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1、醫(yī)院住院、門診及手術(shù)病人身份識(shí)別制度與方法編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 病人在院期間應(yīng)被正確識(shí)別身份，包括門、急診病人和住院病人。1、住院病人均應(yīng)佩戴腕帶作為身份識(shí)別標(biāo)識(shí)。2、腕帶佩戴規(guī)范目的:(1)病人流動(dòng)過(guò)程中能被正確識(shí)別(如加床、轉(zhuǎn)床、手術(shù)、外出檢查等)；(2)有過(guò)敏史者有醒目標(biāo)記，隨時(shí)提醒，方便核對(duì)；(3)意識(shí)模糊或不清者能被正確識(shí)別；(4)確保母嬰的唯一性，防止相互混淆；(5)醫(yī)生查房時(shí)準(zhǔn)確快速地確認(rèn)病人、讀取病人信息。手術(shù)病人(包括微創(chuàng)手術(shù))、危重病人以及過(guò)敏性體質(zhì)病人必須佩帶腕帶，作為病人識(shí)別標(biāo)志。2、患者身份識(shí)別制度。腕帶填入的識(shí)別信息必須經(jīng)兩人核對(duì)后方可使用。若有損壞，及時(shí)更新，同樣需要經(jīng)兩人核對(duì)。按操作規(guī)范給病人佩帶腕帶，墊1-2指按緊搭扣，松緊適宜，防止扭曲、勒傷。病人出院時(shí)去除腕帶(在醫(yī)院死亡病人需經(jīng)家屬確認(rèn)尸體后才去除)執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作時(shí)均需核對(duì)腕帶。附:國(guó)際病人安全目標(biāo)管理規(guī)程(一)目的保證醫(yī)院相關(guān)運(yùn)作流程和政策符合國(guó)際病安全目標(biāo)的要求，通過(guò)有效的監(jiān)控措施，保證在實(shí)際工作中能夠得到執(zhí)行，以確保病人安全，減少意外事件的發(fā)生。(二)標(biāo)準(zhǔn)1、正確識(shí)別病人:要使用至少兩套病人識(shí)別碼(1)當(dāng)給病人用藥、輸血或輸血制品、抽血標(biāo)本或采集其他臨床檢驗(yàn)標(biāo)本、給病人進(jìn)行其他任何治療或操作時(shí)，3、至少要有兩套病人識(shí)別碼。(2)住院病人使用住院號(hào)(性別或年齡)和病人姓名作為病人的識(shí)別碼，在病人入院時(shí)記錄在腕帶上；急診搶救室的病人使用病人的姓名(對(duì)于身份不明的昏迷病人，由接診的醫(yī)護(hù)人員臨時(shí)命名)和門診號(hào)作為病人的標(biāo)識(shí)碼，在病人進(jìn)行搶救室時(shí)記錄在手腕帶上；門診病人使用病人姓名、就診卡號(hào)作為病人的識(shí)別碼，出生日期、住址、電話號(hào)碼可以作為病人識(shí)別的補(bǔ)充信息，當(dāng)使用識(shí)別碼有困難時(shí)可選擇這些補(bǔ)充信息，詢問(wèn)病人后再與這些信息進(jìn)行核對(duì)。患者身份識(shí)別制度。在核對(duì)病人的識(shí)別碼時(shí)，詢問(wèn)病人“請(qǐng)問(wèn)你叫什么名字?“讓病人回答，然后將病人的回答與手中信息進(jìn)行核對(duì)。(3)放射科、檢驗(yàn)科等輔助科室允許使用流水號(hào)或住院號(hào)4、姓名等其他符合要求的號(hào)碼作為病人標(biāo)本的識(shí)別碼，但科內(nèi)必須統(tǒng)一，并在科室管理規(guī)程中書(shū)面寫(xiě)明政策。(4)在病人的血袋、藥袋和標(biāo)本的標(biāo)簽上要寫(xiě)明(或打印出)進(jìn)行病人的識(shí)別碼，以便與病人進(jìn)行核對(duì)(5)在給病人治療、用藥、輸液、輸血、抽血或留取其他標(biāo)本時(shí)要對(duì)病人的識(shí)別碼進(jìn)行核對(duì)。(6)病人的床號(hào)和房間號(hào)不能作為病人的識(shí)別碼使用。2、有效改善相互溝通(1)在工作只能需執(zhí)行口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑、接到各類的緊急口頭報(bào)告時(shí)，必須有一個(gè)口頭確認(rèn)過(guò)程，護(hù)士或接聽(tīng)報(bào)告的人首先要把別人告訴你的信息寫(xiě)下來(lái)，要有書(shū)面記錄，然后大聲復(fù)述一遍口頭醫(yī)囑的全部?jī)?nèi)容、各類檢查緊急的口頭報(bào)告內(nèi)容，對(duì)方確認(rèn)無(wú)誤。(2)醫(yī)院允許在病人搶救5、中深度鎮(zhèn)靜治療、手術(shù)時(shí)使用口頭醫(yī)囑。在緊急情況下，在醫(yī)師不能立即到達(dá)又需要立即處理時(shí)可以使用電話醫(yī)囑，其他情況不準(zhǔn)口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑。原則上盡量減少使用電話醫(yī)囑，患者出現(xiàn)病情變化，下級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生后，上級(jí)醫(yī)生在電話中下達(dá)的醫(yī)囑要由值班醫(yī)生或管床醫(yī)生下達(dá)書(shū)面醫(yī)囑后護(hù)士才能執(zhí)行，而且要在病程記錄中記錄相關(guān)內(nèi)容。