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1、醫院七項危重孕產婦相關管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目錄二、危重孕產婦管理細則三、危重孕產婦轉運急救流程四、接受轉診和反饋轉診制度五、疑難危急重癥病例討論制度六、危重孕產婦搶救報告制度七、危重孕產婦死亡報告評審制度高危孕產婦管理制度高危妊娠的分級管理是世界衛生組織（WHO）推薦給世界各國作為降低孕產婦、圍產兒死亡率的有效措施。為進一步降低孕產婦死亡率，提高婦幼保健管理水平，參照世界衛生組織提出的高危妊娠管理級別，結合我縣實際情況，特制定我縣高危妊娠管理制度。高危妊娠是指凡妊娠時具有各種危險因素、可能危害孕2、婦及胎兒健康或導致難產，造成各種不良妊娠結局者稱高危妊娠。高危妊娠是導致孕產婦死亡的重要因素，為了做好高危妊娠的篩查、監護和管理，使具有不同危險因素的孕婦能按其危險程度，及時得到相應的醫療保健服務，改善妊娠結局，降低孕產婦及圍產兒死亡率。一、高危妊娠評分標準高危孕婦評分標準根據基本情況、不良孕產史、妊娠合并癥、妊娠并發癥、環境及社會因素及其他檢查異常等情況，分5分、10分、20分三個高危分值進行評定。有兩種以上高危因素時，總高危評分由各單項評分累加。具體標準見附件2。二、高危妊娠管理程序（一）篩查與評定1初篩：各級醫療保健機構在開展早孕檢查時，要詳細詢問病史，進行體格檢查，常規輔助檢查等，嚴格3、按照高危孕婦評分標準進行妊娠高危評分，及早發現高危孕婦。2復評：孕婦在以后每次產前檢查時發現新的高危因素要及時評分。3凡屬妊娠禁忌者，盡早動員孕婦終止妊娠。（二）登記管理1各級醫療保健機構在早孕建卡時應進行高危妊娠登記，并在孕產婦保健手冊右上角作紅色高危妊娠標記，以加強管理。2各醫院產科門診應進行高危妊娠專案管理，對新發現的高危對象應及時在孕產婦保健手冊上作紅色高危妊娠標記，有專人對孕婦檔案進行整理和檢查，并負責與孕婦之間的聯系，了解其發生、治療、轉歸的全過程及妊娠結局。（三）轉診及隨訪1一級醫院篩查出高危評分達到10分及以上的孕婦，應及時轉至二級或三級醫院。2二級醫院接受一級醫院轉診的高危孕4、婦，對高危評分達到20分及以上的孕婦，應及時轉至三級醫院，并負責詳細介紹病情及治療過程。3二、三級醫院接受的高危孕婦根據其危險程度，可在門診或病房治療，未按約定時間來診者，應進行追蹤隨訪。4上級醫院對下級醫院轉入的高危孕婦應由高年資主治以上醫生進行檢查和處理，經處理好轉但未臨產的高危孕婦，應持續觀察直到分娩。5、轉診醫院應對轉診的高危孕婦在2周內隨訪轉診結果。6、單項高危評分20分的嚴重高危孕產婦在保證轉院途中安全的情況下轉至三極醫療保健機構進一步診治。（四）監護與處理1監護內容。高危妊娠監護包括對孕婦及胎兒兩個方面。高危孕婦監護要對各種可能對孕婦及胎兒健康狀況造成影響的高危因素進行動態監測。5、胎兒監護要對先天異常進行篩查，對胎兒生長發育、胎兒胎盤功能及胎兒宮內儲備能力及成熟度進行監測。通過監護并采取相應干預措施，促進高危因素的轉化，必要時選擇在母體最有利的時機適時計劃分娩。2各級醫院產科門診配備專職人員進行高危孕婦的產前監護工作，產時應有計劃地對高危孕婦加強高危因素監測及胎兒監護。