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1、人民醫(yī)院病案管理工作規(guī)章制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): xx第一醫(yī)院一、病案管理工作制度 1、病歷是國(guó)家檔案的主要組成部分。因此，醫(yī)院必須高度重視貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，嚴(yán)格按照國(guó)際疾病分類辦法對(duì)全院住院病歷進(jìn)行編碼并集中保存和管理（門診病歷由患者負(fù)責(zé)保管）。2、患者住院期間病歷由各臨床科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對(duì)住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失、毀損，未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢、復(fù)印或復(fù)制。3、病案室負(fù)責(zé)全院出院病案的收集、整理和保管工作。4、各臨床科室設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組2、，由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任組成。住院醫(yī)師每周檢查一次管轄病區(qū)現(xiàn)住院病歷，并有檢查結(jié)果詳細(xì)記錄，平時(shí)由各臨床治療小組主治醫(yī)師重點(diǎn)把關(guān)，出院時(shí)治療小組負(fù)責(zé)人（副主任以上醫(yī)師）最后把關(guān)?；颊叱鲈簳r(shí)科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照規(guī)定格式、次序、時(shí)間整理病案。5、出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后2-3日內(nèi)歸回病案室，病案室回收病案時(shí)對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)填寫不全者不予歸檔；病案室與科室移交病歷時(shí)要簽字，以便明確責(zé)任。當(dāng)患者出院時(shí)尚未發(fā)出檢查報(bào)告的，其報(bào)告單要做登記，待取得報(bào)告結(jié)果后應(yīng)及時(shí)歸檔并按歸定對(duì)號(hào)粘貼到患者病歷中。6、病案室要認(rèn)真做好病歷質(zhì)量的初查工作，重點(diǎn)把格式、項(xiàng)目、文字“3、三關(guān)”；積極配合病案質(zhì)量管理委員會(huì)做好病歷質(zhì)量的全面檢查工作，發(fā)現(xiàn)有缺陷病歷及時(shí)反饋臨床科室，臨床科室必須在質(zhì)控人員通知3日內(nèi)將病歷根據(jù)規(guī)范修改并評(píng)價(jià)等級(jí)，及時(shí)送交病案室，杜絕有嚴(yán)重缺陷的病歷歸檔，確保“A級(jí)病案率”在90%以上。病案室按月統(tǒng)計(jì)病案審核及返修情況報(bào)質(zhì)控辦兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦應(yīng)不定期檢查住院病歷及出院病歷書寫質(zhì)量并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)懲。7、病案管理人員要嚴(yán)格履行病案室工作制度，做到病案不丟失、不涂改、不損壞、不泄露，特別是確認(rèn)有糾紛或差錯(cuò)事故的“特殊病歷”，更應(yīng)專人專柜保管，并嚴(yán)格執(zhí)行“特殊病歷”登記制度。（1）特殊病歷是指因公傷、車禍、打架斗毆、醫(yī)患糾紛等引發(fā)當(dāng)事人與第二人或4、單位形成了經(jīng)濟(jì)責(zé)任關(guān)系的病歷。（2）凡是特殊病歷，在病人出院時(shí)，主管醫(yī)師必須在其封面的右上角注明“特殊”字樣，并由科主任簽字。科室出入院病歷登記本也需標(biāo)注“特殊”二字。（3）歸檔特殊病歷，也要在病歷袋上標(biāo)注“特殊”二字并由專人、專柜保管。（4）住院醫(yī)師在收治懷疑有糾紛的患者時(shí)，應(yīng)請(qǐng)科主任同時(shí)進(jìn)行病情檢查，并在首次病程記錄中雙簽字。住院治療期間必須全面而詳實(shí)地書寫病歷?；颊叱鲈簳r(shí)，住院醫(yī)師需填寫與住院病歷診療情況相一致的門診病歷交付患者，以便復(fù)診時(shí)查閱。8、病案實(shí)行個(gè)人唯一編碼制，每個(gè)住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)編碼，病案歸檔時(shí)應(yīng)合并為一個(gè)編碼。病案室按照國(guó)際疾病分類對(duì)5、每份病案進(jìn)行及時(shí)編碼及電腦錄入，并將病案裝訂成冊(cè)后集中保管。9、出院病歷原則上永久保存，至少不低于30年。10、病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案。需借閱、復(fù)印病案者嚴(yán)格按照病案借閱制度（附一）和病歷復(fù)印管理制度（附二）執(zhí)行。