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1、醫院住院部質量控制及感染管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫療質量管理小組工作制度質量與安全管理小組名單：組 長： 副組長： 組 員：1、醫療質量管理小組在分管院長和院長的領導下進行工作，負責完成全科醫療質量管理，對全科醫療質量進行綜合評估，對全科的業務發展提出切實可行的規劃。2、醫療質量管理小組每季度開會一次，討論和審定臨床工作中質量管理存在的問題，達到持續改進的目的。 3、負責組織和實施醫療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。 4、組織疑難病例、死亡病例、重大手術或2、罕見疾病、糾紛病案的討論。5、組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的調查、協調處理和匯報工作。6、對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。 7、參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。8、醫療質量管理小組的全體成員要自覺加強業務知識學習，不斷提高業務水平，要熟悉和了解各種質量指標以及具體的考核標準。 9、每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。10、醫療制度、醫療技術：重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書3、寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。加強醫療質量關鍵環節的管理。 加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。 11、病歷書寫： 病歷書寫規范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習。病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。體檢的全面性和準確性。上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性。日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。 治療知情同意記錄的規4、范性，包括住院病人48小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄。處方（包括精神、麻醉處方）的合格率等。 歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。 12、護理及醫院感染管理：（1）各班職責落實情況；（2）基礎護理符合率及并發癥發生率；（3）?？谱o理到位情況；（4）病房管理情況是否安靜、整潔、舒適、安全；（5）護理文書書寫的規范性；（6）急救藥品、器械的管理；（7）醫院感染突發事件應急處理能力；（8）醫院感染散發病歷報告落實情況；（9）清潔、消5、毒、滅菌執行情況；（10）手衛生與自身防護落實；（11）.抗菌藥物合理使用；（12）一次性無菌物品是否按規范使用；（13）多重耐藥菌的預防與控制；（14）醫療廢物的管理；（15）加強醫院感染預防與控制的各項工作。 醫療質量管理小組職責1.負責全科醫療、醫技工作的質量監督和管理。嚴格執行規章制度和操作規程，按照安全生產的要求進行監管。 2. 負責制定全科醫療、醫技工作質量管理年度工作計劃。3. 負責制定和完善全科醫療質量管理制度、持續改進方案對對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。4.對全科醫療、醫技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并對其存在的問題及時提出改6、進措施。 5. 審議制定有關醫療質量管理具體實施措施。對全科醫療、醫技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。 6. 制定全科新技術、新方法準入管理制度和規定。 7. 負責討論、決定全科醫療工作中的差錯、過失和事故等事件的科內處理意見，并上報主管院長和醫務處。 8. 負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識對開展對全科醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全科醫、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。認真貫徹“預防為主，安全第一”的原則。切實落實各項安全生產措施。 9. 定期組織相關人員對全科醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。 按醫療質量標準規范醫療每個7、環節，使質量水平不斷提高。 10. 對醫護人員進行安全生產宣傳教育及有關的法制教育。加強消防安全，醫療安全監督，每年對職工進行消防安全知識培訓。安全管理小組在節假日前后對全科醫療區域進行安全檢查?？剖屹|量與安全管理小組工作計劃一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。 全科醫護人員要加強學習，深刻領會醫療事故處理條例精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。 二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護8、理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。 三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。組織要定期召開醫療9、質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程 、四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。強醫務人員的業務訓練,重點是“三基三嚴”訓練,即基本知識、10、基本理論、基本技能,嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法,加強臨床能力的培訓,不斷提高醫護技術質量。六、重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強的書證作用,在醫療糾紛中,是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變,對醫療文件的書寫內容提出了新的要求,加強醫療文書的內在質量管理,避免醫療糾紛的發生。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是11、容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字。在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。 八、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。醫護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t院能得到安全有效的醫療服務。質量與安全管理學習一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。 全科醫護人員12、要加強學習，深刻領會醫療事故處理條例精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。 二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。 三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。完善醫療、13、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。組織要定期召開醫療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程 、四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危14、重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。