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1、中醫醫院病歷書寫質控管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 3、5、3、1、病歷書寫質控管理制度各科室: 為貫徹省衛生廳安徽省中醫病歷書寫基本規范的通知要求提高病歷質量。現將醫院病歷書寫質控管理制度印發給你們請各科室醫務人員認真貫徹落實。 附件:醫院病歷書寫質控管理制度 附件: 醫院病歷書寫質控管理制度 一、監控組織 ,一,設立醫院病歷質量管理委員會分管院長任主任并下設辦公室由醫務科負責。主要職責: 1(負責確立病歷質量管理目標, 2(對全院病歷質量進行全程監控, 3(對重大病歷質量問題進行研究處理, 4(病歷質量2、進行督促檢查并提出改進意見, ,二,各科室成立病歷質量監控小組科主任任組長3-4名高年資主治及以上醫師任質控醫師科室護士長或高年資護師任質控護士全面負責本科室病歷質量科室病歷質量監控小組名單報醫務科、護理部備案。主要職責: 1(確立本科室病歷質量管理目標 2(對本科室病歷質量進行全程監控 3(對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見 二、病歷書寫規范 ,一,嚴格執行山東省衛生廳山東省中醫病歷書寫基本規范,最新版,的有關要求。 ,二,病歷中紙張要統一各科室自行設計的表格、檢查報告單等一律為A4紙左邊預留裝訂線宋體打印并提交病案質量管理委員會討論通過后方可使用病歷書寫規范中有明確規定的表格打印時3、應按要求設計打印不得自行更改格式。 ,三,打印病歷應符合衛生部病歷書寫規范,最新版,的相關要求。 ,四,醫師在規定時限內完成入院記錄后要求必須有病史陳述人對所提供的現病史的真實性簽字認可。 三、病歷質量控制標準 執行安徽省衛生廳安徽省中醫病歷書寫基本規范,最新版,中的住院病歷質量評價標準。 四、病歷質量控制范圍: 包括:門,急,診病歷運行病歷、終末病歷。 五、病歷質量全程監控流程 ,一,基礎教育質量控制 1(新職工入院教育期間醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。 2(各科室由教學秘書或主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求4、。 3(醫院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規范講座。 ,二,環節質量控制:主要由科室病歷質量監控小組負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、監控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。 1(嚴格執行三級醫師負責制。 ,1,住院醫師嚴格按照衛生廳安徽省中醫病歷書寫基本規范的要求書寫病歷。 ,2,主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。 ,3,主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷5、質量,認真審核每份出院病歷質量確保每份出院病歷質量合格。 2(患者出院,或死亡,后主管醫師應按規定在24小時內填寫出院,死亡,記錄、病歷首頁等并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分確保病歷質量合格后在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容按規定排列順序整理病歷并在病歷首頁“質控護士”欄簽字將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。 3(科室病歷質量監控小組定期或不定期檢查病歷質量及時發現問題并糾正。 4(科主任應重視病歷質量管理經常督促檢查本科室病歷質量監控小組的工作。 5(醫院每6、季度定期抽查病歷質量對檢查存在的缺陷及時反饋并按相關規定進行處罰。 ,三,終末質量控制 1(醫院每月從全院各臨床科室抽調高年資醫師23人任病案室專職“病案質控員”脫產到病案室工作全面負責全院每月出院病歷終末質量考核工作。“病案質控員”的工作既有利于我院病歷質量管理工作水平的提高也有利于規范科室的病歷書寫工作有效地避免各種醫療糾紛的發生。工作期間由病案室負責報考勤。 2(病案室質控人員負責檢查并評定住院病歷的等級將存在問題登記到“病案質控記錄本”上并及時通知責任人。科室醫師在接到病案室電話通知后應在3個工作日內完善病歷完善后交于病案室質控醫師二次檢查合格后方可歸檔病案室每月負責匯總終末病案質控情7、況上報質控科。 