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1、中醫院核心制度匯編（首診負責、臨床輸血）編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 1、首診、首問負責制度1、首診負責是指第一位接診醫師(首診醫師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。1.1首診醫師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，診斷明確后即轉有關科室治療。1.2診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制2、度執行。1.3如遇危重病人需搶救時，首診醫師首先搶救并及時通知上級醫師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。1.4對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫生應親自或指定護士護送并做好交接手續。1.5醫務科對全院首診負責制度實施情況實行全程監控，發現問題及時通報和處理。1.6急診病人首診醫師應當做好病程記錄，完善有關檢查并給予積極處理，及時收入住院治療。1.7凡不認真執行本制度而造成醫療差錯、醫療糾紛或醫療事故，給醫院造成直接經濟損失者，由當事人承擔責任。2、首問負責是指第一位接受詢問的醫務工作3、人員對所提出問題，應負責詳細耐心解答，或介紹到相關部門或指點到相關地點。2.1首問負責制度形式包括：面對面回答詢問、回答電話咨詢、受理來信來訪。2.2總體要求：不管在任何場所，不管遇到任何形式的提問，無論其事是否與自己有關，都應耐心解答，或將其介紹到相關部門或指點到相關地點。2.3具體要求：屬于本人職責范圍內的問題，要立即給予答復；屬于本部門職責范圍內的問題而當事人不能答復的，需立即請示本部門領導，按領導指示答復；不屬于本部門、本人職責范圍內的問題，不得推委，要積極將提問者指引到相關部門，直到有人接待；對于來信來訪或其他不能馬上回答的問題，一定要記錄首次接待時間，并按醫院有關規定按時答復。2、4、三級醫師查房制度2.1 科主任、副主任醫師查房制度2.1.1每周查房12次，應有主治醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師、護士長和有關人員參加；節假日必須有副主任醫師職稱醫生堅持查房。2.1.2 解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。2.1.3 抽查醫囑、病歷及護理質量，發現缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫療水平。2.1.4 利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。2.1.5 聽取醫師、護士對醫療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。2.2 主治醫師查房制度2.2.1 每日查房一次，應有本病房5、住院醫師或進修醫師、實習醫生、責任護士參加。2.2.2 對所主管病人分組進行系統查房，確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。2.2.3 對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。2.2.4 對新入院病人，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。2.2.5 疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排教授查房。2.2.6 對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。2.2.7 系統檢查病歷和各項醫療記錄6、，詳細了解診療進度和醫囑執行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發現問題和處理問題。2.2.8 檢查住院醫師、進修醫師醫囑，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。2.2.9 決定病人的出院、轉科、轉院等問題。2.2.10 注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食以及醫院管理等各方面的意見，協助護士長搞好病房管理。2.3住院醫師查房制度2.3.1 對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現病情變化及時處理。2.3.2 對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師7、匯報。2.3.3 及時修改實習醫師書寫的病歷和各種醫療記錄，審查和簽發實習醫師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義。2.3.4 向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫療操作要點。2.3.5 檢查當日醫囑執行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫療、護理和管理方面的意見。2.3.6 做好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。3、疑難病例討論制度凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫師主持疑難病例討論，通知有關人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。3.1 入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫師組8、織疑難病例討論，提出診療意見。3.2 對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫務科組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。4、術前病例討論制度對重大、疑難或新開展的手術，必須嚴格進行術前病例討論。由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士及有關人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細記入病歷。一般手術，也要求進行相應術前病例討論。5、死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應在病人死亡后一周內組織病例討論，特殊病例應及時組織討論。已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時，醫務科派人參加。死亡病例9、討論必須設專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。死亡病例討論必須明確以下問題：(1) 死亡原因。(2) 診斷是否正確。(3) 治療護理是否恰當及時。(4) 從中汲取哪些經驗教訓。(5) 今后的努力方向。6、危重病人搶救制度6.1 危重病人的搶救工作應由科主任或副主任醫師和護士長組織，重大搶救應由院領導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協作。6.2 搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫師或醫院領導，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執行時間。6.3 醫護人員要密切合作，口頭醫囑護士復述一遍，確認無誤后方可執行。