強醫務人員的業務訓練,重點是“三基三嚴”訓練,即基本知識、基本理論、基本技能,嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法,加強臨床能力的培訓,不斷提高醫護技術質量。六、重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強的書證作用,在醫療糾紛中,是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變,對醫療15、文件的書寫內容提出了新的要求,加強醫療文書的內在質量管理,避免醫療糾紛的發生。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字。在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。 八、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。醫護辦16、要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t院能得到安全有效的醫療服務。年度住院部質量控制計劃一需要改進的內容 （一）醫療制度、醫療技術 1重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。 2. 加強醫療質量關鍵環節的管理。 3. 加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員17、質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。 4.加強全員培訓醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標（二）病歷書寫 1.病歷書寫規范的再學習和領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。 3.體檢的全面性和準確性。4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性。5.日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。 6.治療知情同意記錄的規范性，包括住院病人48小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、18、治療的知情同意談話記錄，醫?；颊咦再M藥品和器械知情同意談話記錄等。7.治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄。處方包括精神、麻醉處方的合格率等。8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。（三）護理及醫院感染管理 1. 各班職責落實情況。2. 基礎護理符合率及并發癥發生率。3. ?？谱o理到位情況。 4. 病房管理情況，是否安靜、整潔、舒適、安全。5. 護理文書書寫的規范性。6. 急救藥品、器械的管理。 7. 醫院感染突發事件應急處理能力。 8. 醫院感染散發病歷報告落實情況。 9. 清潔、消毒、滅菌執行情況。10. 手衛生與自身防護落實。 119、1. 抗菌藥物合理使用。12. 一次性無菌物品是否按規范使用。 13. 多重耐藥菌的預防與控制。14醫療廢物的管理。 15加強醫院感染預防與控制的各項工作。 二改進措施 1.嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。 2.科室實施全程質量管理重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等。 3.認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度20、，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，檢查處理情況及時進行通報。 4每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。 5加強病歷書寫規范和醫療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書?？浦魅螢榭剖裔t療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。 6提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論隨時進行。年住院21、部質量與安全管理小組工作計劃1. 抗生素使用工作 2. 住院醫師規范化培訓工作 3. 科室消防安全及建立無煙病房工作 4. 臨床路徑工作 5. 手術質量與安全管理 6. 病案質量監控管理制度 7. 迎接等級評審工作部署 8. 病案質量檢查與十大安全目標學習 9. 病案質量檢查與三級醫師負責制學習 10. 抗菌藥物處方專項總結會 11. 年終工作總結制定下一年度工作計劃 年度住院部質量控制計劃為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質量與安全工作計劃。 一、 強化思想認識：科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開22、質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等。規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。 二、 明確科室醫療、主要工作指標，努力完成 1、病床使用率92%； 2、平均住院日14天 3、入院三日確診率90%； 4、術前平均住院日3 5、入出院診斷符合率95%； 6、住院危重病人搶救成功率85% 7、手術前后診斷符合率90%； 8、臨床與病理診斷符合率90% 9、三基考核合格率100%（80-100分）；10、門診病歷書寫合格率90%以上 11、甲級病案率90%，無丙級病歷 12、醫療設備，儀器完好率923、0% 13、急救儀器，藥物完好率100% 14、抗菌素使用范圍60%，抗菌素限制使用率30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。 4月份輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷，疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄。 5月份抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄；病危通知書，搶救記錄等。 6月份落實術前病情評估制度與術前討論制度1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。 2、患者術前病情的評24、估的重點范圍 3、手術風險評估 4、 術前準備 5、 臨床診斷、實施手術方式 6、 明確是否需要分次完成手術等。 7、 檢查病歷記錄情況 8、 對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。 7月份 談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，手術病人48小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話，病情危重告知，被授權于病案簽名的一致。第二季度討論病例，疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄。 8月份合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。 9月份病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療25、計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。 10月份歸檔病歷的評分；討論病歷的書寫。 11月份手術分級動態管理、考核、授權等 12月份一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續改進。 五、定期召開質管小組會議，及時反饋和總結。每次檢查后及時反，每月檢查的存在問題以季度書面總結，并在每季召開質量管理委員會會議反饋上把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案年度住院部質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫療制度、醫療技術 1.