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1、中醫(yī)院預(yù)防壓瘡管理制度（追訪、護(hù)理）編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 一 、壓瘡定義壓瘡是指機(jī)體某一組織長(zhǎng)期過度受壓、血液循環(huán)障礙引起局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。二、好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的2、內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、高危人群易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：老年人或肥胖者；瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；大小便失禁患者；因醫(yī)療護(hù)理措施（如制動(dòng)、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動(dòng)受限者。四、危險(xiǎn)因素易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素包括：活動(dòng)受限；體溫升高；意識(shí)狀態(tài)改變或感覺障礙；應(yīng)用矯形器械；營(yíng)養(yǎng)不良或水電解質(zhì)代謝紊亂；藥物影響；皮膚受潮濕刺激；全身缺氧。 五、壓瘡分期1、I期：指壓不變白的紅腫通常在骨突出部位有局部指3、壓不變白的紅腫，且皮膚完整。膚色深的可沒有明顯的壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、硬結(jié)或松軟、溫?zé)峄蜉^冷。此期可能對(duì)膚色深的個(gè)體壓瘡診斷有困難，但可歸為高危人群。2、II期：真皮層部分缺損 缺損涉及真皮層的局部，表現(xiàn)為一個(gè)淺表開放的紅粉色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍。也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的水皰。III期：全皮膚層缺損 此期可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；有腐肉但未涉及深部組織。可有潛行和竇道。此期因解剖部位不同深度表現(xiàn)不同，如：鼻梁、耳、枕部、和踝部沒有皮下組織，因此期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位則會(huì)較深。期：組織全層缺損4、 全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露。傷口床可能會(huì)覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道。暴露的骨骼和肌肉肉眼可見，或通過觸診可及。美國(guó)補(bǔ)充的分期法：不可分期：皮膚全層或組織全層缺損-深度未知缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所覆蓋。無法確定其實(shí)際深度，應(yīng)清創(chuàng)評(píng)估后再分期。可疑深部組織損傷期-深度未知 由于壓力和/或剪切力造成皮下組織受損，在完整但褪色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或紫黑色，或形成充血性水皰。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會(huì)發(fā)展成為被一層薄的焦痂覆蓋；即使接受最佳治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破5、潰。六、壓瘡傷口評(píng)估評(píng)估內(nèi)容：1、部位2、傷口大小：（長(zhǎng)寬）可用直尺或傷口尺測(cè)量傷口，頭到腳方向?yàn)殚L(zhǎng)，左到右為寬。3、深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測(cè)量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。4、潛行深度：測(cè)量時(shí)將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測(cè)量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。5、組織類型：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。6、滲出液：性狀：血性、漿液性、膿性。顏色：褐色、黃色、淡紅色、淡黃色、黃色、黃綠色、褐色。氣味：無味、惡臭味、腥臭等。量：無、少量、中量、大量。7、傷口周圍皮膚或組織：正常、浸漬、粉紅、深紅、紫色、黑色。七、6、壓瘡預(yù)防措施用壓瘡評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：1、保護(hù)皮膚，避免局部長(zhǎng)期受壓建立翻身卡，鼓勵(lì)和協(xié)助患者Q2h翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷；對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，床頭抬高30，時(shí)間30分，以減少剪切力的發(fā)生。對(duì)使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。