6.4 各10、種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。6.5 搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。6.6 新入院或病情突變的危重病人，應及時電話通知科主任，并填寫病危通知單一式二份，交病人家屬一份，另外一份貼在病歷上。7、會診制度凡疑難病例，均應及時申請相關科室會診。申請會診醫師應做好必要的準備，如化驗、X光片等相關資料，填好會診申請單。7.1 科內會診對本科內較疑難或對科研、教學有意義的病例，由主治醫師提出，副主任醫師或科主任召集本科有關醫務人員參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。7.11、2 科間會診7.2.1 門診會診根據病情，門診醫生需及時請他科醫師會診，會診意見須詳細記錄在門診登記本上，如病情較急、較重或住院指征明確的，需及時收入住院治療。7.2.2 病房會診院內科間會診申請必須經本科主治醫師以上醫師審批同意。會診醫師要求主治醫師或以上者擔任（下班時間除外），會診醫師接到會診通知單后應簽收并注明時間，并及時前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫師協同處理。申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由主治醫師簽字，送往會診科室。被邀請科室會診醫師會診時，會診病人的主管經治醫師應全程陪同進行，以便12、隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫師的尊重。會診醫師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即請上級醫師協助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。7.2.3 急診會診急診科值班醫師對于本科難以處理、急需其他科室協助診治的急、危、重癥病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。或者直接電話通知和邀請。會診醫師必須在10分鐘內到達申請科室進行會診。會診時，申請醫師必13、須全程陪同，配合會診及搶救工作。7.2.4 院內大會診疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經醫務科同意，邀請有關醫師參加。一般應提前12天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫務科。醫務科確定會診時間，并通知有關科室及人員。會診由申請科室的科主任主持，醫務科參加，必要時主管醫療的醫療副院長參加，由主治醫師報告病歷，經治醫師作詳細會診記錄，并認真執行會診確定的診療方案。7.2.5 院外會診本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫務科，經醫務科同意14、后報主管醫療的醫療副院長批準。經醫務科與有關醫院聯系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。會診由科主任、醫務科科長或醫療副院長主持。主治醫師報告病情，經治醫師作詳細會診記錄。需轉外院會診者，經本科室主任審簽，醫務科批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。7.2.6 外出會診外院指定邀請我院醫師會診，必須提供單位(醫務科)介紹信，經我院醫務科同意，辦理外出會診手續后方可外出會診，否則由此發生的醫療糾紛或交通事故，由外出應診醫師本人承擔一切責任。外院邀請本院會診時，同樣必須提供單位(醫務科)介紹信，經我院醫務科同15、意，醫務科根據申請會診醫院的要求，將選派學有專長、臨床經驗豐富的專家前往會診，專家會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務并報醫務科。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即報告醫務科并進一步選派專家協助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。7.2.7 會診時應注意的問題。7.2.7.1 申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必須由主治醫師以上醫師審核同意。7.2.7.2切實提高會診質量，做好會診前的各項準備工作。經治醫師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發揚學術民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結，提出具體診療方案。7.2.7.16、3 任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。8、查對制度8.1 臨床科室8.1.1 開醫囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。8.1.2 執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。8.1.3 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。8.1.4 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。8.1.5 輸血前，需經兩人17、查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。8.2手術室8.2.1 接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。8.2.2 手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。8.2.3 凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。8.3 藥房8.3.1 配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。8.3.2 發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。8.4 輸血科（配血室）8.4.1 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時18、要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。8. 4.2 發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。8.5 檢驗科8.5.1 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。8.5.2 收集標本時，查對科別、姓名、性別、年齡、住院號、檢驗目的。8.5.3 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。8.5.4 檢驗后，查對目的、結果。8.5.5 發報告時，查對科別、病房。8.6 放射科8.6.1檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。8.6.2 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。8.6.3 發報告時，查19、對科別、病房。8.7 各臨床及相關醫技科室8.7.1 各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。8.7.2 低頻治療時，查對極性、電流量、次數。8.7.3 高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。