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1、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及保障措施編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 醫(yī)保工作制度一、醫(yī)保辦工作制度1、醫(yī)保辦在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，保證醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，準(zhǔn)確執(zhí)行區(qū)、市的各項(xiàng)政策規(guī)定。2、根據(jù)市、區(qū)醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度。按新政策要求，隨時(shí)調(diào)整相關(guān)規(guī)定。3、負(fù)責(zé)對(duì)外接待（上級(jí)主管部門領(lǐng)導(dǎo)檢查、參觀）。對(duì)內(nèi)協(xié)調(diào)和相關(guān)科室的全面工作（病房、藥房、信息科、財(cái)務(wù)科、藥械科等）。4、 認(rèn)真貫徹執(zhí)行上級(jí)主管部門下發(fā)的各項(xiàng)政策和管理規(guī)定。有計(jì)劃、有針對(duì)性的組織好各層次人員的培訓(xùn)工作。5、結(jié)合2、醫(yī)院醫(yī)保總額控制，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關(guān)政策的落實(shí)和執(zhí)行情況。6、熱情服務(wù)，周到細(xì)致，耐心解答患者的問題，禮貌待人。做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。7、熟悉本崗工作流程，對(duì)業(yè)務(wù)精益求精，增強(qiáng)為參保患者服務(wù)能力。8、做好醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算、統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。二、醫(yī)保管理工作制度根據(jù)市、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。 1、認(rèn)真核對(duì)病人身份。首先由首診醫(yī)生核實(shí)身份，在門診病歷上如實(shí)記錄病史。住院后醫(yī)保辦工作人員不定期對(duì)參保住院病人進(jìn)行稽查，再次核實(shí)病人身份或外傷性質(zhì)，嚴(yán)禁掛床住院，弄虛作假。遇就診患者與就醫(yī)記3、錄冊(cè)身份不符合時(shí)，首診醫(yī)生告知患者不能以醫(yī)保卡上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；其中自殺、斗毆、吸毒、酗酒、交通意外、工傷、生育及職業(yè)病等住院者，均不享受醫(yī)保刷卡結(jié)算。 2、嚴(yán)格執(zhí)行上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在自費(fèi)項(xiàng)目同意書上簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。 3、嚴(yán)格按照處（急）方管理辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾4、病不超過(guò)半月量。4、病歷書寫須規(guī)范、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)。完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。 5、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到80%、中成藥必須達(dá)到60%。（控制自費(fèi)藥使用）。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。6、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。按疾病目錄進(jìn)行審批，不能報(bào)銷的疾病做好病人告知工作。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)5、醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。 7、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長(zhǎng)高度重視，做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管）或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)（如氧氣費(fèi)等），各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。 8、全體員工通過(guò)各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。 9、信息科要妥善維護(hù)軟件；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保6、醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。三、醫(yī)保處方管理制度1.醫(yī)院電子處方的開具，藥品的調(diào)劑、保管的相關(guān)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法相關(guān)內(nèi)容的規(guī)定。2、處方使用電子處方，項(xiàng)目應(yīng)完整，正確。門診處方必須用鋼筆書寫，項(xiàng)目填寫完整，字跡清晰，分別標(biāo)明甲乙類及自費(fèi)藥物，并有醫(yī)師簽名。如需更改，醫(yī)師必須在更改處簽名。3、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權(quán)退回處方。4、每張西藥處方限5個(gè)品種；中成藥處方限3個(gè)品種；急診用量限3天；西藥、中成藥用量限5天；中藥湯劑用量限7天；門診慢性病用量限2周。5、毒、麻、限劇藥品處方實(shí)行電子手工雙處方，在完成電子處方后，應(yīng)再用鋼筆書寫毒、麻、限劇藥品專用處方箋，用量不得超過(guò)規(guī)定的常用7、量。毒、麻、限劇藥品處方必須使用專用處方箋，其用量不得超過(guò)規(guī)定的常用量。6、處方當(dāng)日有效，若超過(guò)期限或超過(guò)15日量須經(jīng)醫(yī)師重開處方方可調(diào)配。7、處方應(yīng)每天裝訂成冊(cè)并統(tǒng)計(jì)張數(shù)、金額等，按月裝箱保存。一般處方保存一年備查，麻醉藥品處方醫(yī)生在完成電子處方同時(shí)出具手工處方，麻醉處方保存三年備查，毒性及精神藥品處方保存二年備查。四、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理服務(wù)制度為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理，規(guī)范收費(fèi)行為，強(qiáng)化醫(yī)院管理人員和計(jì)費(fèi)人員的責(zé)任意識(shí)，維護(hù)廣大人民群眾的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本制度。