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1、醫院優質護理病區護理質控與持續改進制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 優質護理病區護理質控與持續改進制度及記錄護理質量管理與持續改進記錄本填寫要求1、科室成立以護士長為組長的護理質量控制小組。2、本質量控制記錄本由各科室護士長負責填寫。3、每年度科室要制訂年度護理質量控制計劃、實施方案及護理質量控制指標。5、科室根據醫院的護理質量控制重點內容制訂各科室每月護理質量控制重點內容。6、日常科室質量控制記錄本要求每月至少檢查4次，并做好記錄，根據存在的問題制訂相關整改措施，并對整改措施進行效果評價，由護士長閱后簽字負責。2、7、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月護理質量控制總結，護士長簽字后交護理部審查。8、每年底對本年度科室護理質量控制情況進行總結。護理質量控制與持續改進制度（一）護理部將日常督察與月檢查相結合，堅持每周12次深入病房督查各病區的護理工作落實情況，特別是危重病人的護理工作落實情況，對發現的各類隱患及時糾正，現場處理，并有針對性的提出有效、可行的防范措施。每周進行單項重點質量檢查，每月組織一次全面質量檢查，對存在的問題進行登記，提出整改措施，限時整改，并隨時下科室督察落實整改情況。（二）各科室質控員根據護理質量標準，每日對分管的護理項目進行自查、發現問題及時糾正，并與護士長聯系，分析原3、因，提出改進意見。（三）各科護士長根據護士長手冊上的工作要求，每日有重點的檢查，有目的地跟班檢查，把好醫囑關、查對關、交接關、特殊檢查診療關、護理記錄關、健康教育實施關，對發現的問題進行登記，及時反饋當事人立即整改。（四）護理部每月在護士長會上匯報、講評當月質控結果，指出在檢查中發現的問題，以供代鑒，對共性問題制定可行的改進措施。（五）護理部每月初將日常督查以及月檢查結果進行分析匯總后，報送醫院信息科進行獎懲。科室護理質量管理小組成員及職責分工 護理質量控制小組成員名單：趙麗波 馬云艷 劉瑩 劉雙雙 姜楠楠 寇靜廷 汪蕭蕭 張季微 徐美佳具體職責分工：職責： 一.根據“二級醫院評審標準”結合科4、室實際情況，制定相應的操作性強的科內質控方案。 二.定期組織科室人員學習專業理論，操作規程等。強化質量意識和安全意識。 三.嚴格執行各項護理工作程序。 四.按護理質量標準及考評分辦法，每位成員每周按質量控制范圍對本科室護理質進行考評1-2次，并做好記錄。把存在的問題通知責任人即使進行整改。同時向護士長匯報，評價改進情況。 五.每月總結一次質控檢查中發現的護理問題的原因和整改措施是否有效。對改進情況進行評價。 六.每月向護理部報告本科護理質量，質控結果。質控小組成員分工： 護理管理：趙麗波 搶救物品管理：馬云艷 病房管理：趙麗波 氧氣管理：劉瑩 物資管理：馬云艷 “三基”訓練：趙麗波 科室質量控5、制計劃一、 加強護士在職教育，提高護理人員的綜合素質。1、按護士規范化培訓及護士在職繼續教育實施方案抓好護士的“三基“及專科技能訓練及考核工作。2、加強人文知識的學習，提高護士的身體素養文化意識。3、更新專業理論知識，提高?？谱o理水平。二、加強護理管理，加強護理質量過程控制，確保護理工作安全有效。1、提高發現問題，解決問題的能力，同時又發揮科室質控小組的質量作用，明確各自的質控點，增強全員參與質控管理的意識，提高護理質量。2、建立檢查，考評，反饋制度，發現護理工作中的問題，提出整改措施。3、進一步規范護理文件書寫，從細節上抓起。定期進行護理記錄缺陷分析與改進。4、加強護理過程中的安全管理，嚴格6、查對制度。三、深化親情服務，提高服務質量。1、在培養護士日前禮儀上，進一步規范護理操作用語，護患溝通技能，培養護士樹立良好的職業形象。2、注意收集護理服務需求信息，發放滿意度調查表，獲取病人的需求及反饋信息及時提高整改措施。四、做好教學，科研工作1.指定有證護士對新進行帶教工作。2.定期召開業務學習及護理查房等工作。