8.7.4 針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。8.8 供應室8.8.1 準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。8.8.2發器械包時，查對名稱、消毒日期。8.8.3收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。8.9 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）8.9.1 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。8.9.2 診斷時，查對姓名、編20、號、臨床診斷、檢查結果。8.9.3 發報告時查對科別、病房、姓名、性別、年齡。9、病歷書寫規范與管理制度9.1 病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。9.2 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。9.3 新入院病人必須書寫入院記錄，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、系個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫簽字。9.4 書21、寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查書寫。9.5 病歷由實習醫師負責書寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫師時則由住院醫師書寫病歷，主治醫師應審查修改并簽字。9.6 再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。9.7 病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。9.8 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、診斷、鑒別診斷、診療意見。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，(一般病人可23日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應隨時記錄。病程記錄由住院醫師負責記載，主治醫22、師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。9.9 科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師認真填寫記錄并簽字。9.10 手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。9.11 凡移交病人均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由住院醫師負責寫入病程記錄內。9.12 凡決定轉診、轉科或轉院的病人，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。9.13 各種檢查結果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。9.14 出院總結和死亡記錄應在23、當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應由住院醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。9.15 中醫、中西醫結合病歷包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。10、交接班制度10.1 各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由負責主治醫師或護士長召集全病室醫護人員開晨會，由夜班護士報告晚夜班情況，醫師或護士24、長報告病房工作重點和注意事項，經管醫生提出新病人及重點病人之診療、手術及護理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會不得超過半小時。10.2 各科室醫師在下班前應將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫師對危重病人應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。10.3 交班具體要求10.3.1 護士應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項。護士交班本上還應詳細記載病人流動情況。10.3.2 交班前應全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續完成。1025、.3.3 護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交班。同時按規定項目及數字交清劇毒、麻醉藥品、醫療器械及病人特殊檢查、標本收集等。10.3.4 醫師交班時，應寫好必要的記錄，危重病人應在床頭交接班。10.3.5 交接班時要求認真、仔細，交接班后發生的問題，概由接班者負責，不得推諉。10.3.6 白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫、護、技部門的交接班按各部門制度細則執行。11、新技術、新項目準入制度11.1為了確保有效、合理運用現代科學技術，我院鼓勵開展新技術、新項目，為避免醫療資源的浪費，保證醫療安全，制定本制度。11.2本制度所稱新技術、新項目是指國內外已經開展，而我院26、尚未開展的預防、診斷和治療技術或項目。11.3新技術、新項目準入制度是指在各醫療、醫技科室在開展新技術、新項目前須通過調研、論證及審批的制度。11.4.各醫療、醫技科室在開展新技術、新項目前應向醫務科進行申報，在取得準入后方可實施。準備開展新技術、新項目的科室寫書面申請一式三份報醫務科。其申請的主要內容有：11.4.1新技術、新項目的基本情況；11.4.2新技術、新項目臨床應用的分析（合法性、倫理性、安全性、有效性、適宜性、可行性、需求、成本及效益）；11.4.3擬開展新技術、新項目的人員必須是經過專業培訓及考核證明文件的復印件，（獨立開展項目的科室須有3人以上）；11.4.4開展新技術、新項27、目所需的設備、設施及其他相應輔助支持條件；11.4.5新技術、新項目的診療常規、操作規范及臨床路徑；11.4.6新技術、新項目預見的風險、應急處理預案及知情同意書；11.5醫務科在接到科室申請后對申請內容進行審核，組織專家進行論證。有一定技術難度的新技術、新項目及人員資質須由醫療質量管理委員會進行專家論證。11.6經專家論證后，新技術、新項目屬于低醫療風險、創傷性小的由醫務科進行審批；屬于國內成熟的、外院已開展的、醫療風險較大的由業務副院長進行審批；屬于多學科聯合、探索性的、醫療風險高的由院長審批；屬世界性創新的、實驗性的需由院長同意后，報上級衛生行政主管部門進行審批后方可開展。11.7各科室28、不得擅自開展新技術、新項目。對未經同意擅自開展的新技術、新項目醫務科責令停止、給予警告及處罰。因擅自開展新技術、新項目導致的不良后果，由開展的科室承擔完全責任，并追究有關負責人的責任。11.8在接到批準文件后，由科主任或副主任醫師以上人員負責試開展此項新技術半年。11.9科室應及時做半年來開展新技術、新項目的總結（30例已完成病歷）并交報醫務科，醫務科根據工作總結再次審核，合格后由醫院質量管理委員會討論通過并由主管院長簽發正式批準文件（所有向衛生局申報的新項目需經院長審批）。