2、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激及時(shí)清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。3、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)可采用溫水浴和拍打式按摩，應(yīng)避免對(duì)骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。4、改善7、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時(shí)協(xié)助胃腸外營(yíng)養(yǎng)。5、健康教育對(duì)家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者及家屬的依從性。6、對(duì)于高危壓瘡的患者，按要求應(yīng)實(shí)施壓瘡傳報(bào)、登記、追訪等工作。 壓瘡的評(píng)估、登記上報(bào)制度一、壓瘡評(píng)估、上報(bào)制度1、護(hù)士在接收入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后患者時(shí)以及日常護(hù)理危重、生活不能自理及需要重點(diǎn)護(hù)理的患者，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)交接，認(rèn)真評(píng)估患者皮膚情況，及時(shí)準(zhǔn)確填寫外帶壓瘡及高危患者追蹤記錄單。2、未發(fā)生壓瘡的患者按照Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估：評(píng)分15-17分輕度危險(xiǎn)；13-14分中度危險(xiǎn)；10-12分高度危險(xiǎn)；9分以下極度危險(xiǎn) ，12分者8、填報(bào)高危預(yù)警進(jìn)行上報(bào)。3、對(duì)院外或外科帶入壓瘡，要對(duì)壓瘡傷口進(jìn)行評(píng)估，詳細(xì)記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入、大手術(shù)病人需陪送護(hù)士確認(rèn)簽字）及創(chuàng)面處理方法。評(píng)估內(nèi)容：（1）傷口大小：（長(zhǎng)寬）可用直尺測(cè)量傷口，頭到腳方向?yàn)殚L(zhǎng)，左到右為寬。（2）深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測(cè)量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。（3）潛行深度：測(cè)量時(shí)將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測(cè)量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。按時(shí)鐘方法記錄，頭為12點(diǎn)腳為6點(diǎn)。（4）組織形態(tài)：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。按幾%記錄，如25%9、黃色75%黑色。（5）滲出液：性狀：血性、漿液性、膿性。顏色：褐色、黃色、淡紅色、淡黃色、黃色、黃綠色、褐色。氣味：無味、惡臭味、腥臭等。量：無、少量、中量、大量。（6）傷口周圍皮膚或組織：正常、浸漬、粉紅、深紅、紫色、黑色。4、當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)有帶入壓瘡、住院期間發(fā)生壓瘡、具有高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)在患者入院、轉(zhuǎn)入或發(fā)生壓瘡24小時(shí)內(nèi)填寫壓瘡發(fā)生高危預(yù)警上報(bào)表，由護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估簽名后及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。二、壓瘡上報(bào)指征：1、未發(fā)生壓瘡但Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分12分。2、院外帶入壓瘡。3、難免壓瘡4、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡三、處置 1、采取適當(dāng)護(hù)理措施并做好相應(yīng)記錄（1）保持床單位清潔、干燥、平整； （2）保持皮膚清10、潔干燥； （3）落實(shí)局部減壓措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家屬拒絕配合翻身或按摩，護(hù)士應(yīng)做好相應(yīng)記錄）；翻身記錄應(yīng)能體現(xiàn)Q2h翻身或抬臀情況。（4）對(duì)已發(fā)生壓瘡正確處理創(chuàng)面。（5）對(duì)院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴(yán)重低蛋白血癥、強(qiáng)迫體位、癌癥終末期等患者，入院時(shí)未發(fā)生褥瘡但有發(fā)生的危險(xiǎn)，并積極采取有效預(yù)防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。3、做好皮膚情況交接班（1）記錄頻率：級(jí)護(hù)理和危重病人皮膚情況隨患者書面交班頻率而記錄，II、級(jí)病人皮膚情況則每周至少記錄2次，、II、級(jí)病人如有換藥，及時(shí)記錄。