產科與兒科密切協作配合，及時做好高危兒復蘇搶救和監護工作，降低新生兒死亡率。3各市、縣級衛生計生委組織建立“產科急救網絡”和“產科危重癥救治中心”。各級醫療機構成立以業務院長為組長，由內、外、婦、兒等專業骨干組成的高危孕產婦搶救小組，負責處理本院或基層轉來的高危孕產婦，不斷提高搶救成功率。4統計與評審。（6、1）各級醫院產科要建立高危妊娠統計與評審制度，每月對本院分娩的高危妊娠評審與統計一次，并將每月高危妊娠的發生數、轉診數、漏診數等情況報至轄區婦幼保健院（所）。（2）各級醫療保健機構要在衛生行政部門的領導下，加強高危妊娠管理的督查與指導，認真組織做好孕產婦和圍產兒死亡病例討論工作，規范記錄，及時總結經驗，吸取教訓，提出干預對策。三、各級機構高危妊娠管理的職責（一）一級醫療保健機構1加強孕產婦保健知識的宣傳，告知孕產婦保健管理程序，提高婦女對參與孕產期保健管理重要性的認識。2在孕12周前進行早孕建卡，初篩高危孕婦，及時轉診高危評分達10分以上的高危孕婦。3對高危孕婦進行專案管理，并配合二、三級醫療7、保健機構對高危孕婦進行管理及隨訪。4按要求做好產后訪視及產后42天母嬰健康檢查。（二）二級醫療保健機構1建立產前檢查門診常規，規范產前門診服務。2設立高危門診及高危病房，接受高危孕婦的轉診，有高年資主治以上醫師專人管理。3對孕婦高危因素進行動態觀察，及時發現新的高危因素，并給予相應的治療與指導。對高危評分達20分及以上的孕婦應及時轉至三級醫療保健機構。4規范開展妊娠圖、胎動計數、B超、胎心電子監護等監護措施。5做好高危孕婦的專案管理、隨訪和妊娠結案工作，并定期進行分析。四、加強高危孕產婦管理（一）加強我縣產科危重癥救治中心建設，承擔全縣產科危急重癥轉診接收、救治工作，暢通急救綠色通道，不得推諉8、病患。各助產機構與產科急救中心簽訂會診轉診合作協議，明確責任分工，并實行分級診療制。（二）強化高危妊娠分級管理、分級住院分娩和轉診制度一般縣級醫療保健機構可接收高危評分10-15分的高危孕產婦住院分娩，對高危評分在15分以上的高危孕產婦應當在縣級產科急救中心住院分娩或向市級以上產科急救中心轉送。對病情不適宜轉診的，應當及時請上級醫院會診，并就地實施搶救處理，等病情好轉后由醫護人員護送轉診。（三）加強產科危重癥救治能力建設產科危重癥救治中心成立由婦產科、內科、外科、麻醉科或ICU組成的搶救小組，配備必須的搶救設備，負責院內、外的高危孕產婦搶救。（四）發揮鎮巴縣產科醫療質量控制中心的監督作用產科醫9、療質量控制中心應定期對全省助產機構醫療質量與醫療安全進行檢查與指導，掌握全縣高危孕產婦管理動態，加大產科、兒科和助產士專業人才培養力度。危重孕產婦管理細則為提高圍產保健工作質量，規范高危孕產婦的管理，有效降低孕產婦、圍產兒死亡率，切實保障母嬰的安全與健康，根據中華人民共和國母嬰保健法等有關法律法規，結合我市實際，修訂本實施細則。一、高危妊娠的定義凡妊娠期具有各種危險因素，可能危害孕婦及胎兒健康或導致難產者稱高危妊娠，高危妊娠的孕婦稱高危孕婦。二、高危因素及范圍為了便于高危孕婦的管理和追蹤，將高危因素及范圍分為固定因素、環境與社會因素、妊娠合并癥和并發癥等。1、固定因素和環境、社會因（1）孕婦的10、一般情況：年齡18周歲或35周歲；體重40公斤或80公斤；身高145厘米；骨盆狹小或畸形；胸廓、脊柱畸形；既往嚴重疾病史等。