二、病案管理流程圖接待病案復(fù)印病案入庫病案核對(duì)首頁錄入和ICD編碼病案整理排序裝訂獲取病人名稱接病案質(zhì)控待病案借閱病案交回病案室附一病案借閱制度1、病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案。除醫(yī)院病案管理委員會(huì)、質(zhì)控、醫(yī)保合療部門及涉及患者醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員外，其他組織單位或個(gè)人均不得外借。2、因科研教學(xué)、晉升確需借調(diào)病歷時(shí)，必須由信息科簽注意見，但跨科或?qū)I(yè)查閱者，首先要征得所屬科室主任的同意，6、并經(jīng)信息科批準(zhǔn)，閱后即時(shí)歸檔。3、本院正式醫(yī)務(wù)人員一次借閱不得超過50份；進(jìn)修生經(jīng)科主任同意后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不得超過20天，限期不還，催收無效者，按丟失病歷論處。4、借調(diào)病歷必須履行登記手續(xù)，要求逐份填寫患者姓名、病歷號(hào)、簽字并注明借調(diào)時(shí)間和借閱目的。5、所借閱病歷不得私自復(fù)印，不得超越借閱的目的，不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為，并且應(yīng)按時(shí)歸還。病案室管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性。6、所借閱或查閱的病歷應(yīng)保存整潔完好。借閱的病歷如有缺頁、污損或涂改等，視其程度給予10-100元的處罰。造成病歷丟失者，每份罰責(zé)任人500元，特殊病歷7、丟失者，每份罰責(zé)任人1000元。由此引發(fā)的糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失者，按醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。附二病歷復(fù)印管理制度一、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：1患者本人或其代理人；2死亡患者近親屬或其代理人；3保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；4公檢法人員。二、受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料并按審批程序?qū)徟髲?fù)印：1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)提供其有效身份證明；2、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；4、申請(qǐng)人為死亡患8、者近親屬代理人的，應(yīng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，由醫(yī)務(wù)科核定簽字蓋章后，到病案室復(fù)印。合同或者法律另有規(guī)定的除外。6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明并經(jīng)醫(yī)務(wù)科核定簽字蓋章9、后，由病案室協(xié)助予以辦理。三、復(fù)印內(nèi)容：1、可以復(fù)印的病歷資料包括：門急診病歷、住院志(入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。2、病歷主觀資料，原則上不予復(fù)印，因公安、司法機(jī)關(guān)偵破案件等特殊需要，須經(jīng)主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)簽字同意后，方可復(fù)印。四、復(fù)印或復(fù)制病區(qū)住院病歷者，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶病歷給予復(fù)印或復(fù)制，并按照上述程序辦理有關(guān)手續(xù)。否則，視為無效病歷。由此引發(fā)的糾紛后果直接責(zé)任人承擔(dān)。五、病案復(fù)印或者復(fù)制必須在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下，由病案室工作人員進(jìn)行，復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，由病案室加蓋復(fù)印章，病案室按照規(guī)定收取工本費(fèi)。六、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表共同在場(chǎng)時(shí)進(jìn)行封存，封存的病案資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。七、復(fù)印流程：申請(qǐng)人提供住院費(fèi)用結(jié)算收據(jù)（病人姓名、住院號(hào)）工作人員經(jīng)電腦查詢確認(rèn)病人信息檢查所需證件提取病歷為病人復(fù)印客觀病歷復(fù)印后加蓋病案室復(fù)印章收取復(fù)印工本費(fèi)交申請(qǐng)人。