（2）記錄內(nèi)容：皮膚目前情況或皮損部位、范圍、程度、深度及處理方法。4、及時(shí)在壓瘡追訪表上登記壓瘡轉(zhuǎn)歸11、情況，需要注明壓瘡轉(zhuǎn)歸的日期、皮膚情況或患者去向；對(duì)已發(fā)生壓瘡的患者需同時(shí)通知壓瘡管理小組組長(zhǎng)。5、未及時(shí)上報(bào)者按護(hù)理部相關(guān)規(guī)定對(duì)個(gè)人、護(hù)士長(zhǎng)及科室進(jìn)行相應(yīng)的處罰。6、如未填報(bào)壓瘡發(fā)生高危預(yù)警傳報(bào)表均視為未進(jìn)行有效預(yù)防，如發(fā)生院內(nèi)壓瘡，均視為院內(nèi)可避免壓瘡，定性為護(hù)理缺陷。壓瘡追訪制度1、院壓瘡管理小組接到壓瘡發(fā)生高危預(yù)警傳報(bào)表后，在一個(gè)工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：（1）對(duì)帶入壓瘡患者，評(píng)估患者的皮損程度與預(yù)報(bào)記錄的符合程度；對(duì)被視為難免壓瘡預(yù)報(bào)者，應(yīng)評(píng)估其皮膚的完整性；（2）評(píng)估壓瘡預(yù)防、處理措施的可行性及落實(shí)情況；（3）評(píng)估壓瘡預(yù)防、處理措施的記錄情況；（4）壓瘡的記錄情12、況。2、院壓瘡管理小組每周隨訪已發(fā)生壓瘡患者1-2次。隨訪時(shí)應(yīng)做到：（1）指導(dǎo)創(chuàng)面處理和正確記錄壓瘡追訪記錄表。（2）評(píng)估預(yù)防措施實(shí)施情況。（3）創(chuàng)面愈合后，在壓瘡追訪記錄表上填寫轉(zhuǎn)歸情況。 3、院壓瘡管理小組統(tǒng)計(jì)和分析全院的壓瘡情況（分別在月、季、年）。壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范一、壓瘡診斷：I期：指壓不變白的紅腫通常在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，且皮膚完整。膚色深的可沒有明顯的壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、硬結(jié)或松軟、溫?zé)峄蜉^冷。此期可能對(duì)膚色深的個(gè)體壓瘡診斷有困難，但可歸為高危人群。II期：真皮層部分缺損 缺損涉及真皮層的局部，表現(xiàn)為一個(gè)淺表開放的紅粉色13、創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍。也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的水皰。III期：全皮膚層缺損 此期可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；有腐肉但未涉及深部組織。可有潛行和竇道。此期因解剖部位不同深度表現(xiàn)不同，如：鼻梁、耳、枕部、和踝部沒有皮下組織，因此期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位則會(huì)較深。期：組織全層缺損 全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露。傷口床可能會(huì)覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道。暴露的骨骼和肌肉肉眼可見，或通過觸診可及。美國(guó)補(bǔ)充的分期法：不可分期：皮膚全層或組織全層缺損-深度未知 缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或14、棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所覆蓋。無法確定其實(shí)際深度，應(yīng)清創(chuàng)評(píng)估后再分期。可疑深部組織損傷期-深度未知 由于壓力和/或剪切力造成皮下組織受損，在完整但褪色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或紫黑色，或形成充血性水皰。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會(huì)發(fā)展成為被一層薄的焦痂覆蓋；即使接受最佳治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。二、壓瘡治療：原則：局部治療為主，輔以全身治療。1、全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療等。2、局部治療：（1）期：去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡加重。不用局部按摩方法，防止造成新的皮膚損害。可用減壓墊，氣墊床等減壓。對(duì)受壓時(shí)間過長(zhǎng)難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用氧化15、鋅軟膏或水膠體敷料保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔干燥的前提下使用，因?yàn)槿菀自斐蛇^于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。（2）期：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。2)創(chuàng)面無感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。