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1、中醫(yī)醫(yī)院住院時(shí)間超過一月患者管理制度附表編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: XX市中醫(yī)醫(yī)院住院時(shí)間超過30天患者的管理與評價(jià)制度為進(jìn)一步加強(qiáng)對住院患者的管理，監(jiān)控我院是否存在過度診療、服務(wù)流程不合理現(xiàn)象，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，按照三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2017版要求，結(jié)合我院實(shí)際，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會研究,對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)，并制定本管理規(guī)定。一、各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行住院患者管理方面的相關(guān)規(guī)定。二、住院患者因某種原因需長時(shí)間（30天以上）住院，時(shí)間滿30日起，科室2、必須進(jìn)行登記。登記本記錄的內(nèi)容主要包括：患者姓名、住院號、入院時(shí)間、入院診斷、長時(shí)間住院原因分析、過度診療現(xiàn)象存在/不存在、服務(wù)流程合理/不合理。三、科室應(yīng)將住院時(shí)間超過30天的患者作為大查房重點(diǎn)，并對每一位患者長時(shí)間住院的原因進(jìn)行討論、評價(jià)和分析，記錄在病程記錄中，同時(shí)記錄在住院時(shí)間超過30天患者管理與評價(jià)自查表中。四、科室及時(shí)填寫住院時(shí)間超過30天患者管理與評價(jià)自查表一式兩份，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，一份科室存檔，另一份上交醫(yī)務(wù)科備案。五、科室至少每季度開展一次對全科出現(xiàn)的住院時(shí)間超過30天患者管理情況的匯總、評價(jià)與分析，并做好記錄。六、科室要及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不3、全面而引發(fā)糾紛。七、職能科室要嚴(yán)格履行監(jiān)管職責(zé)，每季度對各科室住院時(shí)間超過30天患者管理都要進(jìn)行檢查，并將檢查情況反饋到科室（反饋表一式兩份，一份科室存檔，一份主管部門存檔）,并對全院出現(xiàn)的住院時(shí)間超過30天的患者管理情況的監(jiān)管檢查，有分析、匯總、反饋和改進(jìn)措施，并以適當(dāng)形式進(jìn)行公示。八、對臨床科室醫(yī)護(hù)人員每年至少開展一次住院時(shí)間超過30天患者管理規(guī)定的培訓(xùn)，要有簽到、有培訓(xùn)記錄、有培訓(xùn)圖片及課件；科室也要對本科醫(yī)護(hù)人員每年至少開展一次相關(guān)管理規(guī)定的培訓(xùn)，同樣要求有簽到、有培訓(xùn)記錄、有培訓(xùn)圖片及課件。九、醫(yī)院和科室每年至少召開一次住院時(shí)間超過30天患者管理與評價(jià)會議，對管理情況進(jìn)行分析、匯總，4、并提出改進(jìn)措施。十、本管理與評價(jià)制度，自下發(fā)之日起實(shí)施。附件：1、住院時(shí)間超過30天患者管理與評價(jià)流程2、住院時(shí)間超過30天患者管理與評價(jià)登記表（科室）3、住院時(shí)間超過30天患者管理與評價(jià)自查表（科室）4、住院時(shí)間超過30天患者監(jiān)督檢查標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)科）5、住院時(shí)間超過30天患者督導(dǎo)檢查反饋表（醫(yī)務(wù)科）XX市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科XX年4月10日附件1：住院時(shí)間超過30天患者管理與評價(jià)流程填寫管理與評價(jià)登記表月底報(bào)醫(yī)務(wù)科住院30天患者診斷及相關(guān)并發(fā)癥治療、修改治療措施、相關(guān)輔助治療分析、平均住院時(shí)間延長原因分析作為大查房重點(diǎn)科主任、三級醫(yī)師、組間醫(yī)師查房改進(jìn)質(zhì)量措施醫(yī)院、科室召開管理會議，對管理情況進(jìn)行分5、析、匯總，并提出改進(jìn)措施，要有記錄（年度）醫(yī)院、科室要對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，要有簽到、培訓(xùn)課件及記錄（年度）在病歷上做好相關(guān)病程記錄，及時(shí)填寫30天住院病人管理與評價(jià)自查表一式兩份，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科科室至少每季度一次對出現(xiàn)的住院時(shí)間超過30天的患者情況進(jìn)行分析評價(jià)，并有總結(jié)記錄醫(yī)務(wù)科每季度對全院出現(xiàn)的住院時(shí)間超過30天的患者情況進(jìn)行監(jiān)管檢查，并進(jìn)行反饋醫(yī)務(wù)科每季度進(jìn)行一次分析、匯總、反饋和改進(jìn)措施，以持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量附件2： 