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1、中西醫結合醫院手術分級管理制度附圖表編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 為了加強手術技術臨床應用管理，確保手術安全和手術質量，預防醫療不良事件發生，加強各級醫師的管理：根據國務院醫療機構管理條例、執業醫師法、侵權責任法和醫療技術臨床應用管理辦法、醫療機構手術分級管理辦法（試行）等有關資料，結合我院實際管理的要求，制定本制度。 一、手術分類、分級 本規定所指手術主要包括各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療等有創操作。（一）手術分類醫療技術臨床應用管理辦法將醫療技術分為三類，其中衛生部負責對涉及重大倫理問題、高風險、安全有效2、性尚需進一步驗證和需要使用稀缺資源的第三類醫療技術制定目錄和進行臨床應用管理：安全有效性確切、涉及一定倫理問題的第二類醫療技術由省級衛生行政部門負責制定目錄并管理：通過常規管理能確保安全有效性的第一類技術由醫療機構管理。 第三類醫療技術首次應用于臨床前，必須經過衛生部組織的安全性論證、倫理審查和技術審核。第二類醫療技術臨床應用由省級衛生行政部門進行審核。醫務人員開展第一類醫療技術臨床應用的，醫療機構可自行審核。（二）手術分級醫療技術臨床應用管理辦法規定，醫療機構要建立手術分級制度，依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級。（一）四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。（二3、）三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。 指疑難、重癥手術和需67人以上人員共同完成的大手術。各種門脈高壓癥的分流術、肝葉切除術、惡性腫瘤根治術、各種顱類腫瘤切除術、巨大腫瘤切除術等屬此類。 （三）二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。 指需34人共同完成的中等手術，如：胃大部分切除術、膽囊切除術、肺葉切除術、前列腺切除術、剖宮產術、子宮切除術等。二類手術應在住院部手術室完成。是住院治療較多的一種類型。 （四）一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。 指普通常見的2人可完成的小手術，如：小面積清創縫合、單純性修補術、體表良性腫4、瘤切除術、人流術、刮宮術、闌尾摘除術等。許多一類手術可在門診手術室完成。 二、手術醫師分級及手術權限 衛生部要求醫療機構對具有不同專業技術職務任職資格的醫師開展不同級別的手術進行限定，在審核其專業能力后授予相應手術權限。本規范依據醫師取得的衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級及相應手術權限。 （一）住院醫師 1、低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師2年以內者，在上級醫師指導下，可主持一級手術。 2、高年資歷住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師2年以上者，在熟練掌握一級手術的基礎上5、，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。 （二）主治醫師 l、低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內，或臨床博士生畢業2年以內者，可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。 2、高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上，或臨床博士生畢業2年以上者，可主持三級手術。 （三）副主任醫師 1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內，或博士后從事臨床工作2年以上者，可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。 2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者，可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。 （四）主任醫師 受聘主任醫師崗6、位工作者，可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。 