每月份護理質量控制重點一月份：1.病區管理 2.護理文書 3.消毒隔離二月份：1.病區管理 2.護理文書 3.消毒隔離三月份：1.病區管理 2.護理文書 3.工作制度四月份：1.病區管理 2.工作制度 3.服務流程五月份：1.病區管理 2.護理安全 3.崗位職責六月份：1.病區管理7、 2.整體護理 3.護士著裝七月份：1.病區管理 2.護理文書 3.護士著裝八月份：1.病區管理 2.護理文書 3.消毒隔離九月份：1.病區管理 2.醫囑執行 3.核心制度十月份：1.病區管理 2.護理文書 3.消毒隔離十一月份：1.病區管理 2.護理文書 3.工作制度十二月份：1.病區管理 2.護理文書 3.基礎護理1 月份科室日常護理質量管理與持續改進記錄檢查日期檢查人員檢查內容1.病區管理2.護理文書3.護士著裝護理質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）病房雜物多。醫療文書書寫不規范，字跡潦草。護士著裝不規范，指甲長，頭發未系好，散亂。原因分析1. 患者物品過多，未8、做好溝通；2. 護士不夠重視文件書寫；3. 無菌觀念不強。改進措施1. 加強病房管理，減少探視人員，協助患者整理物品；2. 學習護理文件書寫規范；3. 加強無菌觀念。效果評價通過加強培訓后，護理文件書寫有所改進，無菌觀念加強，病房雜物減少。 護士長簽字 趙麗波2 月份科室日常護理質量管理與持續改進記錄檢查日期.2檢查人員檢查內容病區管理；消毒隔離護理質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1.血壓計袖帶消毒不到位；2.晨晚間護理不徹底。原因分析1. 常規物品消毒未按要求落實；2. 對晨晚間護理不注重效果；改進措施1. 加強晨間護理，保持病室清潔；2. 學習常規物品消毒制度效9、果評價 1.常規物品消毒制度落實到位； 2.病房管理質量有所提高； 年 02月15 日護士長簽字 3 月份科室日常護理質量管理與持續改進記錄檢查日期.3檢查人員檢查內容嚴格查對制度；無菌操作觀念護理質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1. 醫囑執行有未簽字現象，輔助檢查有未簽字現象；2. 加藥有未消毒現象。原因分析1. 治療室工作過多，未及時簽字；2. 護理人員無菌觀念不強。改進措施1.治療工作合力分配。2.對護理人員加強無菌培訓。效果評價1.簽字及時。2.無菌觀念有所改善。 年 月 日護士長簽字 年 月 日4 月份科室日常護理質量管理與持續改進記錄檢查日期.4檢查人員10、檢查內容工作制度 服務流程護理質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1. 工作欠積極主動，各方面的協調能力不夠。2. 護理舉措實施不到位。3. 護理人員對法律法規的認識度不夠。原因分析護士上班缺乏工作主動性；對法律了解不夠，缺乏自我保護意識；改進措施1. 落實規章制度及服務流程，隨時對護士進行督促及質控。2. 落實檢查護士操作與理論考核成績，業務學習。3. 組織護士學習相關法律法規。效果評價 年 月 日護士長簽字 年 月 日5 月份科室日常護理質量管理與持續改進記錄檢查日期.5檢查人員主要檢 查內容護理質量細節護理質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等11、）1. 護士排班、輸液不分工。2. 消毒包、無菌包放在辦公室、護士站的臺面上。3. 護理安全問題。原因分析1. 護士長沒有按照整體排班，分工不明確，需要提高護士長排班質量。2. 護士對于污染物品存放概念不清楚。改進措施1.護士長要求整體排班，責任到人。2.對新入院護士進行無菌原則、觀念分析應用培訓。效果評價 分工明確，無菌觀念有所加強，安全隱患得到改善。 年5月25日護士長簽字 6 月份科室日常護理質量管理與持續改進記錄檢查日期.6檢查人員主要檢 查內容整體護理護理質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）個別病人對用藥了解不全；個別病人對健康宣教內容了解不全面；原因分析整體12、護理落實不到位改進措施整體護理及健康教育要保持連續性，反復強化，但個別病人及家屬因文化層次所限，對宣教內容接受程度差，需改變教育方式。