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1、醫院兒科病例病案管理規范制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 兒科病歷管理一、病歷質控工作的重要性 病歷質量控制是醫療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫療救治的客觀記錄，它反映醫療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監控是在政策、法律、法規和相關規章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫療行為的可追溯性。（一） 病歷的意義1、反映患者病情及診治情況2、反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平3、是醫療質量的文字表達4、新一輪醫院評價的要求（二） 病歷的作用1、 是臨床實踐的原始記錄22、是臨床科室及醫技科室診治疾病的基礎資料3、為科研提供極其寶貴的原始素材4、為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料5、為醫院管理提供醫療工作信息6、是醫保付費的憑據7、是醫療糾紛不可替代的原始證據二、面對的挑戰：1、目前法律法規要求更趨嚴格、規范2、患方強烈的維權意識和社會輿論的影響3、片面追求經濟效益忽視基礎醫療質量，病歷質量的下滑影響醫療質量4、病案質控工作要有新的認識高度5、高質量的病歷來源于高標準、嚴要求6、書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑7、醫院管理層要把病歷書寫質量的優劣作為考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一病案管3、理制度一、病人出院前經治醫師應整理好病歷，填寫病歷首頁、出院記錄、當日病程記錄、病歷內容目錄表，簽名后交上級醫師審查簽名，交本病區主班護士統一整理編碼。二、病歷必須在病人出院后的一個工作日內由病案室統一收集。病案室每周將二周前未及時歸檔病歷及未完善病歷上報醫務處。三、病案回收時病案管理人員應對病案內容進行核對，如患者出院時尚未發出檢查報告的要做登記，待報告發出時及時歸檔。回收后應注意檢查首頁各欄是否完整，同時依序整理，裝訂成冊，完成信息錄入、上架存檔。四、各類人員未經允許，不得擅自進入病案室翻閱病歷，嚴禁以任何理由進入病案室對已歸檔病案進行修改。五、病區及科室質量評分負責人對每份出院病歷應在病4、人出院后及時檢查評分，全過程應在病案歸檔前完成。病案首頁上主任簽名應及時完成，病程記錄中主任/副主任醫師審簽時限應嚴格按照江蘇省第四版病歷書寫規范執行。六、嚴禁任何人以任何理由代簽其他人姓名。違者必須承擔法律責任并接受相應的經濟處罰和行政處罰。七、未經醫務處批準，嚴禁任何人擅自向外單位和個人提供病案資料。嚴禁任何人擅自與其它單位及個人合作搞研究，一經核實參照國家科學技術檔案工作條例有關規定處理。八、辦理復印復制病歷資料，必須依據醫療機構病歷管理規定，履行相關手續。未經醫務處同意，嚴禁任何人擅自為病人復印病歷/病案資料（包括病區的在架病歷）。九、除特殊用途（臨床醫療參考、科研教學、病案復印復制、5、死亡病例討論，處理糾紛等）外，嚴禁任何人以任何理由將病案帶出病案室。凡涉及到醫療事故、醫療糾紛、醫療缺陷的病歷檔案，要專柜保管，未經醫務處同意，任何人不得隨便借閱。十、臨床因死亡病例討論或科研教學需要借閱病案，必須由本院主治以上醫師于使用前五天內，依照病案借閱制度，履行正常借閱手續，從病案室借出，用后次日及時歸檔。十一、醫務處將對未按要求填寫及未按規定時限歸檔病案實行責任到人，對病歷責任人依據醫院相關獎懲制度實施獎懲。十二、病案管理委員會將采取定期/不定期、普查/抽查的方式對出院病案進行檢查評分，對檢查中發現的問題，依據病歷書寫規范和醫療文書記錄精益求精的需要簽發病歷退改通知單，責令相關醫師限6、期到病案室整改，同時納入科室/個人病歷退改率計算范疇，與科室獎金及個人年終考核掛鉤。檢查在病案室內進行，以確保歸檔病案能夠及時上架，檢查結果將通報全院。