12、手術分級管理制度12.1 手術分類，根據國家新版教材，參照國際、國內專業會議建議，按照手術的難易程度、大小、是否已29、經開展情況將手術分為四類：12.1.1 一類手術：簡單小型手術；12.1.2 二類手術：小型手術及簡單中型手術；12.1.3 三類手術：中型手術及一般大手術；12.1.4四類手術：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術；12.2 各級人員參加手術范圍，根據醫生專業技術水平、從事專業工作時間與職責限定；12.2.1 住院醫師可擔當一類手術的術者及二、三類手術的助手；高年資住院醫師可擔當二類手術的術者。12.2.2 主治醫師可擔當二類手術的術者，或在副主任醫師的幫助下，擔當三類手術的術者，四類手術的助手，高年資主治醫師可擔當三類手術的術者。12.2.3 副主任醫師可擔當三類手術的術者，30、或在副主任醫師的幫助下，擔當四類手術的術者。12.2.4 副主任醫師可擔當三、四類手術的術者。12.2.5 上級醫師均有義務和權力指導下級醫師進行手術，要求科主任和副主任醫師檢查監督全科室手術情況，以確保手術質量和安全。12.3 手術批準權限：包括決定手術時間、指征、術式、手術組成員的分工等。12.3.1 一類手術由主治醫師或高年資醫師審批。12.3.2 二類手術由副主任醫師或高年資主治醫師審批。12.3.3 三類手術由科主任或副主任醫師審批。12.3.4 四類手術中的疑難重癥大手術、多科聯合手術由科主任或副主任醫師審批并報醫務科備案；科研手術、新開展手術由科主任報告醫務科，由主管醫療副院長審31、批后進行。13、分級護理制度1、住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為、級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級(按省衛生廳醫療護理文書規范要求)標記。2、特別護理 1）病情依據： 1. 病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。 2. 病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。 3. 各種嚴重外傷、大面積燒傷。 2）護理要求： 1. 設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。2. 制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。 3. 認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。 3、一級護理 32、1）病情依據： 1. 重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。 2. 各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。 3. 癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。2）護理要求： 1. 絕對臥床休息，解決生活的各種需要。 2. 注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。 3. 嚴密觀察病情，每 15 30 分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制 定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄。 4. 加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發生合并癥。 5. 加強營養，鼓勵病人進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉33、感染。 4、二級護理 1）病情依據： 1. 病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。 2. 年老體弱或慢性病不宜過多活動者。 3. 一般手術后或輕型先兆子癇等。 2）護理要求： 1. 臥床休息，根據病人情況，可在床上做輕度活動。 2. 注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每 12 小時巡視一次。 3. 做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發生合并癥。 4. 給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。 5、三級護理 1）病情依據： 1. 輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。 2. 各34、種疾病術后恢復期或即將出院的病人。 3. 可以下床活動，生活可以自理。 2） 護理要求： 1. 可以下床活動，生活可以自理。 2. 每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。 3. 督促病人遵守院規，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。 4. 對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導。 5. 進行衛生科學普及宣教工作，提高病人自我保健水平。14、臨床輸血管理制度1、各科室用血，必須根據輸血原則，嚴防濫用血液。2、血液預約辦法：應由臨床主管醫師逐項認真填寫輸血申請單并簽字，值班護士按醫囑行“三對”后，給病人采血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血前一天12：00前送達配血室35、（急診例外），試管上應有采血護士簽名。3、配血室根據臨床各科室預約血量，應及時與血站聯系，備好各型血液，保證臨床用血。4、配血室必須使用經國家衛生行政管理機構指定、合法的血液中心（血站）提供的血液或血液制品。5、臨床輸血相關樣本送達配血室時，相關人員應與配血室接收人員一起逐項進行認真核對，無誤后配血室工作人員將標本收下備血。6、配血室所備各型血液及血液制品，應有明顯的標志，嚴格按要求保存于不同溫度冰箱或保血振蕩箱內，并隨時觀察溫度變化。7、配血室工作人員應嚴格按照臨床輸血技術規范所規定的操作規程進行各種輸血前檢查，必要時復查血型。血液發出前應仔細檢查，血袋應密封，絕對無誤，方可發出。8、采血護36、士在取血時，應認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和血液有效期、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液取出配血室。9、護士在輸血前認真核對，嚴格執行三查八對，輸血時做到一次一人一份。10、輸血后血袋送還配血室，配血室保留24小時。11、如果輸血時出現反應，應由臨床主管醫師向配血室說明情況，填寫好輸血不良反應報告單，并與有關部門一起查明原因。12、配血室工作人員必須保證出入庫血量、庫存血量帳目清楚，有關資料應按國家法規規定的年限妥善保管，非經院相關領導批準，不得私自銷毀。15、中醫病例討論制度1、臨床中醫科室應選擇病因、病機及具有中醫診療特色的病例，每月至少組織一次或不定期的臨床病例討論會。2、中醫病例討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行，具體討論內容及時間安排應上報醫務科。3、每次中醫病例病案討論會前，負責經治醫師應做好討論前病例資料的準備。多科參加的討論會由主治的科室應將四診摘要，治療經過等有關材料加以整理，做出書面摘要，事先發給參加討論人員，作好發言準備。4、開會時由科主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、病因、病機、診斷、治則及方藥等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫師報告），與會者充分發表意見后，由主持人作總結。5、中醫病歷討論會，應由科室記錄，討論意見由經治醫師負責記錄于病歷內。