（2）異常孕產xx：流產2次、早產史、圍產兒死亡史、先天異常兒史、陰道難產史、剖宮產史、產后出血史、不孕史等。（3）婦產科手術xx：附件手術史、子宮肌瘤剜除術史、子宮破裂史等。（4）母子血型不合史和特殊血型。（5）精神病；智力低下。（6）珍貴兒：婚后2年以上不孕或輸卵管吻合術后懷孕者、輔助生育懷孕者。（7）致畸因素：孕婦本人及一級親屬有遺傳病史，接觸可疑致畸藥物、物理化學因素，孕早期病毒感染或接受大量射線。（8）文盲、家庭中受歧視等。2、妊娠合并癥和并發癥（1）妊娠合并癥11、：原發性高血壓、心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進、腎病、肝炎、肺結核、哮喘、血液病（貧血、血小板減少）、卵巢子宮腫瘤、惡性腫瘤等。（2）妊娠并發癥：妊娠期高血壓疾病、肝內膽膽汁淤積癥（ICP）、胎位異常（臀位、橫位、斜位）、先兆早產、產前出血（前置胎盤、胎盤早剝等）、延期或過期妊娠、羊水過多或過少、胎兒宮內窘迫（胎心120次/分或160次/分、胎動20次/12小時或以往胎動的50%）、胎兒生長受限、多胎妊娠（雙胎、三胎等）、巨大兒（4000克）、胎膜早破等。（3）其他：急性闌尾炎、性傳播性疾病、自身免疫性疾病、癲癇、嚴重感染、不明原因的發熱等。三、高危孕婦的篩選與評定方法各基層社區衛生服務中心在12、開展圍產保健建冊服務工作時，通過詳細的病史詢問、體格檢查及有關輔助檢查等手段進行高危妊娠因素的初篩選，以后每次產前檢查時均要進行高危的評定。其他承擔圍產保健工作的各級各類醫療保健機構在進行產前檢查服務時，也應對每例孕婦進行高危評定，對基層上轉的高危孕婦進行復評。各圍產保健服務單位均應建立高危孕婦登記本，對篩選出的高危孕婦進行登記，在孕產婦保健冊封面上記錄高危評定等級及評分，并加蓋高危印章。對所有高危孕婦均應做好追蹤、隨訪和結案工作。孕產婦妊娠風險預警評估體系，用5種相應顏色作為預警標識，對每位孕婦在孕早、中、晚期產前檢查時發現的情況進行相應保健指導，并做好安全分娩的分類管理。例如綠色標識者（正13、常孕婦），提供孕中、晚期和分娩前3次隨訪；黃色標識者（低風險孕婦），每月隨訪一次，隨訪主要內容為追蹤重點孕婦轉診單或重點孕婦報告單確診結果、了解孕婦孕期動態變化并督促其定期產檢及住院分娩等。綠色和黃色標識孕婦孕期由轄區社區衛生服務中心負責隨訪管理。而對橙色標識的孕婦（為妊娠合并癥病情較重），原則上應在二級或三級綜合性醫療機構進行產前監護，直至分娩；若為疾病嚴重、繼續妊娠可能危及孕婦生命的紅色標識者，原則上應在三級綜合性醫療機構診治，病情危重者需及時轉診；紫色標識者（為妊娠合并嚴重傳染病）則需轉診至指定衛生保健部門。橙色、紅色、紫色標識孕婦為高風險孕婦，除由醫療機構管理外，轄區婦幼保健所每月進行14、隨訪。高危孕婦的評定是衡量高危妊娠嚴重程度的重要指標，根據評分標準對孕婦的高危因素及高危程度進行評價，依照評分結果將高危情況分為5分（A級）、10分（B）、20分（C）等三個級別，各級醫療保健機構按各自的職責進行相應管理。四、各級醫療保健機構職責成立孕產婦急救中心，各助產技術服務單位成立孕產婦急救小組。