3)創(chuàng)面有感染時(shí)，清創(chuàng)后可應(yīng)用含有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面或銀離子敷料。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)創(chuàng)面會(huì)有蛋白樣滲出（16、看似膿性滲出，但沒有氣味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。（3）期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。1）用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏，藻酸鹽等促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染。2）在無感染情況下，傷口沒有過多滲出時(shí)可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出，應(yīng)外用泡沫敷料吸收滲液，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面周圍皮膚浸漬。3）創(chuàng)面有感染時(shí)，在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，用銀離子敷料抗感染。銀離子敷料使用一般不超過二周，防止經(jīng)皮膚吸收中毒。（4）期：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。徹底清創(chuàng)，可用機(jī)械清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)法。再用生理鹽水清洗瘡面，有感染時(shí)用17、銀離子敷料，如無感染可用水膠體粉劑促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，可用藻酸鹽引流。注意不要填充的過深和過緊，防止取不出。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑（長(zhǎng)皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。三、壓瘡護(hù)理1、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營(yíng)養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良以及長(zhǎng)期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營(yíng)養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療18、法。2、保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。3、避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。4、規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，以免損傷皮膚。（壓瘡的預(yù)防詳見護(hù)理常規(guī)中護(hù)理操作規(guī)程壓瘡的預(yù)防、護(hù)理章節(jié)）。5、遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。6、加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，19、鼓勵(lì)患者樹立信心，勤翻身。7、健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。壓瘡發(fā)生高危預(yù)警上報(bào)表 年 月 日科室：姓名：性別：年齡：床號(hào)：住院號(hào)：入院日期：上報(bào)類別：科內(nèi)發(fā)生 他科帶來（ ）科院外帶來 難免發(fā)生 高危預(yù)警臨床診斷：壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素基本條件評(píng)估（申報(bào)難免壓瘡必須符合以下條件2項(xiàng)或2項(xiàng)以上）：1、強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身 8、生命體征不穩(wěn)定2、昏迷 9、高齡或70歲3、心力衰竭 10、營(yíng)養(yǎng)缺乏4、呼吸衰竭 11、極度消廋5、偏癱 12、高度水腫6、代謝紊亂 13、大小便失禁7、骨盆骨折 14、感覺障礙Br20、aden評(píng)分分值： （請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)姆种瞪洗蜚^）注：15-18分輕度危險(xiǎn)；13-14分中度危險(xiǎn)；10-12分高度危險(xiǎn)；9分以下極度危險(xiǎn) 12分者填報(bào)高位預(yù)警感覺潮濕活動(dòng)方式活動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)摩擦力剪力1完全受限2非常受限3輕度受限4未受限1持續(xù)潮濕2潮濕3有時(shí)潮濕4極少潮濕1臥床2坐椅3偶爾行走4活動(dòng)自如1完全不能移動(dòng)2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4非常好1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題壓瘡情況：1部位： 1）骶尾 2）髖部 3）脊柱 4）肩胛 5）肘部 6）膝部 7）外踝8）足跟 9）枕部10）耳廓 11）其他2壓瘡面積（cm）：3分級(jí)：4創(chuàng)面情況：1紅腫2滲血滲液（水泡）21、 3潰瘍 4化膿5壞死6惡臭7其他采取措施：定期翻身 保持皮膚清潔 知識(shí)宣教 營(yíng)養(yǎng)支持 局部氣圈 使用氣墊床 換藥（ 次天） 輔助藥物（ ） 使用貼膜 其他方法 填報(bào)人： 護(hù)士長(zhǎng)：注：傳報(bào)表由科室負(fù)責(zé)填寫，一式兩份：一份保存科室記錄，一份上報(bào)護(hù)理部，保存期一年。