1、 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)公示（1）嚴(yán)格執(zhí)行市物價(jià)政策規(guī)定及醫(yī)藥價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)公示制度。（2）利8、用電子屏幕、電腦查詢系統(tǒng)、公示欄等多種形式公示常用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及常用藥品價(jià)格，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。（3）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及常用藥品公示時(shí)，必須公示項(xiàng)目名稱（藥品名稱、規(guī)格、劑型）、計(jì)價(jià)單位及價(jià)格。（4）藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格變動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整相應(yīng)的公示項(xiàng)目?jī)r(jià)格，確保醫(yī)院藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的準(zhǔn)確性。2、 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)查詢（1）設(shè)立門診、住院部?jī)r(jià)格信息查詢觸摸屏。（2）在門診大廳通過(guò)電子屏幕、公示板等形式，公示常用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品價(jià)格，以供患者查詢。（3）為滿足病人需求，方便患者查詢，收款處及臨床科室均提供醫(yī)療費(fèi)用查詢服務(wù)，耐心解答患者咨詢。（4）醫(yī)院實(shí)行首問負(fù)責(zé)制，導(dǎo)診護(hù)士有義務(wù)向患者提供藥品、9、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、查詢服務(wù)窗口及查詢電腦位置；患者入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士須向患者告知醫(yī)療費(fèi)用查詢方式。 （5）為方便、快捷地做好醫(yī)療費(fèi)用查詢工作，財(cái)務(wù)科等有關(guān)科室將努力為患者提供方便。4、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)責(zé)任追究（1）適用的范圍：為本院所提供的基本醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)用材料等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和行為。 （2）列入責(zé)任追究范圍的行為：1）自立服務(wù)項(xiàng)目或自定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。2）擅自提高或降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。3）重復(fù)收費(fèi)、無(wú)醫(yī)囑記錄收費(fèi)。4）超醫(yī)囑內(nèi)容、范圍和時(shí)間收費(fèi)。5）同一服務(wù)項(xiàng)目分解為若干項(xiàng)目收費(fèi)。6）超越湖北省價(jià)格規(guī)定“除外內(nèi)容”規(guī)定的范圍，擅自增加衛(wèi)生材料品種和服務(wù)內(nèi)容并收費(fèi)。7）藥品和醫(yī)用消耗材料不按規(guī)定加價(jià)。810、）可重復(fù)使用的醫(yī)用材料按一次性材料收費(fèi)。9）屬自主選擇的服務(wù)和相關(guān)醫(yī)療用品未征得患者或家屬同意收費(fèi)；或雖然征得患者或家屬同意，但相關(guān)收費(fèi)不納入醫(yī)院財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理的行為。10）擅自提前或推遲執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療價(jià)格政策。11）使用醫(yī)用高值耗材（5000元），未征得患者同意的收費(fèi)。（3）責(zé)任追究醫(yī)院對(duì)相關(guān)科室的違規(guī)行為，按下列原則追究責(zé)任：1）凡因科室收費(fèi)核對(duì)不準(zhǔn)確，造成多收、漏收、少收等現(xiàn)象，引發(fā)患者投訴的，科室應(yīng)立即予以糾正，全額退回多收費(fèi)用。2）凡因相關(guān)人員工作責(zé)任心、業(yè)務(wù)能力影響，以及科室自作主張而產(chǎn)生的串項(xiàng)收費(fèi)、分解收費(fèi)及降低標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等醫(yī)療收費(fèi)違規(guī)行為，經(jīng)查實(shí)認(rèn)定后，應(yīng)立即糾正并全額退回多收金額，11、原則上由科室承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用，并追究當(dāng)事人的責(zé)任。 3）由于網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的原因，造成誤收費(fèi)用，由網(wǎng)絡(luò)中心立即整改，并作為月考核依據(jù)，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行處罰。五、參保人住院使用自費(fèi)項(xiàng)目管理制度根據(jù)鄂州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法、鄂州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書的各項(xiàng)規(guī)定，對(duì)參保病人使用自費(fèi)項(xiàng)目制訂以下制度：1、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，應(yīng)盡可能使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，切實(shí)減輕參保人的負(fù)擔(dān)。2、在為參保病人提供社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍外的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，嚴(yán)格履行“告知”義務(wù)，應(yīng)明確具體自費(fèi)項(xiàng)目和費(fèi)用，征得病人或其家屬同意，并簽字確認(rèn)。3、需要簽字確認(rèn)的自費(fèi)項(xiàng)目12、有：（1）提供超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的借床費(fèi)（2) 未經(jīng)同意準(zhǔn)入的診療項(xiàng)目（包括大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項(xiàng)目及特殊材料等）（3) 使用湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄外藥品六、門診刷卡工作人員職責(zé)1、掛號(hào)窗口計(jì)算機(jī)操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，掛號(hào)、計(jì)費(fèi)應(yīng)直接用醫(yī)保卡讀卡操作，認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。