三、手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵環節之一。（一）常規手術 l、四級手術：科主任審批，并簽發手術通知單，首次開展的報醫務部備案。特殊病例手術須填寫手術醫師資質準入申請審批表，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務部備案，由醫院學術與醫療技術管理委員會主任委員審批。 2、三級手術：科主任審批，并簽發手術通知單。 3、二級手術：副主任醫師以上醫師審批，并簽發手術通知單。 4、一級手術：主治醫師以上醫師審批，并簽發手術通知單。 （二7、）急診手術 預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。（三）新技術、新項目手術 l、院內開展的新技術、新項目手術應提交醫院專家委員會審批通過后方能實施。對重大的涉及生命安全和社會倫理的二類8、三類手術項日還需按規定上報衛生行政主管部門審批。 2、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，科主任在手術醫師資質準入申請審批表簽署同意意見后上報醫務部，由醫務部主任審批備案或提交業務副院長或院長審批。（四）外出會診手術本院醫師受邀請到下級醫院指導手術，必須按醫師外出會診管理暫行規定辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本規范規定的相應手術級別。 （五）特殊手術 凡屬下列情況之一的可視作特殊手術，須科內討論，科主任簽字報醫務部審核，由業務院長或院長審批，由科主任簽發手術通知單。 l、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。 2、被手術者系特殊保健對象如高級干部9、著名專家、學者、知名人士等。 3、可能導致各種原因導致毀容或致殘的手術。 4、有重大醫療糾紛爭議的。 5、非計劃再次手術的。 6、高風險手術。 7、外院醫師來院手術。 8、器官移植手術。 四、管理要求 （一）資格管理 根據手術醫師從事專業、手術資格以及實際操作技能等，應明確手術醫生可主持開展的手術項目，并實行動態管理。 1、資格準入：各級醫師在規定的具有申報資格的手術分級中同時具備下列條件這可獲得相應手術資格準入：作為一助完成例數15例；在上級醫師為一助指導下作為術者完成例數5例者。該類手術操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛，經科室管理小組、醫院專家委員會兩級評議通過者 2、資格取消：對10、于一年內連續發生兩起及以上手術嚴重并發癥或手術安全事件者，取消其該級手術資格，手術權限降一級執行。 3、資格恢復：對取消資格者，當其在上級醫師指導下作為術者完成例數5例該級手術操作或按專業技術要求的例數，治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛時，再次經院科兩級專家依據手術完成例數及技術能力評定獲得資格準入。（二）監督管理明確各級醫師手術級別范圍是規范醫療行為、保障醫療安全、維護醫患雙方利益的有效措施。各相關科室、各級醫生必須嚴格遵照執行。 1、醫務部負責全院各科室和各級醫生的手術管理工作?？剖夜芾硇〗M和醫院專家委員會負責審核、認定手術分級及各級醫師手術權限。 2、要嚴格執行手術分級管理，醫務部、質控11、科、科室質控小組、手術室、麻醉科承擔手術范圍、手術級別及手術安全的監督管理職責。 3、各科室、各級醫生未按本制度執行的，一經查實醫務部有權責令其改正并在科室考核中扣罰管理分，對違反制度的個人視情節輕重給予相應處罰。（罰責另行規定） 4、對一年內連續發生兩起及以上手術嚴重并發癥和手術安全事件者，經醫院專家委員會討論在原手術權限上降一級執行。處理情況應上報院長辦公會批準。如重新恢復手術級別須經科室和醫院專家委員會兩級考核認定。 （三）超范圍手術管理l、科室開展規定手術范圍外的手術，由科室提出申請，進入新技術、新業務準入程序管理，經醫院專家委員會討論審核，報主管院長或院長批準。醫師原則上不得超越級別12、權限開展手術。但在搶救生命、突發事件應急醫療救治緊急情況下，超越級別開展手術，術畢一周到醫務部補辦書面登記。 五、附則 附件：1、中西醫結合醫院手術醫師能力評價與再授權制度及程序2、中西醫結合醫院手術醫師資格授權流程圖3、中西醫結合醫院手術醫師資質準入申請審批表4、中西醫結合醫院手術醫師資質評定與再授權表5、中西醫結合醫院手術資格授權考評表附件1： 中西醫結合醫院手術醫師能力評價與再授權制度及程序實施手術權限管理，是確保手術安全的有效措施，是手術分級管理的最終目的。依據衛生部醫療技術臨床應用管理辦法、我院手術分級管理制度等相關規定，對手術醫師資格分級授權實施動態化管理。