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1、醫院內科醫療工作基礎管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 內科工作制度一、 在院長及分管副院長的領導下，科主任負責全科醫療、教學、科研、培訓工作。二、 認真實施三級查房制度，主任每周查房1-2次，主治醫師每天查房一次，住院醫師每天查房2-3次，并帶領實習醫師查視病人。三、 各級醫師積極參加急、重病人的搶救，在上級醫師指導下認真及時作出診斷及治療。四、 作好疑難病例的討論及搶救工作并做好記錄。五、 認真對待院內外會診，院內會診派高年資住院醫師以上的人輪流擔任。六、 定期召開科務會，研究全科各項工作。七、 各病區人員2、包括學科帶頭人（副高職以上），負責醫師（主治醫師或高年資住院醫師），主治醫師、住院醫師、進修醫師、護士長、護士等負責病區病員的醫療護理工作。八、 護士在護士長領導下認真執行各班職責，并搞好基礎訓練，提高護理質量。九、 病區要嚴格實行隔離消毒制度，定期做大掃除并進行紫外線消毒。十、 住院醫師必須對新入院病人及手術病人在24小時內完成病歷及手術記錄，急診病人應立即完成，上級醫師應及時修改并冠簽。十一、 嚴防差錯，杜絕事故，凡發生不正常醫療事件應及時向科主任、護士長報告，并進行討論。十二、 積極鉆研業務，開展科研工作。查房制度一、科主任、主任醫師查房每周l2次，應有主治醫師、住院醫師、護士長和有關人3、員參加，內容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫囑、 病案、護理質量并聽取各級醫師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。 二、主治醫師查房，每日一次，應有住院醫師參加，內容包括：系統了解主管住院患者的病情變化，系統進行全面物理檢查，檢查醫囑執行情況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者進行重點檢查討論，確定新方案，決定出院、轉科、會診，檢查所管住院醫師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予 以糾正，聽取患者對醫護人員的意見。 三、住院醫師查房每日上、下午至少4、各一次，系統巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫囑執行情況，必要時給予臨時醫囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫療、護理、生活安排等方面的意見。 四、業務查房：由業務院長率領，醫務科、護理部及有關科室負責人參加，每周一次。查房內容包括醫護質量、醫療制度、病區管理等，查房結束后由醫務科記錄質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。 五、護理查房：由病房護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。5、 六、行政查房：由院長率領，由院長辦公室召集有關科室負責人參加，每周一次。內容包括：行政管理、醫療質量、醫療安全、病房管理、醫院秩序、愛國衛生等。查房結束后，由院辦公室詳細記錄工作質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。 七、教學查房：對實習、進修醫師、護士進行以教學為目的的查房，結合臨床病例進行討論、示教和講課，每周12次，由各科主任、護士長安排。 八、每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內。醫療質量管理制度一、科室必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。 二、科室要建立健6、全質量保證體系，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。 三、質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。四、質量管理方案的主要內容包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。 五、科室要加強對本科人員的質量管理教育，組織其參加管理活動。 六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。 七、質量檢查結果與評優、獎懲及職稱評聘相結合。病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求： （一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改7、補填、剪貼、醫生應簽全名。（二）各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。 （三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。 （四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。 （五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。 （六）日期和時間寫作舉例1989.7.30.4SX（20amSX）或5pm。 （七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。 二、門診病歷書寫要求： （一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（8、年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。 （二）初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。 （三）重要檢查化驗結果應記入病歷。 （四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。 （五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。 （六）根據病情給病人開診斷證明書9、，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開診斷書。 （七）門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。 （八）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。 三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點： （一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。 （二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。 （三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。 （四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 四、住院病歷（完整病歷）書寫要10、求： （一）住院病歷由實習醫師、試用期住院醫師或無處方權的進修醫師書寫。 （二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。 （三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。 （四）實習醫師書寫住院病歷前的11、詢問病史和體格檢查，應在住院醫師指導下進行。 （五）住院病歷必須由5年以上上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。 五、入院記錄書寫要求： （一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。 （二）入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，一般應在病人入院后24個時內完成。 （三）對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。 六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求： （一12、）因舊病復發而再次住院的病人，由實習醫師、試用期住院醫師和無處方權的進修醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記錄。 （二）因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。 （三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略但如有新情況，應加以補充。 （四）病人再次入院后，醫師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。 七、表格式病歷的書寫要求與格式： （一）表13、格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。 （二）實習醫師、試用期住院醫師仍按規定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。 （三）表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。 八、病歷中其它記錄的書寫要求： （一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診14、斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每 l2天記錄一次慢性患者可3天記錄一次重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。 （三）凡移交患者的交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。 （四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準。 （五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、15、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄。 （六）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。醫囑制度一、醫囑一般在上班后兩小時內開出，要求層次分明，內容清楚，轉抄和整理必須準確，如需要更改撤銷時，要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時醫囑必須及時向護理人員交待清楚醫囑要按時執行。 二、開寫、執行醫囑必須有醫16、護人員用楷書簽全名，要注明時間。 三、醫師開出醫囑后要仔細復查，無誤后交護理人員執行，護理人員對可疑醫囑必須詢問清楚后方可執行。 四、在搶救和手術中，不得不下達口頭醫囑時，由經治醫師下達口頭醫囑，護士復誦一遍,醫生核實無誤方可執行，事后醫師要及時補記醫囑。 五、醫師下達醫囑要認真負責，不允許不見患者就下醫囑。 六、護士要每班查對醫囑，夜班查對白班醫囑，每周由護士長總查對一次，護理部對醫囑要隨時抽查，轉抄醫囑必須由另一名護理人員查對方可執行。查對人員要簽字。 七、手術后和產后患者要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并且分別轉抄于醫囑本和各項執行單上。 八、需要下一班護士執行的臨時醫囑交接班時，要說17、明并在護士值班記錄上標明。 九、一般情況下，無醫囑，護士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫師不在場，護士可針對病情給予臨時的必要處理，但處理后做好記錄，并及時向經治醫師報告。會診制度一、科內會診 對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集本科有關衛生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。 二、科間會診 （一）門診會診 根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，須經本科門診年資較高的醫師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。18、會診醫師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。 （二）病房會診 申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上主治醫師簽字后，由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫師或指定醫師據病情在24小時內完成會診。會診時經治醫師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫師的尊敬。會診醫師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇19、疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫師協助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。 三、急診會診 對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥的病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診醫師應迅速到達申請科室進行會診。會診時，申請醫師必須在場，配合會診搶救工作。 四、院內會診 疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經醫務科同意，邀請有關醫師參加。一般應提前12天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫務科。醫務科確定會診時間，并通知有關科室及20、人員。會診由申請科室的科主任主持，醫務科參加。主治醫師報告病歷，必要時院長參加。經治醫師作會診記錄，并認真執行會診確定的診療方案。 五、院外會診 本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請，醫務科同意，報請院長批準。醫務科與有關醫院聯系，確定會診時間及需解決的疑難問題，并負責安排接待事宜。會診由科主任主持。院長、醫務科長參加。主治醫師報告病情，分管住院醫師作會診記錄。 需轉外院會診者，經本科科主任審簽，醫務科批準，特介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。 六、外出會診 外院邀請本院會診者，根21、據申請會診醫院的要求，醫務科派學有專長、臨床經驗豐富的人員前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，供兄弟醫院參考。要謙虛謹慎杜絕高傲自大；要嚴肅認真，克服粗疏作風，防止不良傾向。 七、會診時應注意的問題 （一）會診科應嚴格掌握會診指征。 （二）切實提高會診質量，做好會診前的充分準備，專人參加。經治醫師要詳細介紹病歷，與會人員要仔細檢查。