各級急救組織由分管領導擔任組長，負責搶救的全面協調工作，具有豐富臨床搶救經驗的婦產科、內科、ICU室和檢驗科等科室成員組成搶救小組，承擔縣內重癥高危孕產婦的會診、救治任務。搶救小組必須做到通訊通暢，人員、設備、藥品（血源）、車輛等隨時處于應急狀態。（一）社區衛生服務中心和有責任地段的區、縣（市）15、級醫療保健機構及時掌握本轄區內的孕婦動態情況，督促在懷孕13周前建立孕產婦保健冊，進行規定時期內的產前檢查（主城區孕24周內、農村孕30周內）、高危篩選評分及登記，并做好追蹤、隨訪和結案工作。橙色、紅色、紫色標識可由社區衛生服務中心管理至規定孕周轉出；橙色、紅色、紫色標識或高危因素不能確定者及時轉上級醫療保健機構進行診治，并在高危登記本上詳細記錄。高危孕婦轉診時必須填寫“高危孕婦轉診三聯單”，其中第一聯作為存根保存，二、三聯由高危孕婦帶到轉診醫院，對轉出的所有高危孕婦必須進行追蹤隨訪，并記錄追蹤結果。（二）區、縣（市）級醫療保健機構由縣（市）衛生行政部門根據醫院的綜合搶救能力，確定一家縣（區）16、級醫療機構或婦幼保健院為縣級孕產婦急救分中心，承擔轄區危重孕產婦救治工作。（1）設立高危門診及高危病房，由高年資主治醫師以上人員接診，實施高危妊娠首診負責制。對基層轉入的高危孕婦應認真檢查，有妊娠合并癥或其他不明原因的疾病時，應及時請相關科室會診，明確診斷，合理治療，并做好催診、追蹤、登記、結案工作，定期進行分析。填寫三聯單（第三聯）返回轉診單位。對經治療高危因素減輕或分娩后高危因素尚未完全解除的孕產婦，應通知基層繼續監護，做好追蹤隨訪工作，并詳細記錄。對評分為帶特殊標記的高危孕婦及時轉市級醫療保健機構診治，并填寫轉診三聯單，同時區（縣）婦幼保健院的臨床部報告醫院保健部，其他醫療機構報告轄區婦17、幼保健機構，做好追蹤及登記工作。（2）建立健全醫院內孕產婦急救小組，負責危重孕產婦的會診及搶救工作。對本院搶救困難需要轉同級綜合性醫院或上一級醫療保健機構診治的，由醫院的孕產婦急救小組討論決定，電話先與轉診目的地醫院聯系，并陪同轉診。對病情危重無法轉診的孕產婦，及時向轄區內孕產婦急救中心呼救，并配合做好搶救工作。（3）建立危重孕產婦、孕產婦死亡和圍產兒死亡的討論制度，定期參加轄區孕產婦、圍產兒死亡評審。協助轄區婦幼保健院開展對基層的業務培訓及指導。做好地段內的縣級水平篩查。（4）服從轄區婦幼保健院的管理，成立有婦產科、內科等有關人員組成的縣級水平篩查小組，負責責任區域和地段內的孕24W-30W18、孕婦的縣級水平高危孕婦篩查。（5）專人負責本地區高危妊娠管理工作，制定高危管理及縣級水平高危妊娠篩查計劃，及時掌握本轄區內的高危孕產婦情況，定期進行分析，針對高危管理中存在的問題提出改進措施。發現毗鄰區、縣（市）的高危孕產婦應及時與所屬轄區婦幼保健機構聯系，落實監護措施。危重孕產婦轉運急救流程為進一步加強對危重孕產婦的管理，保障母嬰安全，降低孕產婦、圍產兒死亡率，根據中華人民共和國母嬰保健法、醫療核心制度，結合我院實際，特制定本方案。一、組織管理1、成立院內危重孕產婦搶救工作小組，承擔現場搶救及轉運任務，保持危重孕產婦搶救“綠色通道”暢通，向全鎮公布急救電話（）。組長：成員：2、發生危重孕產婦19、搶救，當班產科最高職稱的醫師、行政值班人員、產科主任、分管院長應當第一時間到達現場負責組織搶救。