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1、醫院醫療質量考核評估整改管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫院管理定期考核、評估、整改制度根據衛生管理法律法規及部門規章制度，結合我院醫院管理實際，制定我院醫院管理定期考核、評估、整改制度。一、考核方式分院、科二級考評。科級考評：每月各科室、各部門負責各自部門自查考核；院級考評：院領導及職能部門分為綜合考核小組和臨床考核小組，負責按計劃抽查各臨床或職能部門，各考核小組每月將抽查考核結果在質控考核會議上匯報，重要管理問題或考評小組處理不了的問題交院領導集體討論，對發現的問題與不足，分專業進行梳理，逐項整改落實，2、并以“綜合質量通報”和“醫護質量通報”形式反饋到全院各部門、各科室。二、醫療管理（一）、醫療管理：五個必備委員會的督導、整改、反饋機制。整改措施：制訂出各委員會的工作流程、加強對各種臺賬記錄的檢查落實，主管業務副院長、醫務科長定期參加各委員會的會議，對發現問題督促整改（醫務科負責落實）。（二）、核心制度、崗位職責執行情況的整改、督導機制。整改措施：每月的醫護質量考核中，加大對涉及核心制度、崗位職責部分的檢查，發現的問題必須在科室質量管理記錄本中進行記載，由科質量管理小組討論制訂整改方案及對當事人的處理意見，書面報告給院醫療質量管理部門備案（醫務科、護理部負責落實）（三）、醫院定期組織職工學習醫3、療衛生管理法律法規、規章制度、崗位職責。整改措施：醫院每年必須組織2-3次有關衛生法律法規、規章制度、崗位職責的學習，將課件記錄等資料進行整理歸檔備案，制訂每年相關內容的學習計劃。（醫務科負責落實）（四）、院領導深入分管部門、科室現場辦公。整改措施：每位院領導每月至少一次下到分管部門科室，組織相關專題會議、現場辦公或業務查房，并在自己的工作記錄本中進行詳細記錄，相應科室也要在科務會記錄本中記載，并組織落實。(院長負責督促院領導落實)(五)各科室人力資源配置。整改措施：認真學習有關人力資源配置相關知識，就我院人力資源配置進行研究，制訂出具體的實施方案。（院辦負責落實）(六)院領導及各管理部門負責4、人接受相應職能和法律法規等管理知識培訓。整改措施：院領導及管理部門負責人接受相應管理知識培訓，是提高醫院科學管理水平的有效途徑，院辦根據各管理人員的工作性質和特點，擬訂相應培訓計劃，并組織實施。（院辦負責落實）（七）學科帶頭人選聘機制。整改措施：擬訂有關學科帶頭人培養、選聘、相關條件、待遇，結合考核管理辦法，由職代會相關會議討論通過后實施。（院辦負責落實）（八）醫療技術人員實際服務能力的評價機制。整改措施：制定醫療技術人員醫療技術水平、服務能力評價標準及評價方案，建立健全定期考核評價制度，建立個人醫療技術檔案。（院辦負責落實，醫務科配合）（九）醫療質量和醫療安全改進機制。整改措施：完善醫療質量5、醫療安全持續改進機制，定期組織醫療質量和醫療安全的分析活動。（醫務科負責落實）（十）健康教育、科普宣傳計劃和實施。整改措施：按照要求，制訂全年醫院健康教育、科普宣傳工作計劃和實施方案。（由院辦負責落實）(十一)應急預案的組織培訓、演練。整改措施：完善醫院各種突發公共衛生事件應急預案，在全院范圍內組織培訓，針對各種預案，結合醫院實際，并有計劃地組織演練。（醫務科負責落實）(十二)醫生、護士、醫技人員管理。整改措施：根據醫院管理條例結合我院實際，制訂科學合理的醫、護、醫技各崗位人員的配置、聘用、培訓、考核管理辦法。（院辦負責落實，醫務科協助）(十三)完善院科兩級醫療質量管理的監督、檢查、評價、反6、饋機制。整改措施：制訂醫療質量管理工作計劃，加強對各科室醫療質量管理，定期對各科醫療質量進行監督、檢查和評價，確保醫療質量持續改進。（醫務科、護理部負責落實）(十四)加強對醫務人員核心制度、崗位職責的培訓考核。整改措施：督促各科室，堅持每周業務學習，強化對核心制度和相應崗位職責的不間斷學習，醫務科就13項核心制度的相關內容，擬在每月的綜合考核時抽考一個核心制度，并提問本人崗位職責。（醫務科負責落實）(十五)對醫院工作制度及崗位職責進行適時修訂。整改措施：根據衛生部最新制訂的醫院工作制度的崗位職責，對全院的工作制度及崗位職責進行適時修訂。（院辦負責落實）(十六)醫院信息系統按衛生部規定的功能規范7、要求進行適時規范。整改措施：根據醫院實際，逐步醫院進行全面信息化管理，提升醫院形象。（院辦負責落實）(十七)醫院信息系統規章制度、操作規程、應急方案。整改措施：進一步完善醫院信息系統管理的規章制度、操作規程和各種緊急情況應急預案，并規范備查。（院辦負責落實）(十八)信息備份時限應縮短。整改措施：根據醫院信息錄入實際情況，將錄入高峰時段的信息備份時間縮短。（院辦負責落實）三、醫療質量持續改進機制（一）完善各管理組織年度工作計劃、會議及工作記錄、檢查記錄、檢查總結。整改措施：加強各委員會的工作力度，嚴格按照委員會章程開展活動及組織相關會議，完善相關臺賬記錄。（醫務科負責落實）（二）醫技、藥學部門質8、量標準、操作規程完善。整改措施：收集整理醫技、藥學部門的質量標準、操作規程，制訂成冊下發到相關科室，并發布在醫院網。（醫務科負責落實）（三）完善新技術審核評價制度、醫療技術風險處理預案、醫療技術損害處理預案。整改措施：按照要求制訂完善新技術審核評價制度、醫療技術風險處理預案和醫療技術損害處理預案等，加強管理上報的新技術資料的收集歸檔工作。（醫務科負責落實）（四）病歷質量的持續改進機制。整改措施：按照衛生部制訂的2008年版病歷書寫基本規范強化臨床病歷書寫基本功，提高各種病案討論的質量，規范好各種記錄的格式。（醫務科負責落實）（五）控制不合理費用增長機制。整改措施：將醫院出臺的各種控制不合理費用增長的辦法和措施制度化，規范化并落到實處。（財務科負責落實）（六）醫院獎懲、責任追究機制。整改措施：完善并落實質量獎懲制度、綜合目標管理考核辦法、醫德醫風獎懲制度、醫院工作人員考核暫行辦法等各項制度，規范全院職工管理行為。（相關職能部門落實）