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1、醫院醫療文書質量檢查責任處罰管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 病歷等各種醫療文書是我院各級醫務人員從事醫療活動的真實記錄。它不僅在科研、教學、法律取證等方面起著重要的作用，而且，反映了各級各類醫務人員在診療活動中的行為規范化水平，也體現了醫務人員的綜合素質和工作作風。為了進一步全面提高我院醫療、醫技、護理文書書寫水平，使我院文書質量的各個環節責任得以落實，嚴把“書寫關”“出科關”“歸檔關”，切實做好質量的檢查考核工作，使我院醫療文書質量持續改進，特制定本制度。1.明確責任（1）臨床醫師的“規范書寫”責任：從患2、者入院至出院全過程的有關文書書寫，主管醫師及其上級醫師要嚴格按病歷書寫規范按時保質完成，出現病歷缺陷，按醫療科室綜合目標責任制考核方案和醫療質量考核方案中的有關規定進行扣分，責任人為主管醫師及其上級醫師。（2）科主任、科室質控小組嚴格“審閱出科”責任：科主任、科室質控小組按診療常規、臨床路徑和各項制度規定完成查房、審批、醫療安全等診療要求，同時審查病歷質量（環節質量），糾正病歷中存在的缺陷，如實評定病歷等級，并做好記錄，按時送交病案室。若出科病歷中有重度缺陷，責任人為質控小組成員，包括科主任，連帶主管醫師及其上級醫師。（3）病案質控專家組“再審閱上架”責任：病案室收集病歷，由院病案質控專家組再3、次嚴格審查病歷，做好缺陷記錄，填寫“病歷缺陷改正通知單”送回各科室改正。改正不配合，科主任、護士長和主管醫生、護士負責。如歸檔病歷出現中、重度缺陷，由質控專家負責，連帶科主任、護士長。（4）“處方審查”責任：門診醫生按處方書寫要求完成處方書寫，門診藥房做好各自處方的審核工作，藥劑科每月抽查處方質量在醫療例會上通報并上報醫療副院長、醫療考核組，若出現處方質量中、重度缺陷，門診藥師及處方醫師負同等責任。（5）醫技文書質量審查責任：醫技申請單書寫要規范，各醫技科室要做好審核申請單工作，同時按要求書寫報告單，否則環節質量檢查和終末質量檢查查出缺陷，醫技科室報告者負主要責任，連帶科主任（醫技科室）。（64、）醫院病案管理委員會“抽查病歷”責任，醫院質量管理委員會定期抽查病歷，并做好缺陷記錄和改正工作，若病歷中仍有嚴重缺陷，主管醫生、護士、科主任、護士長、質控醫師、護士均負連帶責任。2.考核標準（1）病歷書寫基本規范（2）住院病歷質量評價標準（醫療部分）（3）護理文書質量評價標準（4）各項醫療文書書寫規范（5）醫療機構醫療缺陷判定標準（6）醫療科室綜合目標責任制考核方案3.實施方案（1）各級質控小組，相關科室、委員會應嚴格按標準進行質量檢查。（2）目標要求 臨床醫師時刻按規范要求書寫每一份病歷、每一張處方、每份申請單以及其它醫療文書。各科科主任、質控小組每月做好環節質量檢查，每月匯總一次，報送醫務5、科進行考核。院病案質控專家組做好回收病歷的終末質量檢查，每月匯總，及時報送醫院醫療考核組進行考核。醫療考核組每月組織人員定期、不定期下科室進行病歷環節質量檢查，每季度進行一次病歷質量大檢查，做好匯總，作為考核依據。藥劑科、各醫技科室質控小組，每日對處方、各種檢查申請單進行審核，每月匯總報送醫療考核組進行考核。醫院病案質量管理委員會每季度定期活動，做好病歷質量抽查、匯總，進而總結、提高。4.責任處罰（1）醫療考核組每季度對各臨床、醫技科室的質量缺陷問題進行匯總、分析、評價和打分，達重度缺陷處罰500元人民幣、中度缺陷處罰300元人民幣、輕度缺陷處罰200元人民幣。處罰結果報財務科考核辦，從績效工資中扣除。處罰總額按主要責任承擔60%和連帶責任承擔40%扣除。（2）對于一季度連續三次出現中、重度病歷缺陷，或一次主要文書（病歷首頁、入院記錄、首次病程記錄、術前討論、術前談話、手術同意書、輸血治療同意書、手術記錄、輸血前檢查、手術記錄、疑難危重死亡病歷討論、重癥護理記錄單、手術護理記錄、一般護理記錄單等）出現嚴重缺陷者，離崗培訓一個月。由科教科負責培訓，離崗期間只發基礎工資。（3）離崗培訓期滿后，經醫療考核組考核，合格者上崗工作，仍不合格者、責令其轉崗。