一、手術醫師能力評價：（13、一）手術醫師能力評價時間為每兩年度復評一次。（二）評價標準：1.對本級別手術種類完成80%者，手術資格授權考評達80分以上視為手術能力評價合格（見附件5），可授予同級別手術權限。2.預申請高一級別權限的醫師，除達到本級別手術種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：(1)符合受聘衛生技術資格，對資格準入手術，術者必須是以獲得相應專項手術準入資格者；(2)在參與高一級別手術中，根據手術級別需要依次從二助、一助做起，分別完成該級別手術3例；(3)承擔本級別手術時間滿兩年度；(4)承擔本級別手術期間無較大醫療過錯或事故主要責任(以我院醫療質量與安全管理委員會討論結果為準)。3.當出現下列情況之一者，取14、消或降低期手術操作權限：(1)達不到操作許可必須條件的；(2)對操作者實際完成質量評估后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者；(3)在操作過程中明顯或屢次違反操作規程的；(4)在本級別手術種類完成達不到50%;(5)離職者、退休未被返聘人員予取消手術權限。二、手術醫師資格準入審核程序（一）手術醫師提出申請醫師根據個人工作能力提出申請，填寫手術醫師資質準入審批表（附件3），資質發生變動的醫師，填寫手術醫師資質再授權審批表（附件4）（二）科主任組織科內專家小組，根據上述規定，對科室各級醫師手術分級及手術范圍（所稱“手術范圍”，系指衛生部行政部門對我院核準的診療科目內開展的手術，見：15、我院手術分級管理制度）進行梳理、討論，結合申請者基本情況、實際技術操作水平、圍手術期管理、醫德醫風、患者投訴和糾紛發生情況，初步認定其手術級別，由科室主任簽字確認提交醫務部；（二）醫務部復核認定后，提交醫院學術和醫療技術管理委員會討論通過；（三）申請更高一級手術權限的各級醫師，首先需符合申請高一級手術權限的資歷，在上級醫師開展該項手術時擔當手術一助三例，后在上級醫師臨床指導下（上級醫師擔任該項手術一或二助），自己能熟練主刀完成該項手術三例，經指導老師、科主任確認，醫院學術和醫療技術管理委員會審核后授予相應手術權限。（四）科主任組織科內專家小組、上級指導醫師對其技術能力討論評價后，填寫科室意見，16、提交醫務部；（五）醫務部組織專家組（包括本學科專家、麻醉科、手術室、藥劑科、院感控辦等相關專業），結合科室意見，對其進行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者，提交醫院學術和醫療技術管理委員會討論通過，對資格準入或再授權申請進行審批。手術技術考核，主要考核內容包括溝通能力、術前準備、手術技能熟練程度、無菌操作等方面，提出已經同意開展手術級別和種類、已經開展手術級別和種類。（四）審定后的手術醫師資質表或再授權表下發手術室及麻醉科，并報醫務部備案。（六）對取消或降低其手術操作權限的醫師，科主任組織科內專家小組討論，形成書面意見后，包醫務部。醫務部組織專家（包括本學科專家、麻醉科、手術室、藥劑科、院感17、控辦等相關專業），對其技術能力進行理論及技能的綜合考核評估后，重新確定其手術操作級別，有醫務部提交醫院學術和醫療技術管理委員會討論通過；（七）特殊情況下的審批標準1、因各種原因被降級處理的醫師，可在降級半年后申請該類手術資質；2、外院進修學習后擬開展的手術，建議邀請外院專家指導下進行；3、擬開展的新技術新業務，須按照醫院有關新技術新業務管理規定，經醫院倫理委員會審批通過，由科室成立手術專家組方可實施。（八）手術醫師能力評價與再授權結果院內公示；（九）醫務部備案。（十）特殊情況的處理1、急診手術時值班醫師資質不夠，若病情緊急，可以超越被審定的手術范圍，應在準備手術的同時盡可能與上級醫師聯系，上級18、醫師應在接到報告后指導并盡快參加手術。2、由外院專家指導開展新技術、新業務的手術，若由較低資質醫師承擔，必須在外院專家擔任術者，本院醫師擔任第一助手，并完成一定手術量的基礎上方可申請相應手術的資質準入。3、神經內科、心內科、消化內科，呼吸內科，介入室相關介入手術和內腔鏡操作應參照獲得資質準入后方可施行，并按本審批程序進行審批。三、手術醫師資質準入管理制度（一）科主任安排手術時應按手術準入制安排手術人員，由麻醉科負責監督執行，不符合手術準入資質的醫師進行手術，麻醉科有權拒絕接受手術，產生的后果由相關科室和當事醫師負責。違反規定的相關人員延遲半年審定其手術資質。若發生同類手術技術事故，相應責任人應19、進行手術資質降級處理。若麻醉科監管不力，造成違規事件發生，由麻醉科和相應責任人負責。（二）醫院每二年調整一次手術分級標準，每年對手術醫師資質認定一次。醫務部定期對手術醫師資質進行調整，對手術醫師資質變動情況進行再授權，并將調整后的資質表及時送交麻醉科。