設有單獨重癥搶救室，搶救設施齊全，保持搶救物品處于良好功能狀態。二、工作實施（一）按照鎮巴縣孕產婦系統管理工作規范及鎮巴縣高危孕產婦篩查管理制度相關要求落實各項工作，做好危重孕產婦的早期識別、及時處理和轉診。（二）危重孕產婦搶救設備設施保持功能狀態，小組成員保持通訊暢通，以保證急診、入院、手術“綠色通道”暢通。建立與轉診單位的網絡關系，明確院內危重孕產婦救治工作信息和聯絡由醫務科統一負責。建立轉會診登記本并做好登記。公衛科負責收集、核實本鎮信息，并上報縣保健院保健科。（三）護送轉診孕產婦因病情需要轉20、診的，在積極搶救的同時，與上轉醫療機構聯系，在能保證運轉過程安全的情況下方能轉診。轉診時應當由了解病情診治過程的醫生護送，并做好病情資料的交接。（四）24小時常備搶救人員，保證急救車、各種搶救設備的完好和藥品的齊全，做好血液（包括血制品）的儲備，時刻處于備戰狀態，做好危重孕產婦的急救準備。對于村衛生站轉診的危重孕產婦，不得拒診、推脫，要開放綠色通道，積極指導、處理。不能處理的，向危重孕產婦管理領導小組報告，并在領導小組指導下向縣縣人民醫院和縣婦幼保健院轉診。三、工作要求婦產科主任、護士長組織本科醫護人員負責危重孕產婦常規接待、搶救及轉診工作，需要多科會診、搶救的及時請相關搶救組織成員，同時報醫21、務科和組長。1）、危重孕產婦搶救程序1.嚴格執行首診負責制，接診危重孕產婦不得以任何理由推諉、延誤救治或讓孕產婦自行轉診。2.在醫務科的組織協調下，負責疑難、危重、重癥孕產婦的會診和搶救。相關科室及醫護人員不得以任何理由推諉。3.各科室包括財務、醫技（B超、檢驗、放射）、臨床、藥劑等，必須暢通急危重癥孕產婦“急救綠色通道”，保證隨叫隨到，及時處理、報告，先處置后辦手續、記賬、結賬。4.搶救工作實施中，由一名到場的最高職稱技術人員統一指揮，其他人員按各自職能和技術專長，全力實施搶救工作。搶救工作務必組織有序，措施果斷，及時有效。搶救中和搶救結束后由參加人員作好各項搶救記錄。5.搶救專家組及時對病22、情進行評估，決定是否轉診。本院無條件搶救，需要轉診的做好預約轉診工作，盡早轉院。2）危重孕產婦轉診程序1.危重孕產婦轉診至少由熟悉病情的醫生和護士各一名護送，攜帶必要的搶救物品及轉送記錄等相關資料，途中嚴密觀察病情變化，并及時處理，送達后與接收醫療保健機構辦理好相關轉診手續后方可離開。2.對上級醫院120接診急危重癥孕產婦轉診，要將我院搶救用藥和搶救記錄等相關資料交給接收醫院，嚴格規范的實施危重孕產婦的轉診工作。接受轉診和反饋轉診制度危重孕產婦轉運是危重孕產婦救治中心的重要工作內容之一，目的是安全地將危重孕產婦轉運到上級危重孕產婦救治中心進行救治，充分發揮優質衛生資源的作用。然而，轉運工作也可23、能存在孕產婦出現病情變化和死亡的風險，要實現安全、快速的轉運，必須規范和優化危重孕產婦轉運流程，充分防范轉運風險，以達到降低孕產婦死亡率的目的。一、建立區域性危重孕產婦轉運系統各級危重孕產婦救治中心組成一個相互協作的轉運系統。各級危重孕產婦救治中心既參與整個系統的運作，又組織各自局部系統運作。危重孕產婦救治中心應按照其層級的功能定位、醫護服務條件和服務能力接收危重孕產婦，一般病情提倡按等級逐級實施轉運，特殊病情可以根據需要越級實施轉運。