認真討論，充分發揚技術民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進行小結，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫22、師或科主任提出診療方案。 （三）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。病例討論制度一、臨床病例（臨床病理）討論 （一）選擇適當的住院、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。討論率（含會診）應達出院病人的15 以上。 （二）臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫師參加。 （三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做發言準備。 （四）臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提23、出分析意見（病歷由住院醫師報告）。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。 二、出院病例討論 （一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。 （二）出院病例討論會，可以單科由主任主持進行，較大科室可按專業組進行，由主治醫師主持，經治醫師和實習醫師參加。 （三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查：記錄內容有無錯誤，遺漏等；是否按規定順序排列；是否符合當地衛生廳頒發的病歷書寫要求；確定出院診斷和治療結果；是否存在問題，應取得哪些經驗教訓。 （四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。 三、疑難病例討論 凡遇疑難病例，要由科主任或主24、治醫師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。 四、術前病例討論 一般手術經主治醫師決定即可，但重大疑難手術或開展新技術的手術，必須術前討論。討論會由科主任主持，主治醫師、手術醫師、麻醉師參加，訂出手術方案、注意事項、術后監護要求等，討論情況整理后記入病案。 五、死亡病例討論 （一）凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。 （二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫療事故，都要及時單獨討論（當日完成）， 并報醫務科和院領導。 （三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。 （四）死亡病例討論由科主任主持，醫護人員參加，必需時請醫務科參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫25、師簽字，入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。 重危患者搶救制度一、重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科、護理部和業務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。 二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。 三、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶26、救工作者的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫囑形式直接執行。 四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。 五、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。 六、安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位27、的配合。七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫務科或業務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。 八、不參加搶救工作的醫護人員不得進人搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。 九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。 十、各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。值班、交接班制度一、醫師值班交接班制度 （一）各科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住院醫師任一線值班，主治醫師任二線，副主任醫師可參加第三線28、值班。值班醫師由本人和科室提出申請，報醫務科批準備案后，方可單獨值班。 （二）值班醫師應提前半小時到崗，接受各級醫師交班的醫療工作，交班時，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。 （三）醫師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。 （四）值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據時間情況補寫病歷。 （五）值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫療工作和病員的臨時處理，遇29、有疑難問題時應請上級醫師處理。 （六）值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。 （七）值班醫師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時立即前往診視。 （八）值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。 （九）每日晨，值班醫師將病員病情及處理情況向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 （十）值班醫師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。 （十一）值班醫師負責值班室的清掃。 查對制度查對制度是保證病人安30、全防止差錯事故發生的一項重要措施。醫院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態度，思想集中，業務熟練，嚴格執行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監護設備等），必須具備品名正規，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查。 處方制度一、醫師（士）處方權，由科主任提出意見，經醫務科審查，報業務31、院長批準，辦理手續，并將字樣留于藥劑科及藥房。 新畢業及進修醫師（土）一般工作三個月以上，根據實際情況，亦可照此辦理。 二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡不合規定處方，藥劑人員有權拒絕調配及發藥。 三、有關毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理制度及國家有關管理麻醉藥品的規定執行。具有主治醫師以上職稱或從事臨床工作5-7年以上的醫師，經院長批準，并報衛生行政部門審批，可授予麻醉藥處方權。 