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1、醫院臨床用血管理制度及崗位職責編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫院臨床用血管理制度第一條為加強臨床用血管理，推進臨床科學合理用血，保護血液資源，保障臨床用血安全和醫療質量，根據中華人民共和國獻血法、醫療機構臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規范制定本制度。第二條加強臨床用血組織管理，明確崗位職責，健全管理制度和工作規范，并保證落實。 第三條 院長是第一責任人。第四條輸血科的主要職責是：（一）建立臨床用血質量管理體系，推動臨床合理用血；（二）負責制訂臨床用血儲備計劃，根據血站供血的預警信息和醫院的血液庫存情況協調臨床用血2、；（三）負責血液預訂、入庫、儲存、發放工作；（四）負責輸血相關免疫血液學檢測；（五）參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術；（六）參與特殊輸血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢；（七）參與臨床用血不良事件的調查；（八）根據臨床治療需要，參與開展血液治療相關技術；（九）承擔醫療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。第五條必須使用血液中心提供的血液，輸血科配合血液中心建立血液庫存動態預警機制，保障臨床用血需求和正常醫療秩序。第六條輸血科科學制訂臨床用血計劃，建立臨床合理用血的評價制度，提高臨床合理用血水平。第七條輸血科對血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預警等進行管理，保證血液儲存、運送符合國3、家有關標準和要求。輸血科儲血設施應當保證運行有效，全血、紅細胞的儲藏溫度應當控制在2-6，血小板的儲藏溫度應當控制在20-24。儲血保管人員應當做好血液儲藏溫度的24小時監測記錄。第八條輸血科接收血液中心發送的血液后，應當對血袋標簽進行核對。符合國家有關標準和要求的血液入庫，做好登記；并按不同品種、血型和采血日期（或有效期），分別有序存放于專用儲藏設施內。經辦人簽名并簽署入庫時間。血袋標簽核對的主要內容是：（一）血站的名稱；（二）獻血編號或者條形碼、血型；（三）血液品種；（四）采血日期及時間或者制備日期及時間；（五）有效期及時間；（六）儲存條件。禁止將血袋標簽不合格的血液入庫。第九條醫務人員應4、當認真執行臨床輸血技術規范，嚴格掌握臨床輸血適應證，根據患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治療方案。第十條臨床用血報批、申請、登記流程（一）臨床經治醫師須嚴格掌握輸血適應證，遵照合理、科學的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。（二）在輸血治療前，醫師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。征得患者或家屬的同意，并由醫患雙方在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經主管院長、醫政處或者授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。并記入病案。（三）臨床用血申請管5、理制度。醫師決定需輸血量、成份、性質，逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫師提出，相應級別人員核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前（急診用血及時）送交輸血科備血。1、同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。2、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，方可備血。3、同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報醫政處批準，方可備血。以上第二款、第三6、款和第四款規定不適用于急救用血。第十一條輸血科和臨床科室應當在血液發放和輸血時必須做到：（一）患者首次輸血前必須做如下檢驗：血型ABO正反定型、RhD、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒等。再次輸血必須作血型、HGB、HCT、PLT。檢驗結果必須填入輸血治療同意書、輸血申請單。（二）經治醫師必須認真逐項填寫輸血申請單、輸血治療同意書，并進行核對。（三）經治護士必須持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診號、床號、血型和診斷，采集血樣。（7、四）執行護士必須親自將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對無誤，輸血科才能接收。（五）輸血科根據輸血申請必須做受血患者送檢血樣的血型復檢。再根據復檢結果做交叉配血試驗。（六）輸血科工作人員在做血型鑒定、交叉配血過程中必須認真核對受血者血樣、血液制品各項標識與信息，準確記錄，確保無誤。（七）用血科室取血與輸血科發血雙方必須共同核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、交叉配血試驗，確認無誤方能發出血液。（八）在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息、交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，確認準確無誤方可決定輸血。（九）經治醫師與護士帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性8、別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，執行輸血。（十）從發血到輸血結束的最長時限為4小時。（十一）血液輸注過程中不得添加任何藥物。（十二）輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。（十三）輸血完畢，醫護人員將輸血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科，保存24小時后按規定銷毀，做好銷毀記錄。（十四）一次性輸血耗材同時送回輸血科，進行無害化處理，做好記錄。第十二條積極開展自體輸血技術，建立并完善管理制度和技術規范，提高合理用血水平，保證醫療質量和安全。醫務人員應當動員符合條件的患者接受9、自體輸血技術，提高輸血治療效果和安全性。第十三條 醫務人員應當積極推行成分輸血，保證醫療質量和安全。