重點抓好醫療核心制度的落實，首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討26、論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。 2.加強醫療質量關鍵環節的管理。 3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。 4.加強全員培訓醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫 1.病歷書寫規范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習。 2.病歷書寫中的及時性和完整性字跡的清楚性。3.體檢的全面性和準確性。4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性。 5.日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄27、，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。6.治療知情同意記錄的規范性，包括住院病人48小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫?；颊咦再M、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。 7.治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等。 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。（三）護理及醫院感染管理 1各班職責落實情況。 2基礎護理符合率及并發癥發生率。 3專科護理到位情況。 4病房管理情況是否安靜、整潔、舒適、安全。5護理文書書寫的規范28、性。6急救藥品、器械的管理。 7醫院感染突發事件應急處理能力。 8醫院感染散發病歷報告落實情況。 9清潔、消毒、滅菌執行情況。10手衛生與自身防護落實。 11抗菌藥物合理使用。 12一次性無菌物品是否按規范使用。 13多重耐藥菌的預防與控制。 14醫療廢物的管理。 15加強醫院感染預防與控制的各項工作。 二、改進措施1嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。 2科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督，關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理。嚴重藥物不良反應的管29、理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理。治療的合理性等。 3認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋。每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，年底總結檢查處理情況及時進行通報。 4科室每月組織醫務人員進行“三基”培訓。每季度組織技能操作考核。 5加強病歷書寫規范和醫療事故處理辦法的學習和領會。嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書?？浦魅螢榭剖裔t療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主30、任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。 6提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難、危重病例討論隨時進行。 每月醫療質量控制重點一月份：依法執業情況 二月份：醫療糾紛、醫療差錯、醫療事故預防 三月份：醫療設備安全 四月份：用藥安全 五月份：危急值報告 六月份：輸血質量 七月份：病房安全制度的落實 八月份：藥品不良反應監測和報告制度的落實 九月份：醫囑制度 十月份：消毒隔離制度的執行情況 十一月份：急救技術掌握情況 十二月份：一次性醫療器械的使用 急診科手術患者預防性使用抗生素管理辦法 本辦法適用于我科所有外科醫師，每隔半年在科室業務學習時31、集體學習一次，并且在學習后由科主任以隨機提問的方式加強記憶，對反復不能認真學習及記憶的同志給予經濟處罰。1. 預防性應用抗菌藥物的適應癥： 并非所有手術都需要預防性使用抗菌藥物。類切口（手術時間2小時手術預防性使用抗生素比例不高于30%，具體應用指征為：涉及感染病灶或切口接近感染區域的手術(術中會產生污染的手術，如支氣管和肺手術)，消化道手術等(術前已有污染的手術，如開放性傷)，胃腸道閉合傷等(一旦感染后果嚴重的清潔大手術，如乳腺癌根治術、門靜脈高壓癥的巨脾切除術或分流、斷流手術)，高危病人，如營養不良、年老、患有糖尿病或肺部等慢性疾病、肝腎功能不良或接受放化療、激素、抗代謝藥等治療的病人。進32、行生物醫學材料置入的手術如人造血管移植術、人工關節置換術、心臟瓣膜置換術等。 2. 預防用抗菌藥物的選擇： 選擇什么樣的抗生素作為預防用藥，要根據手術的種類、 部位、手術中可能污染傷口的細菌種類和本院常見病原菌的耐藥狀況來決定，應從藥理學、微生物學、臨床經驗、經濟四方面加以綜合考慮，理想的預防用抗菌藥物應具備以下條件：1）具有相應的抗菌譜，對造成病人術后感染的可能致病菌有良好的抗菌作用。2）在手術局部組織能達到足夠的濃度，具有足夠的半衰期，單劑量注射給藥即可產生足夠療效，短期用藥無不良反應，與手術期間所用其他藥物無相互作用，耐藥菌株少，價廉。3）一般而言，內酰胺類抗生素毒副作用小，常作首選，不33、涉及空腔臟器的手術，如頭頸、乳房、四肢手術，應主要針對革蘭氏陽性球菌、兼顧革蘭氏陰性桿菌，可選用青霉素類、第一代頭孢菌素或氨基糖甙類抗菌藥物，如頭孢唑啉、頭孢拉定。涉及空腔臟器的手術，如胸腔、腹腔、盆腔手術，應主要針對革蘭氏陰性桿菌，兼顧革蘭氏陽性球菌，可選用廣譜青霉素或第二、三代頭孢菌素。涉及口腔、結腸、直腸、女性生殖器官的手術，污染重時可加用針對厭氧菌的藥物，如甲硝唑、替硝唑，骨關節手術可選用該組織分布濃度較大的氟喹諾酮類或林可胺類抗菌藥物。 3. 預防用抗菌藥物的給藥方法、時間 ： 接受清潔手術者，在術前0.52小時內給藥，或麻醉開始時給藥， 使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術34、過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時， 或失血量大(1500 m1)，可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至72小時。手術時間較短(2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。 科室質量與安全管理小組專題活動記錄 月份科室質量與安全管理小組專題活動記錄地點 主持者 參加人員 記錄者 本次活動內容 發現的問題 改進目標和措施 效果評價，（主要對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋） 主任簽字后交醫務科審查。 7、每年底對本年度科室醫療質量控制情況進行總結。醫療質量持續改進記錄表填寫要求1、科室成35、立以科主任為組長的醫療質量管理小組，并設有專職質控員。2、本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。 3、每年度科室要制訂醫療質量持續改進計劃、實施方案及醫療質量控制指標。 4、科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。 5、日常科室醫療質量持續改進記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。 6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫療質量控制總結，科主任簽字后交醫務科審查。 7、每年底對本年度科室醫療質量控制情況進行總結 醫務科、質控科醫療質量檢查反饋一、存在病歷遲歸現象。 二、存在傳染病漏報現象 三、存在醫院感染病例漏報現象 四、用抗菌素送標本查藥敏科室根據醫院醫療質量檢查情況制訂整改措施一、加強教育、提高認識 二、加強業務培訓，提高業務能力 三、加強監督檢查，及時發現問題，及時處理 四、明確責任，加強責任追究五、扣除相應的績效（20）六、科室通報批評