確定危重孕產婦救治中心轉運的范圍應以“適宜、就近”為原則，在行政區劃的基礎上兼顧地方就醫的習慣和地理距離。危重孕產婦救治中心所服務區域的大小受其層級限制，但應結24、合地理形態、人口密度、氣候條件、人情習俗、區域經濟、服務能力和醫保支付等綜合考慮。采用救護車通過陸路轉運，危重孕產婦救治中心轉運服務半徑一般以不超過200公里為宜，除確認孕產婦病情許可且必須轉運者外，超出此范圍應選用其他更高速的交通工具。二、轉運車輛、設備及人員要求（一）轉運車輛每個危重孕產婦救治中心至少保證1輛值班救護車和1輛備用救護車。值班救護車要保證每天24小時運行。（二）人員配置標準危重孕產婦救治中心轉運人員按照四班二運轉值班制設置，每輛值班救護車配備醫生、護士、助產士、司機、擔架工各1人。急救人員應該做到24小時隨時可以出動。（三）轉運設備標準危重孕產婦急救必須的設備、器械及器材至少25、應配備產包、多功能除顫/監護/起博器、心電圖機、心肺復蘇包（含喉鏡、氣管插管、口咽通氣管、面罩、人工氣囊、心臟泵）、吸引器、醫用氧氣瓶、聽診器、血壓表、快速血糖監測儀、手電筒、叩診錘、體溫計、剪刀、鑷子、脊椎固定板、頸托、頭部固定器、沖氣夾板、筒形夾板（SAM夾板）、外傷包（包括三角巾、繃帶、止血帶）。三、轉運流程（一）轉運前準備轉運前應做好以下各項準備工作：1.保持與擬轉入救治中心電話聯系，通知接收孕產婦的危重孕產婦救治中心，并簡要敘述病情,有妊娠合并內外科疾病并需轉診者，原則上應轉往上級危重孕產婦救治中心；2.填寫危重孕產婦轉運單；3.安排熟悉病情的醫生護送；4.告知家屬轉運的必要性，在轉26、運途中孕產婦可能發生的危險，征得家屬知情同意，簽訂轉運同意書；5.指導家屬做經費準備；6.在轉運隊伍到達之前，對危重孕產婦進行初步復蘇急救，穩定病情。（二）轉運途中處理1.途中病情的觀察和護理：轉運過程中的監護治療水平應確保危重孕產婦的生命安全，防止意外病情發生。2.途中突發情況救治處理：隨車醫護人員應對突發危重情況做好評估和應急處置。3.填寫轉運途中記錄單：轉運人員必須填寫完整的轉運記錄單，內容包括轉運途中危重孕產婦的一般情況、生命體征、監測指標、接受的治療、突發事件及處理措施。4.途中安全保障：在轉運途中，避免救護車發生交通事故，一般需要做到以下幾點：（1）注意救護車的定期維護和保修。（227、）挑選經驗豐富的司機并合理安排，避免疲勞駕駛，嚴禁違章開車。（3）強化醫護人員的安全意識，每次轉運都應系好安全帶。（4）保證車內急救設備（如監護儀、氧氣管等）的固定和安全保護。（三）轉運到達后工作1.孕產婦到達后，應由綠色通道直接入住救治中心，救治中心值班人員需按照先穩定危重孕產婦病情，再辦理住院手續的程序進行。2.轉運人員與救治中心值班人員進行交接，將當地醫院的所有資料交給救治中心值班人員，詳細介紹危重孕產婦轉運全過程的情況。3.上級救治中心值班人員應及時對危重孕產婦進行必要的處置，待患者病情基本穩定后，協助家屬辦理入院手續。要進一步詳細詢問病史，完成各種知情同意書的告知并簽字。4.詳細檢查28、已使用過的轉運設備，補充必要的急救用品，完畢后將轉運設備放回轉運處，以備下一次使用。（四）為每一位接受轉診的孕產婦建立反饋制度，并于入院后48小時內完成，以及時、準確地了解接受轉診的孕產婦及新生兒的健康狀況。