所有病歷退改必須在規定時限內由當事人在病案室內完成。十三、住院病案原則上應永久保存。病案借閱制度一、本院病歷檔案資料所有權歸醫院和患者共同所有，由醫院長期保管。本院的院級領導、醫務處和負責臨床醫療、教學、科研工作的本院醫務人員及實習進修人員有權使用原始病案。醫療機構病歷管理規定中規定的的部分病案資料使用權同樣屬于病人。二、病案借閱僅用于臨床醫療參考、科研教學、病案復印復制、死亡病例討論、處理各類醫療糾紛、司法事務等，一般不得以其它理由借閱。三、7、本院院領導、醫務處和臨床執業醫（護）師以上任職資格人員具有皆出病案資格，其他醫務人員、實習進修人員僅允許在病案科內閱讀病案。四、國家司法、檢查、公安機關借閱、復制病案的，需提供介紹信及本人工作證件，需借出病案的須經醫務處批準。五、借閱病案時，應在病案科內閱畢歸還。須借出時，應至病案科登記，病案10份以內由病案科主任批準，10份以上經醫務處主任批準，但一次不得超過30份。借閱病案一周內歸還，逾期不能歸還者，應到病案室續借，但不得超過半個月。如丟失所借病案,按醫院獎懲規定處理。六、院領導或醫務處因工作需要借出病案，同樣需辦理登記手續，借出時限依據實際需要而定。七、借閱時病案管理員應做好登記工作，對8、逾期不還且催促無效者，病案科應定期上報醫務處。八、借閱期間借閱者必須做好病案的保管、保密工作。未經允許，不得對病案資料做任何修改和補充完善。使用歸檔病歷者，不得自行拆卸、涂改、剪貼和造成破損。一經發現并導致不良后果的，由當事人承擔相應法律責任。九、患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。十、患者或其關系人需要了解和使用部分病歷資料的內容時，必須依據醫療機構病歷管理規定，履行相關手續，復印復制部分病歷資料。但不得借閱原始病案。病案終未質量檢查制度1、病案質量檢查工作由醫務處委派病案管理科具體執行，各臨床科室應密切配合，加強協作。2、各臨床科室副主任醫師以上職稱人員經培訓合格后可參與病9、案質量檢查，每月由醫務處及護理部確定檢查人員。3、抽查病案為上月歸檔病案，各專科危重、疑難、死亡、甲類手術病案為必查病案，其他病案隨機抽取，檢查數為上月歸檔病案數的10%20%。4、參與檢查的人員應認真對照標準，嚴格評閱，本著客觀、公正的原則并對評閱結果負責。5、檢查工作在每月1020日完成，25日以前上報檢查結果，報送醫務處、護理部、質控辦、核算辦、各臨床科室。6、對檢查中發現的丙級病案，每份扣罰當事醫療組負責人績效獎金500元，二級科主任承擔管理責任，扣罰績效獎金500元；乙級病案每份扣罰當事醫療組負責人績效獎金100元；對于一個季度內病案甲級率均達100%且平均分均在95分以上的二級科室10、，獎勵科主任個人1000元。7、本制度自2007年12月1日起執行。醫 務 處 病案管理科揚州市第一人民醫院關于對運行病歷進行質量整改和專項檢查的通知各臨床醫師： 今年5月在省衛生廳落實核心制度、改善醫療服務的明查暗訪中，檢查組專家對我院運行病歷進行了隨機抽查，暴露出科級層面的管理極其缺位，科主任不能切實履行職責，不少臨床醫師法律意識極為淡漠，對承擔法律書證作用的病歷書寫極不認真，游擊習氣相當嚴重，核心制度執行不力，宗旨意識和責任心極度欠缺，與我院所擁有的等級稱號、教學醫院身份嚴重不符。 綜上，為貫徹落實醫療核心制度，切實改善運行病歷質量，根據2011年8月19日醫院院周會精神，決定對運行病歷11、書寫和核心制度執行過程中的違規行為進行重點整頓。自本通知公布之日起，院部將對運行病歷質量進行重點檢查和專項整改，利用現場檢查、術前報審、晚夜間查房等形式，不定期、不間斷地對各科室運行病歷進行質量抽查，依據衛生部2010年版病歷書寫基本規范及衛生廳2009年版住院病歷質量判定標準，對重點科室和個人進行特別監控，對運行病歷中關鍵時間節點的記錄和內涵質量重點監控，對查出的問題缺陷依法依規嚴肅處理。鑒此，利用本通知對運行病歷質量缺陷的處罰措施進一步明確如下：一、各科室診療組長為運行病歷質量責任人，對本組內的運行病歷質量負全責；各一、二級科主任有權制定科內獎懲措施，對科內各級別醫師進行處罰。二、對查出一12、般病歷質量缺陷的（包括格式質量和內涵質量），從各診療組月度績效評分“病歷書寫質量”項目（總分100分）中，按每發現一項扣5分計算，扣完為止。