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1、醫院臨床合理用藥及投訴處理管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫院臨床合理用藥管理制度第一章 總 則第一條 為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經濟、有效，全面提高醫療質量，依據藥品管理法、醫療機構藥事管理暫行規定、抗菌藥物臨床應用指導原則、衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知、省醫療機構臨床合理用藥管理暫行規定、省綜合醫院評審標準(試行)醫院處方點評管理規范(試行)等法律、規章和指南，制定本管理辦法，經院藥事管理委員會、院長辦公會研究通過。第二條 本辦法中的合理用藥是指由注冊執業醫師在診療活動2、中遵循安全、有效、經濟的原則實施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權的醫師。第二章 組織管理第三條 組織機構醫院藥事管理委員會成立“臨床合理用藥管理督導組”和“臨床合理用藥管理專家組”，負責全院的合理用藥監督管理工作。常設辦公機構分別設于醫務處和藥劑科。(1)臨床合理用藥管理督導組：組 長：(1人)副組長：(若干)成 員：(若干)常設辦公機構分別設于醫務處，nn同志任辦公室主任。(2)臨床合理用藥管理專家組：組 長：(1人)副組長：(若干)成 員：(若干)常設辦公機構分別設于藥劑科，ww同志任辦公室主任。第四條 職責(一)督導組職責：1、 制定醫院合理用藥的目標和要求;2、 決定召開會議3、，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項;3、 制定醫務人員開展合理用藥培訓計劃并組織實施;4、 組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價;5、 向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題;6、 定期公布全院藥品的使用情況并通報醫師合理用藥評價情況;7、 根據檢查結果提出對科室和個人的獎懲決定。(二)專家組職責：1、深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動態，為醫院藥品使用管理提供分析信息和改進建議;2、臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議;3、定期對臨床科室和醫師實施合理用藥檢查、考評，實施處方評價;4、督促臨床科室和醫師對不合理用藥限期整改;5、整理、統計合理用藥檢查考評結果，及時上報臨床合理4、用藥管理督導組。第三章 合理用藥檢查范圍與判斷標準第五條 檢查范圍：我院所有具有處方權醫師開具的門診處方和住院部各病區的住院處方(結合病歷)，合理用藥督導辦公室在處方用藥動態監測中發現存在用藥不合理的科室和醫師為重點檢查對象。第六條 用藥合理性評價結論分為合理、不合理。(一)用藥完全符合安全、有效、經濟的原則為合理，具體要求為：1、因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應適應癥;2、藥物選擇適當;3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當;4、符合處方管理辦法規定;5、符合抗菌藥臨床應用指導原則及分級使用管理原則、麻醉藥品臨床應用指導原則、一類精神藥品臨床應用指導原則及相應管理辦法。(三)用藥有下列情形5、之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。1、出現下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方：(1)適應證不適宜的;(2)遴選的藥品不適宜的;(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜的;(4)用法用量不適宜的;(5)聯合用藥不適宜的;(6)重復給藥的;(7)有配伍禁忌或者不良相互作用的(特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況);(8)其它用藥不適宜情況的。2、出現下列情況之一的處方為超常處方：(1)無正當理由的大處方的;(2)無正當理由開具高價藥的;(3)無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的;(4)根據患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的;(5)其他人情處方和無正當理由的6、嚴重不適宜用藥的;(6)醫保患者的處方中自費藥品使用存在不合理現象的。第四章 管理措施第七條 管理方式以總量控制(全院及各科室藥品使用比例)、分級管理、動態監控、定期通報、知情告知等相結合，落實各科室用藥、單品種用藥總量、醫師用藥情況、醫師合理用藥評價等監控，并通報監控情況。第八條 將全院藥品收入占總收入的比例控制在0%以內。年初經醫院藥事管理委員會對各臨床科室藥品使用比例審定后下發，并按所定比例執行考核。第九條 將合理用藥納入醫療質量考核，并作為考核醫師的一項指標。第十條 分級管理(一)醫院藥事管理委員會根據情況確定各臨床科室藥品與收入的比例，嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例，逐年降低藥品7、收入比例。(二)各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責任人，并負責對本科室合理用藥實施管理職責。(三)藥劑科負責監控全院用藥情況，并定期將結果匯總上報。臨床藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配并向醫院臨床合理用藥管理督導組報告。