疑難危急重癥病例討論制度一、產科疑難危重病例討論xx：入院3天內不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現嚴重并發癥、院內感染經積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協作搶救病例；涉及需再次手術治療病例；住院期間有醫療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。二、產科疑難危重病例討論，由婦產科舉行，同時可邀請其他科室參與。科室疑難29、危重病例討論由科主任或副主任以上專業技術任職資格的醫師主持，科室全體醫護人員或相關人員參加。需多科室聯合討論的由科主任提出，報醫務科同意，由醫務科召集舉行。三、舉行疑難危重病例討論前應充分做好準備工作。負責主治的治療組應盡可能全面收集與患者病情相關資料。必要時提前將有關病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時由主管醫師簡明介紹病情及診療經過。相關醫師詳細分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。參加討論的人員針對該病例的病情進行全面分析，充分發表意見和建議，可應用國內外學術理論、專業新進展，針對病情提出可行性的診療建議。最后由30、主持人進行總結，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。討論由主管醫師負責記錄和登記。五、產科疑難危重病例討論記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業技術職務、主要診斷、病情摘要、討論目的、參加醫師發言的重點內容、結論性意見、主持人簽名。經治組醫師必須將討論內容認真記載在科室疑難危重病例討論記錄本中。討論記錄的主要內容整理后附病歷上，經主持人簽字后，歸入病歷。疑難危重病例討論記錄本中討論內容要與病歷記錄相符。危重孕產婦搶救報告制度為加強我縣危重孕產婦的管理，總結和推廣危重孕產婦救治經驗，提高醫療保健機構產科診療水平和服務質量，努力降低孕產31、婦死亡率，根據省衛生廳陜西省危重孕產婦醫院監測方案等有關要求，結合我縣實際，在全縣建立危重孕產婦報告和評審制度。現將有關事項通知如下：一、定義與標準（一）定義危重孕產婦是指在孕期、分娩或在產后42天內患有任何一種按WHO定義威脅其生命的病情并存活下來的孕產婦。（二）標準采用WHO危重孕產婦的定義標準，包括臨床癥狀、體征、實驗室檢查和治療措施等4個方面的內容。二、范圍與對象鎮巴縣各級醫療保健機構內發生的危重孕產婦，包括引產、異位妊娠、流產及分娩等，經搶救存活出院的均列入報告和評審的范疇。三、處理措施1.發現重度高危孕婦必須在24小時內上報市婦保院保健科。2.對危重的孕產婦搶救必爭分奪秒，及時到達32、，展開急救施治。3.對危重的孕產婦搶救的醫師和護士必持執業證書，具備單獨處理危重癥孕產婦的能力，對疑難情況應及時請示上級醫師，最大限度地減少對危重孕產婦的傷害，及時把危重孕產婦的情況上報科室、醫院搶救小組以及市產科搶救小組。4.對所有需要搶救的危重孕產婦，要無條件進行緊急救治，對家庭經濟困難的，及時上報醫院。