四、處方項目必須填寫齊全，用藥正確，醫師簽全名配方，發藥劃價都要簽名或蓋章，對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權拒絕發藥。 五、一般處方藥品以三日用量為限，對某32、些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當日有效，過期須經醫師更改日期，重新調配。 六、醫師（士）不得為自己及直系親屬開處方。 七、處方由藥房嚴格把關，藥劑人員按處方分類、分級權限對照簽字留樣卡片嚴格執行，不準超越權限范圍使用，對無處方權的處方或不合格的處方應拒發藥并予登記、處罰。 八、藥房每月對全院處方進行抽查并做出分析，對重大錯方和大方及偽方應及時匯報，醫務科及時解決。 九、處方一般用鋼筆、圓珠筆書寫，使用藍黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋“急”字圖章。 十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應以中國藥典及衛生部、省廳頒發的藥品標準為準33、。如因醫療需要必須超過劑量時，醫師必須在劑量旁重加簽字方可調配，對于國家未規定的藥品名稱，可用通用名。 十一、處方藥品數量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（IU）計算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標明數量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標明數量。 十二、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請示院長批準銷毀。 十三、醫師處方要自己簽名，不準代簽，更不準在空白處方上預先簽名交給無處方權者使用，一經發現即予嚴肅處理。 十四、藥劑師（士）有權監督醫生科學用藥，合理34、用藥，對于違反規定，亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權拒絕發藥，情節嚴重者，應報告醫務科檢查處理。 十五、藥劑人員及醫技科室人員不得開專業用藥之外的處方，特殊情況報請業務院長批準后，方有處方權。 差錯、事故登記報告處理制度一、醫務科、護理部及醫療、醫技科室都應建立醫療差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任護士長或指派專人登記發生差錯、事故的經過、原因及后果，務必做到及時、準確并及時組織討論總結。 二、凡發生醫療差錯、事故或可能是醫療差錯、事故的事件，當事人應立即向本科室負責人報告。科室負責人及時向醫務科或護理部報告。發生嚴重差錯或醫療事故后，應立即組織搶救，并報告醫務科、院領導。對重大事故，應做35、好善后工作。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫療事故登記表。 三、差錯、事故發生后，如不及時（當即）匯報，或有意隱瞞，事后發現，要根據情節輕重予以嚴肅處理。 四、差錯、事故發生后，醫務科護理部及其它有關部門，要認真調查事發的詳細經過，并必須于當班或當時完成調查經過（含討論），盡快做出準確的科學結論。由醫院依照有關規定進行處理，并上報上級衛生行政部門。 五、醫務科、護理部在組織調查處理醫療事故或醫療糾紛過程中，應有專人保管有關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節輕重予以嚴肅處理。 六、為查明事故和醫療糾紛原因，必要時由醫務科、護理部向死者家屬及時提出尸檢要求，要有36、書面要求及家屬的書面答復意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負責。為確保尸檢結果的可靠性和準確性，夏秋季不得超過24小時，冬春季不得超過48小時。 七、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性醫療措施。 八、各科室要嚴格執行各項規章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯事故的發生。出、入院制度一、由本院門診或急診醫師按病情決定病人住院。門診醫師與住院處病房聯系，有床后才簽證收入，病人持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手續。 二、病人住院應登記聯系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫務人員要主動、熱情地接待并介37、紹住院規則和病房有關制度。 三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術，同時補辦手續。 四、住院處建立病房住院一覽表，負責辦理有關住院手續。 五、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續進入病房。如病情危重者，由急診或門診醫師或護士護送至病房，并詳細交待有關事宜。 六、由主治醫師或負責醫師決定病人出院，并通知病人，應出具出院后休息證明和交待出院后注意事項，并提前通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應憑結帳單簽發出院證，并清點收回病員住院期間所用醫院的物品。 七、病人自動出院者，應在病歷中記載清楚，告知病人家屬預后，醫院慨不負責。應出院而不愿出院者，應通知有關部門接回或由醫院送回。轉院、轉科制度38、一、限于本院技術設備條件，對不能診治的患者，由科內討論或科主任提出，經醫務科報請院長或業務副院長批準（本院職工需保健科同意），提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。 二、住院病員和門診病員需轉外省治療時，應由科主任提出意見，經院長或業務副院長同意、急性傳染病、麻風病、精神病不得轉外省治療。 三、病員轉院、轉科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處理， 待病情穩定后或危險過后再行轉院。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去；出院時，按衛生部規定應由接診醫院寫治療小結，退回我院交病案室存檔。轉入療養院的病員只要病歷簡要。 四、病員轉科須經轉入科室同意39、，轉科前需經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系時間轉科。轉出科應派人陪送到轉入科，向值班人員交待有關情況。轉入科寫轉入記錄，并及時進行檢查治療。疫情報告制度 一、建立健全疫情報告系統，預防保健科、臨床科室管轄區、工廠、學校衛生室均設疫情報告員，由預防保健科疫情報告員組織疫情報告工作。 二、各科疫情報告員均應按法定傳染病報告時限，及時報告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應立即報告，6小時內由預防保健科報防疫站；乙類傳染病和監測區域內的丙類傳染病 12小時內報本區防疫站。 三、各種門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應及時填寫“傳染病報告卡”，報防疫站，科室疫情報告員負責確診入院病人傳染病的疫情報告工作。 四、預防保健科疫情管理員，每天收集疫情，分類登記，報告有關防疫站，按期上報旬報表，每月25日至30日下科室核對疫情，檢查漏報、遲報情況并更正誤報，然后匯總、統計、上報、存檔備查，并注意保密。 五、為鼓勵有關人員做好疫情報告工作，臨床科室醫師，凡及時準確填報疫情卡片的，均從業務收入中提成獎勵，由預防保健科統計，報財務科發放。如漏報、遲報、謊報疫情，甲類傳染病按醫療事故處理，乙類傳染病按醫療缺陷處理，計入季度工作質量檢查，與科室獎金掛鉤。