(3)口頭或電話醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士即要立即書(shū)面記錄(可記錄在口頭醫(yī)囑單或其他記錄紙上)，并根據(jù)書(shū)面記錄內(nèi)容大聲復(fù)述給下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)生后，聽(tīng)到復(fù)述醫(yī)囑后，醫(yī)生要明確示意，經(jīng)確認(rèn)無(wú)誤后護(hù)士執(zhí)行。在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到病人搶救時(shí)，可先按要求在保證正確用藥的前提下執(zhí)6、行口頭醫(yī)囑，事后立即補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容?？陬^或電話醫(yī)囑要在病人搶救完成后六小時(shí)內(nèi)在電腦系統(tǒng)內(nèi)補(bǔ)錄，并打印簽字。手術(shù)病人的口頭醫(yī)囑單要求下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)生和執(zhí)行護(hù)士簽字確認(rèn)，并存入病歷中保存。(4)所有急診檢驗(yàn)結(jié)果、危及到病人安全的異常檢查、檢驗(yàn)結(jié)果(簡(jiǎn)稱危急值)需要及時(shí)通知臨床醫(yī)護(hù)人員。檢驗(yàn)科和其他輔助檢查科室要建立檢查危急值報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)中要包括檢驗(yàn)、檢查危急值得項(xiàng)目名稱、臨界值、報(bào)告流程和報(bào)告責(zé)任人。并以書(shū)面的形式確認(rèn)，同時(shí)要對(duì)全科人員、新入職員工進(jìn)行培訓(xùn)。檢驗(yàn)危急值得報(bào)告可以通過(guò)lis系統(tǒng)自動(dòng)控制，并提醒檢驗(yàn)師。所有急診檢查項(xiàng)目的結(jié)果和/危急值結(jié)果的書(shū)面報(bào)告要在審核后立即發(fā)送，并電話通知臨床科室，7、以便醫(yī)師及時(shí)得到相關(guān)報(bào)告。(5)臨床科室工作人員，包括醫(yī)師和護(hù)士在接聽(tīng)到急診檢查結(jié)果、危急值結(jié)果報(bào)告后，要有書(shū)面記錄，并將記錄的內(nèi)容大聲復(fù)述一遍給報(bào)告人聽(tīng)，要得到對(duì)方的確認(rèn)。記錄的內(nèi)容包括病人姓名、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱、檢查結(jié)果、接聽(tīng)電話時(shí)間、報(bào)告給主管醫(yī)生或值班醫(yī)生的時(shí)間等。各科要有記錄本登記，以便職能部門檢查。(6)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接到檢查項(xiàng)目高危報(bào)告后，要及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估和處理，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)生或科主任請(qǐng)示報(bào)告，并在病程記錄中記載。(7)在急診病人入院前與接收科室進(jìn)行電話溝通時(shí)，需將收治病人的姓名、性別、年齡、初步診斷、生命體征、基本病情、病人可能需要的特殊醫(yī)療設(shè)備(氧氣、心電監(jiān)護(hù)、8、呼吸機(jī)能)以及病區(qū)問(wèn)的其他相關(guān)信息等告知病區(qū)，病區(qū)接電話人員要有書(shū)面記錄并大聲復(fù)述給打電話的人員，要得到對(duì)方的確認(rèn)，同時(shí)醫(yī)護(hù)應(yīng)相互告知。其他情況下進(jìn)行的電話溝通要按進(jìn)行記錄。3、消除手術(shù)錯(cuò)誤(1)手術(shù)前暫停:為了避免手術(shù)病人、手術(shù)方案和手術(shù)部位的錯(cuò)誤，在手術(shù)開(kāi)始前停止術(shù)前所有操作及術(shù)前核對(duì)。(2)手術(shù)前核對(duì)為了避免手術(shù)病人和手術(shù)部位的錯(cuò)誤，在手術(shù)室的手術(shù)和門、急診小手術(shù)都要列出核對(duì)清單，手術(shù)開(kāi)始前要停下其他所有工作認(rèn)真核對(duì)清單中所要求的內(nèi)容，一致確認(rèn)手術(shù)病人、手術(shù)方案、手術(shù)部位和病人體位是正確的且在正確的手術(shù)室，手術(shù)需要的所有醫(yī)療文書(shū)齊全，醫(yī)療設(shè)備已準(zhǔn)備好且功能正常。在手術(shù)室進(jìn)行的手術(shù)、手術(shù)前9、核對(duì)要在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行，手術(shù)病人本人(清醒可合作的病人)、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士一起根據(jù)中“手術(shù)前核對(duì)清單”中的內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容由巡回護(hù)士記錄，并將參與核對(duì)人員名單記錄。