效果評價 整體護理落實有提高。 年 月 日 護士長簽字 7 月份科室日常護理質量管理與持續改進記錄檢查日期.7檢查人員主要檢 查內容護理文書護理質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）巡視病房不及時。護理記錄有漏記錄現象。原因分析病房護士大多數是新畢業的，缺乏工作經驗，護理文件書寫不不認真、不細心。改進措施學習護理文書書寫規范。效果評價護理文書書寫有所改進。 年 月 日護士長簽字 年 月 日8 月份科室日常護理質量管理與持續改進記錄檢查日期.13、8檢查人員主要檢 查內容消毒隔離護理質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）醫療垃圾分的不夠清；消毒液配制的劑量不明確；紫外線燈沒有定時用酒精擦拭。原因分析護士對醫療垃圾分類不明確；對紫外線燈應落實到人頭管理。改進措施學習醫療垃圾的分類。效果評價醫療垃圾的分配有改善。 年 月 日護士長簽字 年 月 日 9 月份科室日常護理質量管理與持續改進記錄檢查日期檢查人員孫莘主要檢 查內容醫囑執行 交接班內容護理質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1. 責任護士對病人情況要熟練知曉；2. 個別醫囑未及時簽字；3. 交接班不仔細；原因分析1. 沒有認真執行查對制度14、，應嚴格執行查對制度；2. 未認真交接班。改進措施1. 查對制度加強學習；2. 加強交接班制度。效果評價醫囑查對情況有所改善，護理交接班制度基本落實到位。 年09 月 25 日護士長簽字孫莘 10月份科室日常護理質量管理與持續改進記錄檢查日期檢查人員何華主要檢 查內容病房管理護理質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1. 病房護理存在的問題是個別病人物品多而亂；2. 消毒隔離責任不強，出院病人終末消毒不及時；3. 個別床單元物品雜亂，消毒記錄欠缺；原因分析1. 未認真做好晨間護理；2. 未遵循病房消毒隔離消毒制度。改進措施1. 加強病人的基礎護理，做好床單元的終末消毒；215、. 保持床單元整潔；3. 加強病房管理。效果評價病房整潔度有所改善，病房消毒隔離制度基本到位。 年10 月 28 日護士長簽字 何華11 月份科室日常護理質量管理與持續改進記錄檢查日期.11檢查人員何華主要檢 查內容危重病人管理制度護理質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）口腔護理欠完善；協助病員翻身未落實。原因分析護士沒有意識口腔護理的重要性；護士年資底對危重患者的護理部到位。改進措施學習危重患者的護理常規加強危重病人的基礎護理。效果評價危重病人基礎護理有提高。 年 月 日護士長簽字 年 月 日12 月份科室日常護理質量管理與持續改進記錄檢查日期.12檢查人員何華主要檢16、 查內容病房管理；醫囑查對制度護理質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）病房雜物多，特別是婦產科；醫囑執行有簽字不全的現象。原因分析婦產科患者的東西較多，護士未做好宣教；護士做事不仔細，有個別加藥不簽字。改進措施加強晨晚間護理工作，做好宣教工作；認真落實醫囑查對制度。效果評價加強了晨晚間護理工作，病房雜物沒有亂放現象。加藥不簽字的現象有所加強，能落實醫囑查對制度。 年 月 日護士長簽字 年 月 日護理持續質量改進表科室：外四 負責人： 日期：存在問題分級護理巡視不夠及時原因分析1. 對分級護理工作思想上不夠重視2. 護士長疏于細節管理 3. 責任護士未及時按醫囑更改床頭卡17、護理級別4. 專科知識掌握欠缺，不能有效按分級護理要求對患者進行病情觀察，實施?？谱o理措施5. 