第十四條醫務人員應當加強無償獻血知識的宣傳教育工作，規范開展互助獻血工作。互助獻血由經治醫師對患者家屬進行動員，在輸血科填寫登記表，到血液中心無償獻血，由血液中心進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。輸血科指定專人到血液中心取血。所取血液包裝必須符合國家規定的衛生標準和要求，血液成份必須符合輸血申請要求，否則不得領取。第十五條 根據國家有關法律法規和規范要求，臨床用血不良事件實行報告制度。第十六條 臨床發現輸血不良反應后，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，應當積極救治患者，立即通10、知經治或值班醫師和輸血科值班人員、醫政處，并做好觀察和記錄。臨床發現輸血不良反應處理流程：（一）通知輸血科核對保存于輸血科冰箱中的受血者與供血者血樣，用新采集的受血者血樣、血袋中血樣重測ABO血型、Rh（D）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）等。剩余血袋交回輸血科，以備檢查。（二）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄，確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。（三）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。（四）立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白11、含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定。（五）如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗。（六）盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白。（七）必要時，溶血反應發生后57小時測血清膽紅素含量。（八）異常情況記錄在病歷中。（九）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。第十七條輸血反應及輸血感染疾病登記、報告和調查處理流程（一） 經治醫師/護士發現輸血反應，必須及時處理、記錄，報告主治醫師，通知輸血科。（二）主治醫師組織治療和搶救，核對臨床輸血各項質量記錄，查找原因。（三）上報醫政處。（四）輸血科報告科12、主任并核對輸血科檢驗各項質量記錄，查找原因。（五）輸血科科主任組織復檢、診斷試驗，作好記錄。報告臨床，共同分析，確定診斷，采取有效治療措施。（六）臨床與輸血科主任根據記錄回顧分析原因，得出結論，采取預防措施。（七）醫院臨床用血管理委員會組織對事故的調查，分清技術責任與差錯責任，得出處理意見，報院長批準執行。第十八條 凡血液制品有下列情形之一的，一律不得發出：（一）標簽破損，血液沾污；（二）血袋有破損、漏；（三）血液中有明顯凝塊；（四）血漿量乳糜狀或暗灰色；（五）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（六）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；（七）紅細胞層呈紫紅色；（八）過期或其他13、須查證的情況。第十九條嚴格執行臨床用血保障措施和應急預案，保證自然災害、突發事件等大量傷員和特殊病例、稀缺血型等應急用血的供應和安全。特殊用血（如稀有血型）應急協調機制：（一）積極與血液中心聯系。（二）條件允許開展術前預存式儲血、術中自體血回輸。第二十條嚴格執行臨床用血醫學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。（一）輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內容。（二）不同輸血方式的選擇與記錄。（三）輸14、血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。（四）手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發血量一致。第二十一條建立培訓制度，加強對醫務人員臨床用血和無償獻血知識的培訓，將臨床用血相關知識培訓納入繼續教育內容。新上崗醫務人員應當接受崗前臨床用血相關知識培訓及考核。第二十二條建立科室和醫師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫務人員工作考核指標體系。禁止將用血量和經濟收入作為輸血科或者輸血科工作的考核指標。第二十三條輸血質量監測、考核和信息反饋制度（一）臨床醫師須嚴格掌握輸血適應證，提高輸血治療效果質量。（二）經治醫師必須認真履行輸血申請、患者15、同意、報批、登記的法規手續，嚴格執行輸血前檢驗的采樣、送檢、核對制度。（三）輸血科執行以下控制程序：1、環境、設施、設備符合醫院控制感染管理制度要求，做好消毒、滅菌監測與記錄。2、試驗器材合格，鑒定血型、交叉配血試劑必須符合國家規定標準。3、根據全國臨床檢驗操作規程建立作業指導書。4、嚴格進行送檢樣品性狀檢查與輸血申請單核對、登記。5、按照作業指導書進行輸血前檢查。6、根據血型鑒定結果認真核對血液制品合格，保溫、避振蕩運回醫院。按要求貯存，做好貯存記錄。7、核對血液與送檢樣品，按作業指導書鑒定血型、交叉配血。復核試驗結果，有疑問時復檢或做進一步檢驗，確認獻血與受血相配，逐項填寫交叉配血報告單。16、保存檢樣，做好記錄。（四）臨床取血，執行輸血，控制輸血反應及輸血感染。（五）臨床科室與輸血科必須積極配合，做好從輸血申請到完成輸血全過程及控制輸血反應和輸血感染各個工作環節（根據醫院感染監測報告制度）的質量監測和信息反饋。（六）臨床科主任與輸血科主任負責輸血質量監督與持續改進。（七）醫療質量處根據病歷記錄進行考核。第二十四條有下列情形之一的，責令限期改正；逾期不改的，進行通報批評，并予以警告；情節嚴重或者造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：（一）臨床用血管理委員會未作為的；（二）未擬定臨床用血計劃或者一年內未對計劃實施情況進行評估和考核的；（三）未執行血液發放和輸血核對制度的；（四）未執行臨床用血申請管理制度的；（五）未執行對醫務人員臨床用血和無償獻血知識培訓制度的；（六）未執行對科室和醫師臨床用血評價及公示制度的；（七）將經濟收入作為對輸血科或者輸血科工作的考核指標的；（八）違反本辦法的其他行為。第二十五條 醫務人員將不符合國家規定標準的血液用于患者的，責令改正；給患者健康造成損害的，應當依據國家有關法律法規進行處理，并對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。第二十六條醫務人員違反臨床用血管理規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。