、了解發病情況及既往病史，做好記錄，并明確通知其家屬或在場人員。 （6）、詳細填寫院前急救病歷及已完成急救處理的措施，力求完整、清楚、準確、扼要，接診醫師應與120出診醫師作詳細交接。 （7）、若遇突發性9、災害事故（如集體食物中毒、重大交通事故、塌方、火災等），中心主任領導應組織足夠力量親臨組織搶救，并及時將現場情況報告急救中心指揮調度室，通知上級醫院做好接診準備，或要求現場增援。并與公安、消防等部門進行協調，盡力完成院前救護任務。 危重病人搶救登記制度（1）、搶救危重病人應按照病情嚴重程度和復雜情況決定組織搶救工作。 1）、一般搶救由值班醫師和護士負責搶救。 2）、危重病人搶救應由主治醫師及以上人員和護士長組織搶救。 3）、遇有大批病人、嚴重多發傷等情況時，應立即報告中心主任、社康科及醫務科，協調組織有關科室醫師共同搶救。（2）、社康中心護士應隨時做好搶救準備工作。遇有危重病人時應立即通知護士10、長和值班醫師，并及時給予必要的處理，如吸氧、吸痰、了解生命體征情況并做好記錄。（3）、參加搶救的醫護人員要嚴肅認真、積極主動、聽從指揮。既明確分工，又要密切協作。（4）、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫師。上級醫師要隨叫隨到，迅速參加搶救工作。（5）、一切搶救工作均要做好記錄，要求及時、準確、清楚、完整，并注明執行時間。（6）、口頭醫囑要準確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間等，護士要復述一遍，避免有誤，并及時記錄于病歷上、補開醫囑和處方。（7）、各種急救藥品的安瓿、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應暫時保留，以便統計與查對，避免醫療差錯。（8）、一切急救用品11、實行“四固定”制度（定數量，定放置地點，定人管理，定檢查、消毒與維修），隨時調整搶救治療方案，提高搶救成功率。（9）、搶救工作結束，應認真及時總結搶救工作中的經驗教訓。首診負責制度 1、 首診負責是指第一位接診醫師（首診醫師）對所接診病人特別是急、危、重病人的檢查、診斷、治療、轉診等工作負責到底。2、 首診醫師應按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄，對診斷明確或未明確的病員應積極開展院前急救工作并及時轉診至上級醫院，并報告中心主任。3、 如遇危重病員需搶救時，首診醫師先搶救并及時通知上級醫師、中心主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。4、 對已接診的病員，需要轉診的，首診醫師應寫12、好診療或搶救病歷。雙向轉診制度 1、 社康中心必須嚴格執行“社康中心疾病診治轉診標準”，將病情復雜、嚴重和疑難病例轉診到上級醫院或專科醫院進一步診治。2、 社康中心必須執行“首診醫生負責制”，對危重病人應該立即采取正確有效的急救措施進行搶救，同時聯系上級醫院急診科，由醫院組織有關醫生到社康中心搶救病人，待病情允許轉送的情況下護送病人到上級醫院進一步救治。3、 社康中心轉診病人時，全科醫生必須將病人的病情及處理用藥情況詳細書寫文字資料隨病人送上級醫院，并做好資料存檔工作（把情況記入患者個人健康檔案中）。4、 社康中心全科醫生應經常了解所送病人在醫院的治療情況。對病情好轉或治愈，醫生認為可以出院的13、病人，社康中心應接回本社區作康復治療。5、 全科醫生必須將病人在醫院診治的詳細情況記錄在病人個人健康檔案中，并作康復治療參考。6、 全科醫生應根據出院病人情況作出康復治療方案并付諸實施，保持病人治療的連續性。7、 轉出轉入過程完整，轉診記錄規范，無滯留病人現象。危重病人轉運制度當搶救現場環境處于危險或在傷病員情況允許時，要盡快將傷病員轉送，屬于社康中心可以治療范圍內的，將患者轉移至社康中心內進一步救治，超出社康中心救治范圍內的，及時撥打120，轉醫院急診科進一步救治，必要情況下安排醫務人員護送。并做好以下工作：1. 對已經檢傷分類待送的傷病員進行復檢。對有活動性大出血或轉運途中有生命危險的急危14、重癥者，應就地先予搶救、治療，做必要的處理后再進行監護下轉運。2. 認真填寫轉運卡提交接納的醫療機構。3. 在轉運前，醫護人員必須與120隨車醫務人員進行現場交接，必要時給予隨車護送，醫護人員需在醫療倉內密切觀察傷病員病情變化，并確保治療持續進行。4. 在轉運過程中要科學搬運，避免造成二次損傷。社區健康服務中心醫療安全重點環節管理制度1. 結合社康中心的硬件條件及人員配置情況，下列情形應當及時轉診：在社康中心就診3天、或曾在其他地方診治無明顯改善，病情出現反復，診斷不明的。1周歲以下嬰兒，老年患者基礎情況較差不在社康做侵入性治療如：靜脈輸液等。顏面部外傷需縫合及其它骨折，肌腱損傷患者。可能嚴重威脅生命健康的顱腦損傷、腹部損傷。2. 社康中心不提供入戶輸液等治療服務，現場急救除外。3. 下班前1小時不進行輸液治療，夜間不進行藥物過敏試驗及青霉素類藥物的首次注射，對確有需要的患者提供轉診服務。4. 社康中心不得使用患者自帶注射針劑，但患者確認且有證據證明自帶針劑是從上級醫療機構取得并自愿承擔藥物的使用所帶來的安全責任的除外。5. 嚴禁使用患者自帶需冷藏、等特殊保管的注射制劑、中藥清熱解毒類靜脈注射劑以及疫苗等生物制品。6. 社康中心B超應規范執業，只提供婦女的“查環、查孕”檢查。