護理工作量大，人員缺少預期結果2012年7月至10月底分級護理落實情況達到98%整改措施1. 組織全科護理人員學習分級護理評價標準，并讓護士了解標準具體實施內容。2. 護士長加強管理，不定時進行督導3. 按分級護理要求按時巡視病房，觀察病情變化并記錄在巡視本上4. 按護理級別針對性的對患者進行宣教5. 按級別護理做好相應的基礎護理和?？谱o理評價檢查人： 評價日期：護理持續質量改進表科室：外四 負責人： 日期：存在問題床尾搖桿、氧氣裝置未及時歸位原因分析1. 護士對基礎護理的重視不夠，沒有認真履行自己18、的職責2. 護理人員不足，護理任務重，忙于治療3. 患者及家屬不配合4. 護士缺乏安全知識，不不注重細節 預期結果各物品及時歸位，增加安全性整改措施6. 加強護士職業道德建設和素質教育7. 對各級護士實行綜合考核，獎懲分明，提高護士的工作主動性8. 合理排班，保證夜間的基礎護理質量9. 責任護士加強安全意識，注重細節護理，協助護士長做好病房管理評價檢查人： 評價日期：護理持續質量改進表科室：外四 負責人： 日期：存在問題?？谱o理質量存在缺陷原因分析1. 責任護士對本職職責落實不到位，對專科護理知識掌握不全面2. 護士長對本科護理人員應急培訓，訓訓練不夠3. 責任護士工作不夠主動，未未養成一上班19、就了解本病區患者的病情治療及護理措施是否到位以及對護士宣教是否已掌握、了解等具體情況4. 科內護士人員少，護士倒班頻繁，責任護士一同參與夜班，對患者病情不夠了解5. 因為工作量大，護忽視對患者新病情的了解、宣教等?？谱o理預期結果?？谱o理符合率達到護理部管理目標95%整改措施10. 按照?？谱o理質量標準，認真做好各項?？谱o理工作，發現問題科內討論改進。11. 護士長定期對病區進行專科護理專項檢查12. 相對固定責任護士，實行彈性排班評價檢查人： 評價日期：護理持續質量改進表科室：外四 負責人： 日期：存在問題尖銳物品扎傷原因分析1. 醫護缺乏防范意識2. 缺乏有關針扎在職教育3. 沒有針頭處理流20、程標準4. 未使用治療盤 預期結果1. 枕頭處理流程標準落實率100%2. 掌握預防血源性傳播知識達到100%整改措施13. 組織全科護理人員學習因扎上引起疾病感染對醫護人員的危害性及預防和處理只是的培訓14. 制定針頭處理流程標準15. 定期或不定期加強檢查評價檢查人： 評價日期：質控護理質量改進記錄表1科室：病房 年 11月 25日項目病房管理消毒隔離急救物品分級護理基礎護理護理文書技術操作分值959810098969595月合格率95%98%100%98%96%95%95%時間檢查項目檢 查 情 況檢查者簽名15.001、護士長管理2、病情環境3、消毒隔離4、急救藥品5、病區質量整體看來21、沒有大的缺陷，但也存在不足、存在的問題：1、護士不規范（指甲長），對待他人不熱情，面無表情。2、各種表格不夠齊全（沒有送驗標本記錄本）長期醫囑，臨時醫囑轉抄本，搶救車內沒有藥品擺放圖，沒有藥品說明。3、醫療垃圾分的不夠清，消毒液配制的劑量不明確，紫外線燈沒有定時用酒精擦拭。4、醫療文書書寫不規范（體溫單聯線不直）手術護理記錄單回病房后沒有記錄和簽名。產后出血量統計的數量不準確。護理部主任：田志住院部護士長：黃群娣產房護士長：李靜波手術室護士長：劉獻群門診護士長：楊亞云供應室護士長：呂姣玲本月小結主要存在問題的原因分析、改進措施及落實情況：分析原因：1、病房護士大多數是新畢業的，缺乏工作經驗。222、我們是新建的醫院各種表格準備的不齊全。3、護士的工作態度不夠端正，沒有責任心，不知道自己該做什么，做事不主動，不認真、不細心。改進措施： 1、能馬上改進的，當面糾正，立即改正，如（護士的指甲，醫療垃圾的分類）2、各種表格、護理部和護士長當天晚上已經制作出來。3、護理記錄單已有所改進。質量改進效果評價： 通過質量檢查促進了護理質量的改進，老護士，護士長要把新護士做好傳，幫，帶工作。為了護理質量的提高我們還要加強護理質量檢查，不斷提高護理質量。為了確保護理安全，為病人提供更優質的服務，護理部加強培訓學習，定期考核。護理部主任簽名：田志注：護理部組織質控組每月檢查1次，每月末25日26日下午進行。