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1、醫院醫務科醫療質量督查工作管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫療質量督查制度1、由醫務科組織相關人員（醫療組成員）每月進行一次醫療質量檢查，存在問題及時反饋各科，進行整改。2、科質控員、科主任對本科醫療質量進行自查，對每份病歷認真檢查、評分，存在問題及時整改，將整改情況以書面材料向醫務科每月匯報一次。3、醫務科經常下科室進行醫療質量監督，檢查存在問題及時反饋。4、由醫務科組織相關技術人員進行業務培訓，培訓內容：江西省病歷書寫基本規范實施細則，并組織考試，考試成績納入個人技術檔案。5、定期進行醫療質量檢查考核，2、考核結果與職稱評聘，評優晉級和獎金等直接掛勾。6、對屢教不改者，按醫院勞動紀律管理條例進行處罰。醫療質量管理制度1、全院的醫療質量管理方案、計劃及措施由醫院質控辦負責制度和組織實施。醫療質量的考核每季度進行一次。2、醫院“中醫病案管理委員會”專門負責病案質量控制，對病案實行自控負責，對病案實行自控、科控和院控三級負責制。自控由書寫病案的醫生對病案進行評分。科控由科質控小組負責、院控由質控辦負責。3、各科室設立質控小組，負責按照全院統一制定的質量管理方案檢查、分析本科室存在的醫療質量問題，提出改進措施，協助科主任抓好科室的醫療質量。醫療質量管理委員會工作制度及職責1、醫療質量管理委員會工作會議由3、主任主持召開，每季度召開一次，應有會議記錄。2、制定年初工作計劃，管理方案及措施的落實。3、對醫療質量的監督檢查每月進行一次，存在問題以書面材料反饋各科進行整改。4、醫務科經常下科室督促檢查醫療質量和醫療安全，存在問題及時糾正。5、由醫務科組織每季度舉辦一次業務培訓班，并組織考試，考試成績納入個人技術檔案。6、對歸檔病例每季度進行一次考評，將考評結果反饋各科，指出整改措施。7、組織各科認真學習病歷書寫規范及相關法律法規知識，各科應有學習記錄。8、每季度主辦一次各科質控員的培訓工作，并進行考核。9、負責監督檢查醫療、藥品管理工作情況，發現問題及時和有關科室聯系解決。病案管理委員會工作制度及職責14、病案管理委員會工作會議由主任主持召開，每年不少于2次。2、制定病案管理方案，要求病案七日內歸檔，按病案書寫要求，各項填寫字跡清楚，填寫及時，項目齊全，頁面整潔，方可歸檔。3、組織各臨床醫技人員業務培訓，每年不少于二次，進行考試。4、嚴格執行病案管理制度，病案只限本院人員借閱，不得隨意帶出病案室，如必須借出時，需由主任醫師以上負責醫生簽字，并負責按時歸還。5、外單位借閱病案時需按單位正式介紹信和相關法定證明材料，經醫務科批準后方可在病案室內查閱，或病案管理人員陪同復印，并經病案室人員核對蓋章均有效。醫療事故年報告制度1、各科室建立醫療事故登記本，由專人負責登記，專人保管。2、醫療事故發生后及時5、報告醫務科，同時報告院主管領導。3、各科將醫療事故登記、統計每月向醫務科匯報一次。同時由醫務科報告衛生主管部門。藥事管理委員會工作制度1、藥事管理委員會，工作會議由主任主持召開。2、每季應召開一次工作會議，研究有關藥品、醫用材料工作和組織學習有關藥政法規的知識。3、遇有特殊情況，應及時組織召開會議研究處理。4、認真做好會議記錄，并專人負責保管。5、藥事管理委員會日常工作由藥劑科具體負責。6、工作中，遇有重大問題，應及時請示報告。醫療文書書寫質量監控制度1、各科臨床醫師認真學習江西省病歷書寫基本規范試行實施細則，并認真執行。2、各科質控員對本科的病歷針對病歷書寫要求進行對照自查，存在問題及時糾正6、。3、由醫務科組織相關人員對各科病歷進行質量檢查，存在問題以書面材料進行通報，提出整改措施。4、提高質控員的質控水平，醫院舉辦質控員培訓，一年不少于2次，并組織考試。5、各科醫療質量自查情況及整改措施，每月復印一份，交醫務科。6、病案要求在7日內歸檔，有違背者交獎懲委員會按醫院勞動管理條例進行處罰。中醫院醫療質量管理規章制度匯編醫院管理委員會二00四年六月醫療文書書寫規范1、病歷書寫按江西省病歷書寫基本規范試行實施細則的要求執行。2、病歷記錄力求通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、整潔、不得涂改、剪貼式偽造、書寫醫生簽全名。3、病歷一律用中文書寫（無正澤名的病名以及藥名可例外）不能用簡化字或隨意7、字。診斷、手術應按照（LCD-9、LCD-10）手術分類名稱填寫。4、病歷要實事求是地書寫，能充分、準確客觀反映病情變化和醫療過程。5、住院病員的病歷書寫要求：（1）入院記錄、首次病情記錄、上級醫生查房記錄、會診討論記錄（含麻醉會診記錄）手術記錄（含術前、術中、術后記錄）術前討論記錄、麻醉記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、階段小結、出院小結及轉科、轉院記錄由經治醫生書寫，日常病程記錄由實習醫生、進修醫生或經治醫生書寫，帶教醫生或上級醫生修正應用紅色筆并簽全名生效。（2）病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、治療過程與效果及下一步診療措施（凡施行特殊處理時注明施行方法和時間）上級醫生對8、病情的分析診療意見和向病員（或其家屬）如實告知其病情、醫療措施和醫療風險等內容。必要時告知內容可請病員或家屬簽字認可。（3）科內或全院性會診討論，手術病員的術前討論、術前小結、手術記錄、麻醉記錄、術后總結均應詳細地填入病程記錄內或專用記錄單并簽字。（4）凡移交病員均由交班醫生在移交當天作出交班小結填入病程記錄內，接治醫生緊接著寫接班記錄。（5）凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫生必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，轉院記錄應由科主任審查簽字。（6）各種檢查回報單應及時按順序粘貼好。（7）入院記錄應在病員入院后24小時內完成，危重病員應及時完成，如因搶救病員未能及時書寫病歷，應當在搶救結束9、后6小時內據實補記，并加以注明；首次病程穩定后三天記錄一次，危重病員隨時記錄，病情穩定的慢性病員可每周記錄2-3次；階段小結一般應每月一次；死亡記錄應在病員死亡后6小時內完成；出院小結應在病員出院當日完成并交一份給病員帶回。（8）記錄時間及急診檢查申請單時間應精確到時、分。（9）病員出院后其住院病歷應在規定時間內上交病案室；不得隱匿或銷毀。病歷質量由經治醫生負責，科主任把關。6、門診病歷的書寫要求：（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址要認真填寫；主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療、處理意見等均需記載病史上，由醫師書寫簽字。（2）每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填寫時間。（3）請求他科會診，應將會診目的及本科初步意見在病歷上寫清楚。（4）被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽名。（5）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。（6）門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。