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1、醫院住院病歷書寫質量考核方法及制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 某醫院住院病歷書寫質量考核制度1. 考核目的為進一步規范醫療服務行為，培養臨床醫務人員科學的思維方式, 提高專業技術水平，依法行醫，促進全院醫療質量和病歷書寫質量的全 而提咼。2. 考核標準以四川省住院病歷質量評價標準為標準3. 考核方法(1) 月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，對本科當月 出院病歷逐一檢查，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。(2) 醫務科每月對各科運行病歷和上一月歸檔病歷進行考核，隨機 抽查各科室運行病歷至少510份，歸檔病歷30%以上，每季考評一次； 將分析意見和整改意見匯總，在中層干2、部會上通報，并作為反饋信息(一 方面向科室反饋，另一方面向領導反饋)。(3) 發現問題，責成當事人立即糾止，按醫療質量考核相關規定執 行績效考核。四十九、病歷(案)工作制度(-)嚴格按照中華人民共和國侵權責任法、醫療事故處理條 例、病歷書寫基本規范和醫療機構病歷管理規處等有關法規、 規范管理病歷(案)。1. 按照醫療機構病歷管理規定等冇關法規、規范的要求，設置 病案科，由高級職稱人員負責病案質量管理與持續改進工作。配設相應 的設施、設備與人員梯隊。2. 制泄病案管理、使用等方面的制度、規范、流程等執行文件。并 對相關人員進行培訓與教育。對參加病案專業繼續教育及時進行登記記 錄。病案管理人員均接3、受規范培訓，并有記錄。（-）為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合病歷書寫基本規 范要求的病歷，按現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。1. 建立醫師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能。按規泄為 門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。保存每一位來院就診患者的基本 信息。2. 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷（門、急 診病歷由患者負責保管）。對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就 診口期、科別等基木信息。3. 為每一位住院患者建立并保存病案。患者住院期間病歷由各臨床 科室負責保管，病歷應保持整潔、排列有序、符合要求，科室應對住院 病歷嚴格管理，嚴防丟失、毀損，未經批準住院病歷不允許4、查詢、復印 或復制。出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系統，內 容至少包括姓名、性別、出生口期（或年齡）、身份證號。4. 控制每份病案的去向。對未歸檔的病案有記錄。（三）加強安全管理，保護病案及信息的安全。病案庫冇防盜、防塵、 防濕、防蛀、防高溫措施。病案科工作人員知曉應急預案及處置流稈。 指定專人負責安全管理。科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及 時改進。職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導，及時消除隱 患,保障安全。（四）有病歷書寫質量的評估機制，泄期提供質量評估報告。1. 病歷書寫基本規范的實施文件，發至每一位醫師。病歷書寫 作為醫師崗前培訓、臨床醫師“三基訓練主要5、內容Z-O由醫務科按訓 練計劃組織病歷書寫的相關培訓。2. 病案管理委員會作為病歷質量控制與評價組織。由具備主治醫師 以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷的人員主持。（五）采用衛牛部發布的疾病分類I C D 10與手術操作分類I C D9-CM-3,對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包 括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。（六）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、 篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（七）推進電子病歷，電子病歷符合電子病歷皋本規范。1. 醫院有電子病歷系統的建設的方案與計劃，電子病歷符合電子 病歷基本規范。2. 由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內容、格 式、時間、簽洛均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。3. 禁止“模板拷貝復制病歷記錄J對查出的拷貝病歷點名批評外, 按相關文件規定扣質控分，并進行適當的與當年的評優、考核、晉升職 稱掛鉤。