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1、醫院臨床醫務人員醫囑下達執行行為規范編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 文件名稱：處方和用藥醫囑在轉抄和執行中的核對程序文件編號： 起草部門：護理部起 草 人： 審 定 人： 發行日期：變更原因：版 本 號：1.目的:對臨床醫務人員在醫囑下達和執行過程中的行為進行規范，以確保醫療質量和醫療安全。2.依據: 二級綜合醫院評審標準（2012版）實施細則、醫療核心制度3.范圍：臨床科室4.責任者:5.規定內容：3.5.2處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的審核程序，并由轉抄和執行者簽名確認.1 處方、醫囑用藥執行制度、處方和2、醫囑在轉抄和執行中的審核程序 一、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行；二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹；三、嚴格執行三查八對制度； 1、三查：操作前、操作中、操作后查。2、八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、有效期。四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程； 五、給藥前要詢問患者有無藥過敏史（需要時作過敏試驗），并向患者解釋以取得合作,用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師,并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應報告表(附表1)3、。 六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質，靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀或琢絮狀物等，多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌；七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低；八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。九、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施，向患者作好解釋工作。處方和醫囑在轉抄和執行中的審核程序醫師下達醫囑、開具處方護辦室雙人核對醫囑與處方是否相符 核對無誤錄入處方、取藥雙人再次核對醫囑并簽字、將長期、特殊用藥、口服藥轉抄到靜脈用藥本、特殊用藥本、口服藥登記本上 執行醫囑護士長4、每日核對醫囑并做好記錄備注： 1.處理執行醫囑者必須具有護士注冊資格。 2.負責處理醫囑的辦公室護士必須是護師以上資格。 3.重整醫囑必須雙人核對。醫囑查對記錄日期查對情況9AM-14PM查對情況14PM-19PM查對情況19PM-9AM護士長審閱簽字查對人查對人查對人醫囑單執行單醫囑單執行單醫囑單執行單 患者發生輸液反應時的應急預案、流程及處理1、患者發生輸液反應時，應立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。2、病情緊急的患者準備好搶救的藥品及物品，同時報告醫生，并遵醫囑給藥。3、情況嚴重者應就地搶救，必要時進行心肺復蘇。4、建立護理記錄，記錄患者生命體征，一般情況和搶救過程。5、發生輸液反應時，應及時報告院感辦、護理部和藥劑科。并按要求填寫輸液反應報告卡，上報護理部。6、將保留液體、輸液器分別送藥劑科和消毒供應中心。7、患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸液器具進行封存。流程：患者出現輸液反應立即更換液體及輸液器保留靜脈輸液通道報告值班醫生、護士長遵醫囑給藥，配合醫生搶救向患者及家屬做好心理疏導嚴密觀察病情變化向相關部門匯報將換下的輸液器與液體送檢藥劑科、護理部、感染辦協助填寫輸液反應報告單記錄生命體征、搶救過程