(四)臨床醫生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調個體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比;執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監測，并根據其變化情況及時調整用藥。使8、用中藥(含中藥飲片、中成藥)時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。(五)臨床醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥和劑量范圍，因醫療創新確需擴展藥品使用適應癥和劑量范圍者，應報醫院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書;同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。(六)使用貴重藥品、醫保患者使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。(七)加強藥物不良反應監控工作，臨床用藥中一旦出現明顯的不良反應必須報告藥劑科及臨床合理用藥督導小組。第十一條 檢查考核(一)醫院分月、季、半年及年度公示各臨床科室藥品費用占醫療總費用比例。(二)醫院定期或不定期組織專9、家對每個科室的運行病歷、出院病歷進行抽查。重點檢查對象：1、所有發生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷;2、當月藥品使用比例超標的科室、用量過大有集中使用現象的藥品、科室、醫師;3、實行“雙十制”管理，即每月用量/金額前十位藥品的品規和科室;4、抗菌藥物臨床應用。 醫院投訴管理制度1、醫院投訴監督電話、醫院電子郵箱，醫院公眾場所的意見投訴箱，各系統、科室、班組意見薄（本）。2、建立院總值班制度，實行24小時值班，接聽電話、接待來訪、受理投訴。3、院辦公室、黨委辦公室為綜合接待受理、協調投訴科室，其它職能處室受理職權范圍內的投訴。二、受理投訴的部門和范圍1、院辦公室：受理行政事務與管理方10、面的投訴。2、黨委辦公室：受理醫德醫風方面的投訴。3、人事處：受理職工勞動紀律方面的投訴。4、監審處：受理職工違規違紀方面的投訴。5、醫教處：受理醫療質量、醫療糾紛方面的投訴。6、護理部：受理護理質量、護理糾紛方面的投訴。7、財務處：受理醫療收費記賬，醫療物價方面的投訴。8、保衛處：受理醫院安全方面的投訴。9、總務處：受理后勤保障方面的投訴。10、設備處：受理設備管理方面的投訴。11、感染管理科：受理院內感染方面的投訴。12、藥劑科：受理藥品質量、價格及藥事管理方面的投訴。13、各系統、各科室受理本系統和科室范圍內的投訴。14、其它應該受理的投訴問題由相應的職能部門受理。三、受理投訴條件1、投11、訴者必須是到我院治療或工作關系過程中，因自己的合法權益直接受到侵害的患者和合法代理人。2、有明確的投訴者（對象），事實根據和具體要求。3、投訴者應有文字材料，或本人口訴由受理部門筆錄后，投訴人簽字蓋章后作為投訴材料。電話方式投訴的，投訴人應報出真實姓名、聯系地址、通訊方式，受理科室應做好記錄。投訴的匿名信件和電話，按國務院信訪工作條例和中紀委對匿名信處理規定等有關文件精神辦理。四、投訴處理1、各職能處室應建立人民來信來訪和投訴記錄本，確定接受處理投訴的工作人員。2、投訴人到院領導、職能部門、系統、科室口頭投訴的，當時能夠口頭回復而投訴人又滿意的，可以不按程序辦理，但必需做好處理記錄。在自己職權12、范圍內處理不了的，應帶投訴人到相關職能處室，受理處室對投訴事件當時不能答復需要立案調查的，應在7日內做出是否受理的決定，并通知投訴者。4、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，待補齊所需材料后受理。5、投訴內容涉及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響案情的辦理。6、在調查核實案情時應有兩人隨行，要認真做好筆錄并讓調查人簽名蓋章。6、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據，以法律法規為準則，公正辦案處理投訴，保護雙方當事人的合法權益。在查清事實、分清責任的基礎上進行調解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達成協議。7、對有重大影響、13、疑難、復雜的案件，實行集體會審，并征詢法律顧問的意見，做到定性準確，處理得當，保證辦案質量。8、對投訴立案調查的投訴事件，受理部門應在30日內向投訴者作出書面答復，對疑難、復雜的案件最遲不能超過60日，并告知投訴人延期理由。書面答復要寫明以下內容：調查核實過程；事實證據；責任及處理意見。9、對調解無效的案件，及時告知投訴人按法律程序處理。10、投訴人無理取鬧，經勸助、批評教育無效的，或投訴人捏造事實、誣告陷害他人，應及時告知公安部門處理。11、投訴處理完畢后，整理與案件有關的資料，立卷歸檔，留檔被查。五、處罰措施有下列情形之一，造成嚴重后果的，按醫院有關規定、國務院信訪條例、國家有關法律法規進14、行嚴肅處理：1、受理投訴部門應當作為而不作為，或濫用職權，侵害投訴人合法權益的；2、適用法律法規錯誤或者違犯法定程序，侵害投訴人合法權益的；3、對收到的投訴事項不按規定登記的；4、對屬于其法定職權范圍的投訴事項不受理的；5、因投訴事件故意挑撥離間、激化矛盾的；6、職能部門未在規定期限書面告知投訴人是否受理投訴事項的；7、推諉、敷衍、拖延投訴事項辦理或者未在規定期限內辦結投訴事項的；8、對事實清楚，符合法律、法規、規章或者其它有關規定的投訴請求未予支持的；9、將投訴人的材料或者有關情況，未經投訴人同意外泄，或轉給被投訴的人員或部門的；10、辦案部門或人員在處理投訴事項過程中，作風粗暴，激化矛盾并造成嚴重后果的；11、打擊報復投訴人，構成犯罪的，依法追究刑事責任。