三、以下問題屬運行病歷重度缺陷，為本年度運行病歷重點檢查項目：1.字跡潦草，難以辨認，不能通讀；2.有兩處以上明顯涂改；3.病歷中有模仿他人或代替他人的簽名；4.診斷不確切，依據不充分；5.病歷書寫未能在規定時限內完成（各項病歷應完成的時限見附表）；6.手術前小結在進入手術室前未按規定及時審簽；7.手術記錄未及時完成；8.應討論的病例無病例討論記錄；9.植入體內材料的條形碼未貼入病歷中；10.各種知情同意書、告知書僅有醫方簽字或僅有患方簽字；11.非本人簽13、字的同意書、告知書，缺授權委托書。四、凡運行病歷檢查過程中發現一次重度缺陷，減發診療組績效獎金人民幣1000元，并計入該重度缺陷病歷責任人（診療組長）醫師定期考核檔案；五、同一診療組或個人在一年內發現三次及以上運行病歷重度缺陷者，除減發績效獎金外，同時采取以下一種或以上處罰措施：1暫停該責任人診療組新病人收治權限，限期整改并接受檢查。整改結束并檢查合格后，方可恢復該診療組新病人收治權限；2重度缺陷病歷書寫責任人定為醫師定期考核不合格；3重度缺陷病歷書寫責任人暫停手術權限，同時到醫務處接受離崗培訓，彌補以往病歷缺陷。整改結束并培訓合格后，方可恢復責任醫師手術權限。六、以上處罰措施自發布本通知之日14、起執行。揚州市第一人民醫院在架運行病歷管理制度1、為加強我院在架運行病歷管理，根據病歷書寫規范、醫療機構病歷管理規定，特制訂本制度；2、病區主任、護士長為在架運行病歷管理責任人，負責全病區在架運行病歷質量、安全管理；3、在架運行病歷書寫質量由相應治療組主任負責；護理病歷質量由護士長負責；4、病人出院后，經治醫師應及時完成醫療文書整理工作，認真進行質控，并確保完整后于出院當日交護士站統一編頁，主班護士應在次日病案室回收病歷前完成病歷整理編頁工作；4、醫務處定期抽查在架運行病歷質量，對有明顯質量問題的當事人根據醫療質量與醫療安全獎懲考核辦法予以獎懲；5、在架運行病歷應在護士站保存，病歷架應常鎖；615、醫務人員使用病歷將病歷帶離護士站時，不得讓病歷離開視線，病歷用后應立即送還護士站；7、患者或家屬提出復印病歷時，醫務人員應主動告知病歷復印的相關規定，并安排醫務人員將病歷護送至病案室復印；8、嚴禁私將病歷資料提供給他人查閱、復制甚至帶離病區；9、遇及醫療糾紛，醫務人員應將保護病歷資料列為首要任務，將病歷上鎖保存后通知醫務處，并告知患方復印和封存病歷的權利。兒科病歷運行相關實施辦法1、病區主任、護士長為在架運行病歷管理責任人，負責全病區在架運行病歷質量、安全管理；2、在架運行病歷書寫質量由相應治療組組長負責；護理病歷質量由護士長負責；3、病人出院后，經治醫師應及時完成醫療文書整理工作，認真進行16、質控，并確保完整后于出院當日交護士站統一編頁，主班護士應在次日病案室回收病歷前完成病歷整理編頁工作；4、在架運行病歷應在護士站保存，病歷架應常鎖；5、病歷必須在病人出院后的一個工作日內由病案室統一收集。病案室每周將二周前未及時歸檔病歷及未完善病歷上報醫務處。6、病區及科室質量評分負責人對每份出院病歷應在病人出院后及時檢查評分，全過程應在病案歸檔前完成。病案首頁上主任簽名應及時完成，病程記錄中主任/副主任醫師審簽時限應嚴格按照江蘇省第四版病歷書寫規范執行。兒科病歷質量控制組織機構1、科室各診療小組負責本小組病歷質量全面管理。2、本科室成立QC活動小組，成員為科主任、各診療組長、科秘書、護士長，具17、體負責全科病歷質量控制。3、應醫院要求指定人員為院級科室病歷質量控制成員，目前本科室成員為王瓊瑾、楊勇，主要任務為：接受醫院培訓，傳達醫院病歷書寫指導精神，反映臨床病歷管理中存在的問題和困難，監督本科室病歷運行狀況等。4、病區主任為本病區病歷管理總責任人，全面負責本病區病歷質量、安全管理。兒科病歷質量控制具體實施方案1、科室業務培訓中每季度至少有一次病歷質量與安全內容。2、新來本科的醫生應在第一個月內進行4次以上專項病歷書寫培訓，并完成醫院規定的大病歷書寫任務，由科室病歷質量控制成員具體負責培訓，診療組長對其病歷質量負責，科主任不定期對其病歷書寫進行抽查。3、科室QC活動小組每月均需抽查病歷質量，并作出檢查記錄督促各治療組糾正錯誤。4、科室病歷質量控制成員（王瓊瑾、楊勇）定期對QC小組檢查記錄進行分析，對其中共性問題提出整改意見。5、科主任對相關人員進行科室層面表彰或處罰，處罰方式包括誡勉談話，罰款等。