3(各科室病歷質量監控小組定期或不定期抽查出院病歷對自查中存在問題科室定期召開討論會針對存在問題制定整改措施不斷改進病案質量。 4(病歷質量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質量。 ,四,護理文書書寫管理辦法 1(嚴格執行安徽省衛生廳安徽省中醫院護理文書書寫基本要求與管理有關要求。 2(護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。 3(醫院從全院各科室抽調護師以上的人員任“護理病案質控員”全面負責全院出院護理病歷終末質量考核工作。“護理病案質控員”在病案室工作期間由病案室統一報考勤管理、獎懲原則上同醫師。 4(護理質量管理委員會下設護理文書檢查組由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、8、總結、反饋。 5(各科室成立護理文書質量控制小組及時檢查科室護理文書書寫情況發現問題及時糾正并做好記錄嚴把科室護理文書質量關。 6(科室每份出院病歷由值班護士認真檢查交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交病案室。 7(護理文書送達病案室后由“護理病案質控員”負責護理文書的質量檢查工作對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單并通知護士長簽收科室應在簽收3個工作日內完成護理文書的完善完善后的病歷由護理病案質控員再次審核合格后方可歸檔。“護理病案質控員”需認真登記檢查情況并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。 8(新職工入院后由護理辦公室對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理辦公室定9、期組織全院的護理文書知識講座不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。 六、醫療、護理病歷獎懲辦法 ,一,每季度評選優秀病歷十份每份病歷中醫療病歷得分占總分值的90%護理病歷得分占總分值的10%每份獎勵負責本病案的三級醫師及責任護士各100元年終予以表彰。 ,二,出現乙級病歷一份扣科室獎金:科主任、質控醫師、三級醫師、護士長、質控護士、責任護士等責任人各200元并與職稱晉升掛鉤。 ,三,出現丙級病歷一份扣科室獎金:科主任、質控醫師、三級醫師、護士長、質控護士、責任護士等責任人各400元并與職稱晉升掛鉤。 ,四,病歷首頁未完成簽字的出院病歷病案室不予接收。科室質控醫師、質控護士有責任及時送交出院病歷出10、院病歷未按時送達病案室者每超期一天扣科室和,或,科室獎金各10元。 ,五,科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者每天扣科室或科室獎金10元。5個工作日以后未完善的除相應扣款外績效考核不計入工作量。 ,六,每年出現乙級病歷3次或丙級病歷1次質控醫師到病案室脫產學習1個月。 ,七,進修醫師累積出現三份乙級病歷或一份丙級病歷者取消進修資格改為參觀學習進修結束時不發進修醫師結業證。 ,八,由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤導致病案不合格者每份扣責任人100元。 ,九,門,急,診病歷不合格者每份扣責任者獎金50元并與職稱晉升掛鉤。 ,十,因化驗、檢查報告單不11、合格導致病案不合格者每份扣責任者獎金50元并與職稱晉升掛鉤。 ,十一,出院病歷未完善率與相應科室的處罰措施如下: 1(未完善率30%以下,不含30%,不扣款。 2(未完善率在30-50%之間每增加5個百分點加扣50元,達50%扣款200元,。 3(未完善率在50(01-70%之間每增加5個百分點加扣100元,達70%扣款600元,。 4(未完善率在70(01-90%之間每增加5個百分點加扣150元,達90%扣款1200元,。 5(未完善率在90(01-100%之間每增加5個百分點加扣200元,達100%扣款1600元,。 ,十二,醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查出現不合格病歷按上述規定處理如出院病歷存在問題為病案室質控員漏檢的醫院將按照上述規定對相關科室責任人和相關的病案室質控員進行同等處罰,如病案室質控員已指出存在的問題科室責任人未完善或無法完善只處罰科室責任人。 ,十三,凡丟失1份病歷者當事人賠償人民幣2000元同時根據有關規定追究當事人的責任。 ,十四,私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者一次罰款500元。 ,十五,借閱病歷延期不還者每天扣當事人10元。 xx中醫醫院醫務科 xx年8月12日