科 年 月住院時(shí)間超過30天患者登記表序號患者姓名住院號入院時(shí)間入院診斷長時(shí)間住院原因分析是否有過度診療現(xiàn)象服務(wù)流程是否合理登記時(shí)間備注1234567XX市中醫(yī)醫(yī)院住院時(shí)6、間超過30天患者管理與評價(jià)自查表 上報(bào)時(shí)間： 20 年 月 日科 別患者姓名住院號入院時(shí)間 年 月 日入院診斷病情簡介長時(shí)間住院原因分析過度診療現(xiàn)象存 在 不存在 服務(wù)流程合 理 不合理 擬采取的進(jìn)一步診療計(jì)劃 改進(jìn)評價(jià)主管醫(yī)師簽字科主任簽字時(shí)間醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查情況是否同意以上分析是否同意其措施及計(jì)劃（有否具體意見）督導(dǎo)檢查者簽名： 年月日注：此表一式兩份，一份科室留存，一份上交醫(yī)務(wù)科備案。附件3：附件4XX市中醫(yī)醫(yī)院住院時(shí)間超過30天患者監(jiān)督檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查時(shí)間： 受檢科室： 得分：項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）扣分及理由大查房50分1、是否作為大查房重點(diǎn)；2、（副）主任醫(yī)師或科主任是否通過7、看病人，對主要病史進(jìn)行補(bǔ)充詢問，仔細(xì)查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)治醫(yī)師有無漏問、漏查之處；了解經(jīng)治醫(yī)師病歷書寫情況，病史、體征準(zhǔn)確情況，病情分析是否恰當(dāng)；對查房中的疑難問題，對照查閱最新文獻(xiàn)，對病人的診斷治療予以進(jìn)一步解決；3、檢查醫(yī)療護(hù)理工作，包括病歷、檢查單等，從中了解基礎(chǔ)醫(yī)療、護(hù)理工作的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)指出，予以糾正；1、未作為大查房重點(diǎn)扣10分；2、未對病史及查體等進(jìn)行補(bǔ)充扣2分；3、未檢查醫(yī)療護(hù)理工作扣2分4、查房無診治分析扣2分，不明確或太簡單扣2分；5、上級醫(yī)師簽字如為他人代簽，發(fā)現(xiàn)一處扣2分。評價(jià)分析記錄20分1、科室組織全科進(jìn)行討論，分析患者病情和長時(shí)間住院的原因；2、討論內(nèi)容在科室質(zhì)8、量與安全管理小組活動(dòng)中有記錄；3、是否在記錄第一行注明“住院時(shí)間超過30天患者病例討論記錄”字樣。1、不按時(shí)討論，扣5分；討論內(nèi)容不具體、空洞扣2分；2、參加討論的科室醫(yī)師少于4人，扣10分；3、無護(hù)士長參加討論扣10分；4、科室無記錄扣20分；5、未按要求注明“住院時(shí)間超過30天患者病例討論記錄”字樣，扣10分。階段小結(jié)10分1、階段小結(jié)內(nèi)容符合中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范；2、階段小結(jié)重點(diǎn)是入院后至本階段小結(jié)時(shí)患者的病情演變、診療過程及其結(jié)果、目前病情、治療措施以及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案等；3、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。1、階段小結(jié)應(yīng)符合規(guī)范，不規(guī)范扣2分；2、缺一項(xiàng)扣2分。上報(bào)醫(yī)務(wù)科29、0分1、是否上報(bào)醫(yī)務(wù)科；2、報(bào)告內(nèi)容是否齊全，包括患者姓名、報(bào)告科室名稱、住院號、入院時(shí)間、入院診斷及當(dāng)前診斷、診治經(jīng)過、長時(shí)間住院的原因分析、擬采取的進(jìn)一步診療計(jì)劃等；3、由科主任（或副主任）簽字確認(rèn)。1、上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1例扣10分；2、報(bào)告內(nèi)容缺項(xiàng)，每項(xiàng)扣2分；3、內(nèi)容空洞或不規(guī)范每處扣2分；4、科主任或副主任未簽字扣5分。備注：此表不定期抽查時(shí)使用，為即時(shí)扣分方式，發(fā)現(xiàn)的例數(shù)可累加扣分，直至該項(xiàng)分值扣完附件5 住院時(shí)間超過30天患者督導(dǎo)檢查反饋表科室督查時(shí)段督查人員督查日期存在問題整改建議 反饋人員簽字： 年 月 日科主任意見科主任簽字：年 月 日備注：此表由醫(yī)務(wù)科反饋時(shí)填寫，一式兩份，一份留醫(yī)務(wù)科，一份下發(fā)科室留存。