（三）報告制度手術中出現異常情況，主刀醫師不能繼續勝任手術時，應及時要向上級醫師報告，如不請示上級醫師所造成的后果由手術醫師負責。手術發生意外，手術醫師應及時處理，并立即向上級醫師和科主任報告，上級醫師和科主任要積極參與處理，嚴重情況應及時報告醫務部，由醫務部組織相關科室會診處理。四、監督管理（一）醫務部履行手術醫師能力評價與再授權工作的管理、監20、督職責；（二）對違反本規定的相關人員調查處理，并按照醫院的相關規定追究其責任。附件2 中西醫結合醫院手術醫師資格授權流程參照文件規定達到要求個人提出申請填寫相關申請表科室組織專家對申請進行初步審核并提出意見提供參加（開展）過手術手術病案號并書寫手術體會，按照表格具體要求找相關專家簽署意見未通過重新準備將材料上交醫務部進行審核資格恢復需再次經院科兩級專家依據手術完成例數及技術能力評定獲得資格準入醫務部審核通過后備案提交主任委員審批確定考核日抽取專家進行考核評估名單進行公示考核通過授予其相應手術級別權限資料存入個人技術檔案 附件3： 手術醫師資質準入申請審批表姓 名性 別年 齡學 歷職 稱獲取時間21、資格證號執業證號現從事專業現職稱完成的手術例數 例申請醫師資質（） 低年資住院醫師 低年資主治醫師 低年資副主任醫師 高年資住院醫師 高年資主治醫師 高年資副主任醫師 主任醫師擬申請開展手術別級（） 一級手術 二級手術 三級手術四級手術 新開展手術 手術名稱： 能否開展特殊手術手術和操作 能 否科室審核意見： 經綜合考評，認為 同志符合 年資 醫師申請條件，同意其申請開展 級手術權限。 主任簽名： 年 月 日醫務部審核意見： 簽 字（蓋章）： 年 月 日醫院學術與技術管理委員會審核意見： 主任委員簽名： 年 月 日注：1.此表格一式三份，醫務科、手術室及本科室各留一份。2.填寫科室討論意見時若22、同意其開展更高級別的手術的需附注具體手術名稱。3.開展新手術必須為副主任醫師以上職稱。4.急診手術可超越此權限但要及時聯系上級醫師參加手術。附件4： 手術醫師資質評定與再授權表姓 名性 別年 齡學 歷科 室職 稱資格證號執業證號現專業時間已獲得資質等級 級擬申請再授權資質等級（） 一級手術 二級手術 三級手術四級手術 新開展手術 手術名稱： 申請人： 年 月 日科室評定意見： 該醫生專業知識（全面、較全面、一般），疾病診斷準確率（高、較高、一般），手術操作（熟練、較熟練、一般），術前準備及術后處理（規范完善、較規范完善、一般），連續兩次明顯技術缺陷（有、無），醫療差錯事故發生（有、無），評價期23、限內（具備、一般具備）原授權級別的手術診療能力。經科室討論，該醫生（具備、不具備）擬申請級別的手術診療能力，決定（同意、不同意）該醫生的授權申請。 主任簽名： 年 月 日醫務部審核意見： 簽 字（蓋章）： 年 月 日醫院學術與技術管理委員會審核意見： 主任委員簽名： 年 月 日備注：注：資質評定考核意見（根據職稱、工作時間、工作量、實際技術能力、科內專家評價等結合分析結果），本表適用于原來有手術權限的申請者的再授權。附件5 中西醫結合醫院手術資格授權考評表醫師姓名職稱申請考核手術級別考評項目考評要點評分近二年工作量（5分） 級以上手術 例。其中責任手術 例，助手 例，未達標者扣5分。術前訪視溝24、通（10分）未做術前手術訪視扣 10分；術前訪視不到位，未進行術前ASA分級評估的扣 2 分；術前訪視與患者或家屬溝通不到位扣 2分；未在術前訪視時簽署溝通術的扣 5分。危重、高風險手術術前討論（10分）對患者危重程度、高風險評估不準確的扣2 分，未進行討論的扣 5 分 ，有討論無記錄的扣 2分，不上報備案的扣 2分，簽字不全的扣 2分。術前手術準備（20分）按要求準時到達手術室，不按時到達不得分；手術前藥品、器械準備不到位不得分；手術前患者未簽字不得分；評估不到位臨時又改變手術方式扣15分；手術開始前安全核查、風險評估三方核對不到位不得分； 手術操作（20分）動作規范5分；患者體位擺放正確225、分，操作準確5分；技術熟練5分；流程熟悉5分；觀看手術全過程：有缺陷酌情扣分，有基本原則錯誤、因操作不當改變手術方式或錯誤操作導致嚴重影響手術的不得分。無菌觀念（10分）洗手程序正確5分；手術消毒徹底5分?？己耸中g全過程：有缺陷酌情扣分，無菌操作原則性錯誤、洗手消毒時動作有缺陷且不接受意見、消毒范圍不夠的不得分。手術術后效果（10分）患者手術效果不佳扣 2分；術后因手術出現嚴重并發癥或死亡不得分。術后訪視（15分）術后訪視不按時扣 2分。術后訪視記錄不全面扣5 分；術后未訪視不得分，手術記錄等醫療文書完成質量等10分。總分考評結果： 考評專家簽名： 年 月 日醫務部審核意見： 簽 章： 年 月 日醫院學術與技術管理委員會審核意見：主任委員簽名： 年 月 日注：本考核表保存到科室醫療技術檔案中，合格線為80分，考核合格者方可授予相應手術級別資格。