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1、中心衛(wèi)生院處方點(diǎn)評(píng)管理制度附結(jié)果判定編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 為規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)處方管理辦法、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）等有關(guān)規(guī)定，制定本制度。一、組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作是在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下、依托“藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)”和“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”具體領(lǐng)導(dǎo)，由醫(yī)務(wù)科、門診部和藥劑科共同組織實(shí)施。（一）成立醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)專家組在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)組織下成立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點(diǎn)評(píng)專家組，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)2、咨詢與指導(dǎo)。組 長(zhǎng)：沈清艷成 員：安心寧、景紅奎、李勝玖、楊恒（二）成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組根據(jù)我院實(shí)際情況，由醫(yī)務(wù)科、藥劑科牽頭組織處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。組長(zhǎng)：吳麗君成員： 安心寧、景紅奎、李勝玖、楊恒、劉宋梅、王愛萍、楊元鑫、余安榜、舒武（一）點(diǎn)評(píng)處方的抽樣方法和抽樣率1抽樣方法處方點(diǎn)評(píng)工作小組每月隨機(jī)抽取100張門急診處方，30份出院病歷，進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。2抽樣率門急診處方的抽樣率不少于總處方量的1，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不少于1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不少于30份（涵蓋各臨床科室）。（二）點(diǎn)評(píng)內(nèi)容1門急診處方 按照醫(yī)3、院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的要求，對(duì)抽查處方的書寫規(guī)范性與藥物臨床使用適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果填寫處方點(diǎn)評(píng)工作表。2病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑以患者病歷為依據(jù)，對(duì)用藥醫(yī)囑實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)表格和內(nèi)容根據(jù)每次點(diǎn)評(píng)目的合理設(shè)計(jì)。3專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng) 根據(jù)醫(yī)院藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，每年進(jìn)行1-2次特定藥物或特定疾病的藥物（如國(guó)家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥）使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。（三）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)衛(wèi)計(jì)委處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）、藥品說明書等。（四）點(diǎn)評(píng)結(jié)果1處4、方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。2不合理處方包括：不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。三、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果處置程序與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）處方點(diǎn)評(píng)專家組對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，并提出質(zhì)量改進(jìn)建議，形成通報(bào)，并報(bào)當(dāng)月全面行政查房工作組，納入全面行政查房考核。（二）醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)專家組提出的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。醫(yī)務(wù)科將改進(jìn)措施及時(shí)通知到個(gè)人及其所在的科室并監(jiān)督其落實(shí)。（三）處方點(diǎn)評(píng)工作小組每月通報(bào)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)不合理處方、不合理用藥情況及時(shí)采取反5、饋、干預(yù)、改進(jìn)及超常預(yù)警措施。四、監(jiān)督管理（一）醫(yī)院對(duì)一個(gè)考核周期內(nèi)（一年）五次以上開具不合理處方的醫(yī)師，認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，報(bào)院部暫停處方權(quán)，培訓(xùn)合格后恢復(fù)處方權(quán)。（二）對(duì)連續(xù)開具超常處方三次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師，提出警告并限制其處方權(quán)；限制其處方權(quán)后，仍連續(xù)兩次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。（三）未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的藥師，醫(yī)院對(duì)其批評(píng)教育、離崗培訓(xùn)。（四）處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為重要指標(biāo)納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系、醫(yī)師定期考核體系，并與科室、醫(yī)務(wù)人員年度考核和評(píng)優(yōu)選先掛鉤。（五）本制度自公布之日起執(zhí)行。 附件：中心衛(wèi)生院處方點(diǎn)6、評(píng)結(jié)果判定一、 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。二、不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。三、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚7、的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)，但處方用量超過15日日常用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。四、 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：（一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。五、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：1.無適應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。