壓 瘡 追 訪 表科室姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)臨床診斷：難免壓瘡：是 否壓瘡發(fā)生：帶入 科內(nèi)Braden得分：壓瘡分期：期 期 期 期 不可分期 瘡面狀況：發(fā)紅變色 紅腫 滲血滲液（水皰） 潰爛 化膿瘡面評(píng)估：部位： 面積（長(zhǎng)度寬度深度）：目前采取的護(hù)理措施：定期翻身 保持皮膚清潔干燥 營(yíng)養(yǎng)支持 使用貼膜 使用氣墊床 換藥（ 次天） 知識(shí)22、宣教 輔助藥物（ ）其他方法：追訪日期指導(dǎo)意見轉(zhuǎn)歸追訪人 轉(zhuǎn)歸情況：難免壓瘡 發(fā)生 未發(fā)生 高危預(yù)警 發(fā)生 未發(fā)生 已發(fā)生壓瘡 或帶入壓瘡 治愈 未愈出科時(shí)間： 年 月 日 出科類別：出院 死亡 轉(zhuǎn)科記錄： 日期 ： 注：追訪表由醫(yī)院壓瘡管理小組成員填寫一式兩份，一份留科室，一份上報(bào)護(hù)理部。 院壓瘡管理小組人員組成及職責(zé)一、院壓瘡管理小組人員組成組 長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成 員： 二、壓瘡管理小組職責(zé)1、組織對(duì)全院護(hù)士壓瘡知識(shí)掌握狀況進(jìn)行調(diào)查，有針對(duì)性的舉辦壓瘡防治知識(shí)講座。2、組織對(duì)難免性壓瘡的確認(rèn)：科室經(jīng)申報(bào)壓瘡高危預(yù)警、并采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施而仍然發(fā)生的少數(shù)難免性壓瘡，壓瘡管理小組本著實(shí)事求是的23、原則，在24小時(shí)內(nèi)查看病人，確認(rèn)是否為難免性壓瘡，提出進(jìn)一步的防治措施。必要時(shí)拍下創(chuàng)面情況留取資料，積極主動(dòng)進(jìn)行壓瘡相關(guān)的教學(xué)和科研。3、負(fù)責(zé)組織對(duì)科室申請(qǐng)的院內(nèi)、院外復(fù)雜難治性壓瘡護(hù)理會(huì)診，充分利用全院的護(hù)理人力資源及物力資源的優(yōu)勢(shì)，給予臨床科室可行性指導(dǎo)意見。4、每周1-2次查看壓瘡高危預(yù)警病人，起到指導(dǎo)、監(jiān)督、促進(jìn)作用。5、 協(xié)助護(hù)理部積極推廣已得到證實(shí)的壓瘡護(hù)理方法,如壓瘡的新型敷料的應(yīng)用等。關(guān)于調(diào)整我院壓瘡護(hù)理管理小組的通知院屬各科室：為加強(qiáng)壓瘡管理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者安全，根據(jù)工作需要，現(xiàn)對(duì)我院壓瘡護(hù)理管理小組組成人員進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)對(duì)壓瘡管理小組工作職責(zé)進(jìn)一步予以明確，24、具體內(nèi)容如下。一、院壓瘡護(hù)理管理小組人員組成組 長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成 員： 二、院壓瘡護(hù)理管理小組職責(zé)：1、制定壓瘡診療護(hù)理規(guī)范和預(yù)防壓瘡管理制度。2、對(duì)全院護(hù)士壓瘡知識(shí)掌握狀況進(jìn)行調(diào)查，有針對(duì)性的舉辦壓瘡防治知識(shí)講座。3、組織對(duì)難免性壓瘡的確認(rèn)：科室經(jīng)申報(bào)壓瘡高危預(yù)警、并采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施而仍然發(fā)生的少數(shù)難免性壓瘡，壓瘡管理小組本著實(shí)事求是的原則，在24小時(shí)內(nèi)查看病人，確認(rèn)是否為難免性壓瘡，提出進(jìn)一步的防治措施。4、組織對(duì)科室申請(qǐng)的院內(nèi)復(fù)雜難治性壓瘡進(jìn)行會(huì)診，充分利用全院的護(hù)理人力資源及物力資源的優(yōu)勢(shì)，給予臨床科室可行性指導(dǎo)意見。5、對(duì)臨床上報(bào)的Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分12分、院外帶入壓瘡、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡、難免壓瘡患者，24小時(shí)內(nèi)首次訪視，以后每周1-2次定期訪視，對(duì)預(yù)防壓瘡措施落實(shí)及壓瘡處理情況進(jìn)行具體指導(dǎo)。6、協(xié)助護(hù)理部積極推廣已得到證實(shí)的壓瘡護(hù)理方法,如壓瘡的新型敷料的應(yīng)用等。7、定期召開壓瘡護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，總結(jié)預(yù)防壓瘡成功的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真分析發(fā)生院內(nèi)壓瘡的原因，并提出防范措施。