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1、醫(yī)院業(yè)務(wù)院長醫(yī)療質(zhì)量查房管理制度附匯報(bào)表編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 一、查房方法業(yè)務(wù)院長醫(yī)療質(zhì)量查房原則上于每周三上午8:30分在所查科室進(jìn)行，如遇到特殊情況，可臨時(shí)變動(dòng)，但每月至少查房二次。查房科室以臨床科室為主，內(nèi)外科交插。二、查房內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量1、病歷書寫質(zhì)量；2、三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量；3、五種病人管理；4、護(hù)理質(zhì)量；5、院內(nèi)感染控制質(zhì)量；6、合理用藥和臨床藥學(xué)質(zhì)量；7、臨床用血管理質(zhì)量；8、醫(yī)保、新農(nóng)合患者管理質(zhì)量。（二）科室質(zhì)量管理：查看科室各種記錄本。（三）科室匯報(bào)1、科主任、護(hù)士長的匯報(bào)應(yīng)按照簡明2、清楚的要求，時(shí)間限定在20分鐘之內(nèi)，主要匯報(bào)以下內(nèi)容： （1）本周期內(nèi)醫(yī)療指標(biāo)完成情況（包括出院病人數(shù)、業(yè)務(wù)收入、平均住院藥品、外科手術(shù)例數(shù)、三四級(jí)手術(shù)例數(shù)、醫(yī)療糾紛等相關(guān)指標(biāo)）；（2）本周期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃要點(diǎn)及計(jì)劃完成情況；（3）當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量管理存在的主要問題及主要原因分析；（4）對(duì)有關(guān)科室及院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理問題的意見和建議。*本周期指上一年全年以及當(dāng)年1月份至查房日（四）綜合評(píng)估綜合評(píng)估是業(yè)務(wù)院長醫(yī)療質(zhì)量查房的一項(xiàng)重要內(nèi)容，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控辦、院感科、醫(yī)保辦、新農(nóng)合辦公室、病案科、藥劑部、輸血科等相關(guān)部門根據(jù)本次檢查結(jié)果及本周期內(nèi)質(zhì)控情況分別對(duì)科室工作進(jìn)行評(píng)估。（五）醫(yī)療質(zhì)量持3、續(xù)改進(jìn)業(yè)務(wù)院長在每次醫(yī)療質(zhì)量查房時(shí)提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，被查科室和各行政職能部門在查房后應(yīng)按照醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案制訂具體計(jì)劃并由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的制訂和執(zhí)行。（六）做好業(yè)務(wù)院長醫(yī)療質(zhì)量查房記錄業(yè)務(wù)院長醫(yī)療質(zhì)量查房記錄是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信息資料，也是考核業(yè)務(wù)院長、行政職能部門和科室質(zhì)量管理績效的重要依據(jù)。三、程序（一）醫(yī)療質(zhì)量檢查1、醫(yī)務(wù)部、病案科對(duì)環(huán)節(jié)病歷的書寫進(jìn)行檢查；2、醫(yī)務(wù)部隨機(jī)選取一名患者（主要在“五種病人”中選取）進(jìn)行三級(jí)查房檢查；3、醫(yī)務(wù)部對(duì)五種病人管理進(jìn)行檢查；4、護(hù)理部對(duì)護(hù)理管理、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全進(jìn)行檢查；5、院感科對(duì)消毒隔離、醫(yī)院感染監(jiān)控、傳4、染病慢病管理進(jìn)行檢查；6、藥學(xué)部對(duì)臨床合理用藥進(jìn)行檢查；7、輸血科對(duì)臨床用血管理進(jìn)行檢查；8、醫(yī)保辦、新農(nóng)合辦公室對(duì)醫(yī)保及新農(nóng)合患者管理進(jìn)行檢查。（二）科主任、護(hù)土長匯報(bào)工作（三）綜合評(píng)估（四）業(yè)務(wù)院長作查房結(jié)論，提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。 附表1： 職能部門業(yè)務(wù)院長醫(yī)療質(zhì)量查房記錄科室查房日期院長簽字參加人員綜合評(píng)估病歷書寫（20分）三級(jí)醫(yī)師查房（10分）五種病人管理（10分）護(hù)理（10分）院內(nèi)感染控制（10分）合理用藥（10分）輸血管理（10分）醫(yī)保新農(nóng)合管理（10分）終末病歷（10分）院長查房醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)附表2: 科室業(yè)務(wù)院長醫(yī)療質(zhì)量查房匯報(bào)表科 室: 時(shí)間： 年 月 日一、科室人員5、情況1、職稱結(jié)構(gòu)總 計(jì)人 數(shù)職稱分類正高級(jí)副高級(jí)中 級(jí)初 級(jí)合 計(jì)衛(wèi) 生技 術(shù)人 員醫(yī) 師護(hù) 士技術(shù)人員輪科/借調(diào)2、學(xué)歷學(xué)位結(jié)構(gòu)總 計(jì)人 數(shù)學(xué)歷學(xué)位分類博士研究生碩士研究生本科學(xué)士大專以下學(xué)歷合 計(jì)衛(wèi) 生技 術(shù)人 員醫(yī) 師護(hù) 士技術(shù)人員輪科/借調(diào)二、科室醫(yī)療分組情況是否分醫(yī)療組是 否分組情況組 長組 員第一組第二組第三組第四組第五組第六組三、科室醫(yī)療數(shù)據(jù)年年增幅年1- 月份年1- 月份增幅出院病人數(shù)業(yè)務(wù)收入平均住院日床位使用率藥品比例危急重癥病例數(shù)（實(shí)際上報(bào)例數(shù)）手術(shù)例數(shù)三四級(jí)手術(shù)例數(shù)死亡病例數(shù)新技術(shù)開展情況四、醫(yī)療糾紛情況年年投訴次數(shù)賠償數(shù)額五、本周期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量整改計(jì)劃要點(diǎn)及計(jì)劃完成情況（年1月至查房日）六、當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量管理存在的重要問題及原因分析七、對(duì)有關(guān)科室及院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量問題的意見及建議