門、急診的小手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前由病人本人(清醒可合作的病人)、手術(shù)醫(yī)生、治療護(hù)士一起核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容由治療護(hù)士記錄在中，并將參與核對(duì)人員名單進(jìn)行記錄。當(dāng)核對(duì)清單內(nèi)的項(xiàng)目無(wú)法通過(guò)(填“否”)時(shí)，手術(shù)不得進(jìn)行，如果在特殊情況下仍需手術(shù)時(shí)，要經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)部或總值班同意。緊急搶救生命的手術(shù)以爭(zhēng)取時(shí)間、搶救病人生命為主要責(zé)任，可以先搶救，后報(bào)告。(3)術(shù)前手術(shù)標(biāo)記:所有手術(shù)操作，包括在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)、在門診進(jìn)行的手術(shù)、在急診進(jìn)行10、的小手術(shù)都要進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記。標(biāo)記要精確、清晰可見(jiàn)，可能情況下由病人講出病變部位。住院病人由手術(shù)醫(yī)生在病區(qū)進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記，門、急診手術(shù)的病人也應(yīng)有手術(shù)醫(yī)生在門急診進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記，除非是威脅到病人的生命安全的情況下可以在手術(shù)室手術(shù)前鋪單前進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記。手術(shù)標(biāo)記需要病人或家屬的參與，清醒病人進(jìn)行確認(rèn)時(shí)要觸動(dòng)病人的肢體方向確定左右，要得到病人的認(rèn)同。昏迷的病人進(jìn)行確認(rèn)時(shí)要請(qǐng)病人家屬參與，要得到病人家屬的認(rèn)同。手術(shù)切口、穿刺點(diǎn)和手術(shù)部位的標(biāo)記都要準(zhǔn)確、清晰，鋪單后還能夠看得清楚。手術(shù)標(biāo)記要使用藍(lán)色和紫色油性標(biāo)記筆。手術(shù)標(biāo)記筆應(yīng)放在各病區(qū)的指定地點(diǎn)，每位醫(yī)生都要知道具體地點(diǎn)，每位術(shù)科醫(yī)生應(yīng)隨身攜帶標(biāo)記筆，手術(shù)室11、應(yīng)備消毒后的標(biāo)記筆供使用。標(biāo)記筆只能用來(lái)作手術(shù)標(biāo)記，不準(zhǔn)它用。其他操作或治療如有左右區(qū)分，在操作或治療時(shí)容易發(fā)生部位錯(cuò)誤時(shí)也需標(biāo)記，如局部熱療、胸穿、腰穿等情況。4、減少病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)(1)建立可靠和有效的評(píng)估工具來(lái)測(cè)定和確定病人跌倒的危險(xiǎn)因素，對(duì)高危病人進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。(2)門、急診病人對(duì)病人進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和記錄，如有跌倒風(fēng)險(xiǎn)要進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康教育，并采取相應(yīng)的防范措施。(3)住院病人每位住院病人的初次護(hù)理評(píng)估中必須包括對(duì)病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(新生兒除外)。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容包括病人的年齡、意識(shí)狀況、走動(dòng)能力、自我照顧程度、跌倒病史、藥物使用情況、環(huán)境設(shè)施情況等引起跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素，并對(duì)病人12、及家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒宣教，且要有記錄。所有跌倒高危病人均須進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，病人出現(xiàn)下列情況需隨時(shí)評(píng)估:轉(zhuǎn)入病人、病情變化(如手術(shù)后，意識(shí)、活動(dòng)、自我照顧能力等改變)、使用鎮(zhèn)靜/止痛/安眠/利尿/降血壓/、調(diào)血糖等藥物時(shí)、跌倒后、分值發(fā)生變化時(shí)、更換陪人或家屬時(shí)；同時(shí)對(duì)病人家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒教育，并有書(shū)面記錄。