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1、醫(yī)院臨床輸血管理考核管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 1、根據(jù)醫(yī)療機構臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規(guī)范建立建全各種工作制度，要求各級工作人員了解和掌握，臨床輸血管理委員會授權各部門或科室定期對臨床用血情況進行質(zhì)量檢查，檢查結果納入醫(yī)療質(zhì)量管報，定期公布。2、各用血科室輸血管理員每月負責對本科室醫(yī)師臨床用血情況進行考核、評價，針對存在的問題進行分析，制定整改措施，考核結果與醫(yī)師個人業(yè)績考核掛鉤。3、輸血科負責臨床使用全血、成份血的審核和發(fā)放，以年度為單位制定臨床用血計劃、臨床成份輸血目標，每月、每季度、每年對2、臨床用血情況進行統(tǒng)計分析并上報輸血管理委員會。4、醫(yī)務處定期按科室隨機抽取輸血病歷，對成份輸血情況、輸血符合率、輸血前評價及輸血后療效評價、大量輸血等進行分析、分析結果全院公示，對血液制品使用不當?shù)呐R床科室提出指導性建議。5、臨床輸血管理委員會定期對臨床輸血工作進行監(jiān)督檢查，檢查結果計入科室和用于個人業(yè)績考核與用血權限的認定，連續(xù)三次考核不合格者取消申請用血資格，由醫(yī)務處和所在科室負責對其進行相關培訓，經(jīng)考試合格后重新獲取用血權限。6、開展臨床輸血的教育和培訓，每年組織醫(yī)療機構臨床用血管理辦法、臨床輸血技術規(guī)范等相關法律法規(guī)的培訓，對醫(yī)生法規(guī)知曉情況進行考核，重點考核醫(yī)生對成份輸血指征，各種成3、份血的作用和適應癥的掌握情況，考試成績計入醫(yī)務人員年度考評。7、全院年度成份血使用率98%，輸血適應癥合格率90%。8、考核項目、考核內(nèi)容、考核辦法、考核標準見附件。臨床輸血管理考核標準考核項目考核內(nèi)容考核辦法輸血申請前輸血前檢查項目ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩查、肝功、乙肝病毒、丙肝病毒抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體檢查是否齊全。檢查病歷醫(yī)囑、相關報告單，抽查輸血科保存的輸血申請單臨床合理用血臨床醫(yī)師是否嚴格執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，掌握成份輸血指征和各種成份血的作用和適應證；檢查是否有過度申請，血液浪費現(xiàn)象；是否有用血漿代替蛋白或擴充血容量的現(xiàn)象。抽查輸血病歷，由輸血管理委員會成立的4、專家組根據(jù)輸血指南進行評定患者知情同意病人或其直系親屬在臨床輸血治療同意書上是否全名簽字；病人臨床輸血治療同意書是否入病歷保存。抽查輸血病歷輸血申請輸血科血液申請、貯存血液入庫前是否按規(guī)定核對、登記、貯存。貯血設施是否按規(guī)定進行溫度監(jiān)測、消毒、微生物檢驗。現(xiàn)場查看，查看輸血科相關記錄申請單填寫臨床輸血申請單項目填寫是否完整、準確；是否按規(guī)定采集受血者血樣并按規(guī)定送交輸血科備血；是否符合臨床用血申請分級管理抽查臨床輸血申請單血液領取取血核對臨床用血科室應當由專人憑取血單領取臨床用血。領血時要認真執(zhí)行核對，核查合格后，雙方簽字。抽查輸血科交叉配血報告單血液輸注核對制度輸血開始前是否按要求核查交叉配5、血報告單，是否檢查血液外觀、包裝，血袋標簽記錄；輸血情況是否詳細記入病例；現(xiàn)場檢查，詢問病人或家屬；抽查護理輸血記錄輸血病程記錄檢查輸血病程記錄中是否包括以下內(nèi)容：輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況、有無輸血不良反應等。醫(yī)療、護理、輸血科輸血記錄是否一致察看病歷，看輸血科記錄輸血反應的處理輸血反應是否有記錄；出現(xiàn)輸血反應的病人，是否填寫輸血不良反應回報單、病歷首頁是否有記錄察看病歷，看輸血科記錄考核項目考核內(nèi)容考核辦法操作規(guī)范輸血器是否符合標準；嚴格執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，嚴禁在血袋中添加任何藥物。檢查輸血器是否三證齊全，檢查相關記錄操作規(guī)范輸血完畢血袋回收輸血完畢后血袋是否及時送6、回輸血科察看護理輸血記錄和輸血科血袋回收記錄療效評價輸血后是否進行輸注后效果評價，如果無效有無分析處理及是否及時上報輸血科查看病歷和相關化驗結果特殊用血大量輸血臨床一次用血、備血量超過1600毫升時是否履行報批手續(xù)察看用血病歷和輸血科存檔Rh（D）陰性及小袋血是否提前向輸血科申請，以便于血液中心能夠有足夠的時間調(diào)集相合的血液。察看相應病歷和輸血科存檔急診輸血是否按醫(yī)院規(guī)定和流程處理查看急診輸血記錄不相合血液輸注特殊情況下，進行不相合血液輸注時是否履行了規(guī)定的程序察看相應病歷和輸血科存檔自體輸血手術室內(nèi)的自身輸血是否符合規(guī)定；察看輸血患者病歷和麻醉科相關記錄對平診患者和擇期手術患者，經(jīng)治醫(yī)師是否7、積極動員患者自體輸血，或者動員患者親友無償獻血；現(xiàn)場調(diào)查符合自體輸血條件的患者臨床輸血管理檢查表單考核項目具體內(nèi)容存在缺陷申請單項目填寫是否完整、準確，是否按授權進行申請輸血前檢驗輸血前檢查是否按規(guī)定進行有沒有缺項輸血知情同意有沒有輸血知情同意書，知情同意書填寫是否規(guī)范、完整、準備臨床合理用血輸血適應癥掌握程度，是否有過度申請、血液浪費的情況血液領取取血是否及時，取血時是否攜帶血液轉(zhuǎn)運箱和取血單，是否按規(guī)定進行核對，記錄單有沒有簽字，有沒有取血時間血液輸注輸注前核對，血液輸注是否及時，輸注時限、輸血前核對，護理輸血記錄是否規(guī)范、完整。輸血病程記錄是否包括：輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過8、程觀察情況，輸血不良反應的處理。有沒有輸血前評估，有沒有輸血后效果評價，有沒有不同輸血方式的選擇和記錄，輸血記錄各方是否一致血袋輸注后血袋是否及時送回輸血科輸血耗材的處理和記錄，輸血科血袋處理特殊輸血大量輸血、緊急輸血、非同型血液輸注、Rh陰性輸血是否履行規(guī)定的流程等臨床輸血管理檢查表單考核項目具體內(nèi)容存在缺陷科室輸血管理科室每月對醫(yī)師合理用血情況、對科室輸血管理存在的問題有沒有評價及改進措施，有沒有將醫(yī)師合理用血的評價用于個人業(yè)績考核與用血權限的認定管理。醫(yī)生訪談輸血適應癥的了解；輸血前評估和輸血后效果評價，輸血不良反應的識別、處理，特殊用血的流程等，醫(yī)院輸血相關制度護士訪談標本采集、申請單發(fā)送、臨床取血、臨床輸血、血袋回收的流程，輸血過程監(jiān)測、輸血不良反應處理、輸血時限、注意事項、暫時保存、輸血先后、核對內(nèi)容