5.對危重孕產婦的搶救記錄要及時完成，對因進行搶救未能及時書寫的各種記錄，應在搶救結束后2小時內據實補記，并注明搶救完成時間及補記時間，書寫應具體到分鐘，一式兩份，及時上報科室和醫院。危重孕產婦死亡報告評審制度一、組織架構全縣實行縣、鎮、村三級評審制度。各產科醫院應成立院內孕產婦、圍產兒死33、亡評審專家組，市區兩級孕產婦、圍產兒死亡評審小組成員由同級衛生行政主管部門認定，評審小組在同級婦幼保健機構下設辦公室。市、區兩級孕產婦、圍產兒死亡評審分別由市、區婦幼保健機構牽頭組織實施。二、工作職責（一）專家職責1、各級評審小組負責同級孕產婦、圍產兒死亡病例的結論性評審或學術性評審。2、研究發生孕產婦、圍產兒死亡工作現狀和存在的問題，提出解決問題的對策。3、研究發生孕產婦、圍產兒死亡的主要死因，向政府部門提供決策依據。（二）辦公室職責1、負責孕產婦死亡及相關資料的收集審查，登記和評審前準備工作。2、對基層上報的疑難或特殊病例進行現場調查。3、完成評審報告，匯總評審結果，上報同級衛生行政主管部34、門。三、評審原則（一）差額原則：孕產婦、圍產兒死亡評審，視評審案例情況選定每次參評專家，參評專家應為單數。（二）回避原則：市級評審時，被涉及的責任單位的評審人員應回避。（三）保密原則:參評人員不得將評審結論對外公布。（四）少數服從多數原則：評審結論以參評人員意見多數為準。四、評審要求（一）責任單位：在孕產婦死亡一周內完成院內評審，圍產兒死亡一月內完成院內評審。（二）區婦幼保健院：負責轄區孕產婦、圍產兒死亡個案的資料收集、病歷審閱和個案調查，組織區評審專家組對轄區每一例孕產婦、足月非畸形圍產兒死亡病例進行評審，每年至少2次（3月份和10月份），分析死亡原因和主要影響因素，按要求整理好資料上報市婦35、幼保健院婦女保健科。（三）縣婦幼保健院：負責全市孕產婦、圍產兒死亡個案的資料收集、病歷審閱和重大個案調查，組織市評審專家小組對全市孕產婦、足月非畸形圍產兒死亡病例進行評審，每半年一次（4月份和11月份），做好孕產婦、圍產兒死亡評審會記錄、匯總、反饋、報告等工作。五、評審方法（一）根據世界衛生組織推薦的十二表格法進行評審（十二表格評審方法的形式及內容說明見附件）。（二）根據人民衛生出版社出版的婦產科學教材第七版的標準和ICD-10做出孕產婦死亡診斷和分類。（三）根據死亡個案情況，評審時應就“三個延誤”，即：就診延誤、交通延誤、醫療部門延誤進行評審。六、評審結論對死亡病例進行評審明確死因，對不能確36、定死因的病歷，應做出死因推斷，得出可以避免死亡、不可避免死亡的結論。（一）可避免死亡（含創造條件可避免死亡）：根據本地區醫療保健設施條件和技術水平以及個人身心狀況，死亡是可以避免的，但因其中某一環節處理不當或失誤造成的死亡；由于本地區醫療保健設施、技術水平尚未達到應有的水平，或因個人、家庭經濟困難或缺乏基本衛生知識未能及時尋求幫助造成的死亡。這些死亡可通過改善上述條件而避免發生。（二）不可避免死亡：由于本地市三級醫療保健機構技術水平所限，尚無法避免的死亡。七、干預措施（一）提出指導意見：針對病例死亡的主要影響因素，查找出問題的關鍵環節，提出具體干預措施。（二）反饋評審結果：根據評審結果和意見，書面反饋相關單位，同時報衛生行政主管部門。