對(duì)于跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人要在床頭掛標(biāo)識(shí)醫(yī)院牌，并根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)指引制定切實(shí)的預(yù)防病人跌倒的計(jì)劃，而且這些計(jì)劃要得到執(zhí)行。病人跌倒發(fā)生后護(hù)士要對(duì)病人是否受傷、受傷的程度進(jìn)行評(píng)估，如有受傷立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，對(duì)病人的傷情進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，并進(jìn)行相應(yīng)處理。同時(shí)要對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)的健康教育和采取預(yù)防再次跌13、倒的計(jì)劃，同時(shí)要按流程和要求報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括:跌倒發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、傷害程度、引起跌倒的危險(xiǎn)因素、事件處理經(jīng)過(guò)及具體建議。總務(wù)、基建后勤要確定哪些環(huán)境因素和設(shè)備因素是引起病人跌倒的高危因素，定時(shí)巡查評(píng)估，同時(shí)要培訓(xùn)和教育醫(yī)務(wù)人員，尤其是病區(qū)護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人跌倒的高危環(huán)境和設(shè)備因素存在時(shí)，及時(shí)通知后勤進(jìn)行處理。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科每月對(duì)導(dǎo)致病人跌倒的因素進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)，并報(bào)院安全管理委員會(huì)批準(zhǔn)后相關(guān)部門執(zhí)行?？浦魅魏妥o(hù)士長(zhǎng)要對(duì)員工，包括新入職的員工進(jìn)行預(yù)防跌倒的培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人及家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康教育。護(hù)理部、醫(yī)教科等職能部門聯(lián)合制定預(yù)防病人跌倒的指引。門診患者身份識(shí)別制度一、在門診實(shí)施14、任何診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者(或家屬)溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。在進(jìn)行各項(xiàng)診療、護(hù)理活動(dòng)中，至少同時(shí)使用姓名、性別、年齡三種方法確認(rèn)患者身份。三、各診區(qū)掛號(hào)、分診護(hù)士，掛號(hào)時(shí)認(rèn)真核對(duì)患者“健康行”就診卡及病歷封面上的基本信息:姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、藥物過(guò)敏史及聯(lián)系電話，了解患者基本病情并正確分診，幫助患者選擇醫(yī)師，準(zhǔn)確為患者刷卡掛號(hào)，避免因分診錯(cuò)誤導(dǎo)致?lián)Q號(hào)、退號(hào)。四、給患者建卡時(shí)核對(duì)身份證或病歷封面上的基本信息:姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、藥物過(guò)敏史及聯(lián)系電話，正確輸入患者信息。五、對(duì)預(yù)約患者認(rèn)真核登記表中患者姓名、性別、年齡及手機(jī)號(hào)碼、就診卡及病歷封面上的基本信息:姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、藥物過(guò)敏史及聯(lián)系電話。醫(yī)師為患者診治前核對(duì)就診卡及門診病歷患者基本信息，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。六、對(duì)昏迷、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、無(wú)自主能力、新生兒、7歲以下患兒及無(wú)痛檢查、手術(shù)等患者，必須使用腕帶作為識(shí)別身份的表示和查對(duì)的有效手段。在各種診療、護(hù)理操作前要認(rèn)真核對(duì)腕帶上的各項(xiàng)信息，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。七、腕帶填寫(xiě)的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無(wú)誤，必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)，需要經(jīng)兩人重新核對(duì)。八、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無(wú)破損。