刷卡操作時(shí)要保證對(duì)卡操作成功后，才能把卡取出來(lái)，藥品輸入要慎重，不要輸錯(cuò)，不要隨便退藥。2、嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等，對(duì)醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行錄入及結(jié)算。3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性，發(fā)票上病人簽好全名。4、遇刷卡障礙時(shí)操作人員13、應(yīng)做好解釋工作，并及時(shí)報(bào)告信息科，嚴(yán)禁擅自進(jìn)行非法操作，或推諉病人。5、當(dāng)日工作完成后，應(yīng)及時(shí)粘貼好發(fā)票，匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費(fèi)金額，并將收費(fèi)及時(shí)存交銀行，醫(yī)保刷卡金額匯總單和發(fā)票核對(duì)一致月底交醫(yī)保科上報(bào)。七、離休干部就醫(yī)管理制度1、離休干部應(yīng)嚴(yán)格遵守三個(gè)目錄的管理規(guī)定.確因病情需要,超出三個(gè)目錄規(guī)定范圍以及一次性收費(fèi)在200元以上的檢查費(fèi)用,患者個(gè)人一律自費(fèi)10%,市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷90%.2、離休干部到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),必須持鄂州市離休干部醫(yī)療證和專用處方,接診醫(yī)生應(yīng)先驗(yàn)證.后處置,所發(fā)生各項(xiàng)費(fèi)用中需報(bào)銷部分均由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付,并填寫費(fèi)用清單,由患者本人簽名,本人不能簽字的,由主治醫(yī)生14、和患者成年直系親屬共同代簽.凡未經(jīng)簽名的醫(yī)藥費(fèi)用,市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付.3、 特殊病人必須到指定科室就診，只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物。一般病情處方量嚴(yán)格控制在7天以內(nèi)的藥物劑量。病情嚴(yán)重者, 處方量嚴(yán)格控制在15天以內(nèi)的藥物劑量。4、離休干部實(shí)行定額包干.超過(guò)部分,定點(diǎn)醫(yī)院和市財(cái)政局各負(fù)擔(dān)50%.5、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。八、參保職工重癥慢性病病人就醫(yī)管理制度1. 重癥慢病門診治療采取定點(diǎn)就診.定藥施治.定量供藥.定時(shí)治療和定額管理等措施.2. 重癥慢病門診治療定額標(biāo)準(zhǔn)為:癌癥300元/月;高血壓III期150元/月;中風(fēng)后遺癥150元/月;冠心病150元/月；15、重癥糖尿病150元/月;慢性腎功能衰竭透析1200元/月;腎移植抗排1000元/月;重癥肝炎200元/月;若參保職工患 兩種以上重癥慢性病,其醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)取其中最高的一種慢性病醫(yī)療費(fèi).3.參保職工患以上重癥慢性病,門診醫(yī)療費(fèi)在定額標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的,個(gè)人自付40%,統(tǒng)籌基金報(bào)銷60%(參保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例分別各提高20%).當(dāng)月醫(yī)藥費(fèi)未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)的,其差額部分不結(jié)轉(zhuǎn)使用;超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的,由個(gè)人自付.4.重癥慢性病患者的門診醫(yī)療費(fèi)每季度由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷一次.5.重癥慢性病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用不在個(gè)人帳戶中列支,但納入本人12個(gè)月內(nèi)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)累計(jì)額.6.16、重癥慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人帳戶中支付,超支自理.九、醫(yī)療保障管理規(guī)章制度和相應(yīng)保障措施1 充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)的監(jiān)督指導(dǎo)作用，研討制定具體工作細(xì)則，提高醫(yī)保工作質(zhì)量及水平。2 制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法、醫(yī)保科有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。3 建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行，負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對(duì)門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期抽查，考核，監(jiān)測(cè)和分析。4 規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng) 17、政策規(guī)定，按照醫(yī)保協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。5 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。6 采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院，分解住院，掛床住院和其他不正當(dāng)醫(yī)療行為，確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備用率達(dá)標(biāo)。7 做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示，公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。8 及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門與醫(yī)保相關(guān)部門的對(duì)口聯(lián)系和溝通。9 定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解，及時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行情況。10加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳，解釋，正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作正常開展。