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1、醫院醫務人員病歷書寫要求及管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 病歷書寫制度1病歷記錄應用鋼筆書寫，文字力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得涂改、剪貼，要簽全名。2病歷一律用中文書寫，診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3門診病歷的書寫要求：（1）要簡明扼要。要做到“五有一簽名”，即主訴、病史、檢查、診斷或印象診斷、處理、簽全名。（2）復診病人應重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變，體檢可有所側重，對上次的陽性體征應重復檢查，并注意新的體征，補充必要的輔助檢查和特殊檢查。間隔時間過久或與前次不2、同病種的復診病員，書寫要求同初診。（3）每次診查，均應填寫日期。急診病歷注明時間，法定傳染病應注明疫情報告情況。（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步診斷在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫師應在病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽名。（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。（7）門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。4住院病歷的書寫要求（1）新入院的病員須填寫入院記錄。內容包括姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業、住址、籍貫、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現病史、既往史、個人史、女病員月經史、生育史、家庭史3、，以及體格檢查、輔助檢查、初步診斷、治療處理意見等，書寫醫師簽全名。（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后二十四小時內完成。急診危重病人應立即檢查填寫。（3）再入院病員，應寫再入院記錄。5病程記錄首次病程記錄要詳細，包括姓名、性別、年齡、促使本次就診的主要原因、體格檢查、輔助檢查、診斷依據、初步診斷、鑒別診斷、診療計劃。以后的病程記錄要重點突出，避免繁瑣。應包括以下內容：病情變化；本科及他科會診醫生的病情分析；診療意見；特殊檢查結果及其判斷；診療操作的經過情況；特殊治療的效果及其反應；重要醫囑的更改及其理由；家屬及有關人員的反映；修正診斷的理由；術前準備、討論、手術記錄，麻醉記錄，術后總4、結等均應詳細地填入病程記錄內，或另附手術記錄單。住院時間較長的病人，應定期(一周)作階段小結。一般應每23天記錄一次，危重病員和病情驟然惡化的應隨時記錄。6轉科、轉診或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診記錄，科主任審查簽名。7各種檢查報告單應按順序，標準粘貼，保持整潔。8出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄包括入院日期，出院日期，住院天數，入院診斷，住院經過，出院時情況、診斷、出院醫囑。死亡記錄主要包括病歷摘要、搶救經過、死亡時間、死亡原因、最后診斷。由經治醫師書寫，主治醫師審查簽名。死亡病歷討論應作詳細記錄。醫囑制度1醫囑一般在上班后2小時內開始(急、重病情例外)要求層次分明，內5、容清楚，書寫規整。轉抄和整理必須準確，一般不得涂改。確須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”或“作廢”字樣并簽名。臨時、特別醫囑應向護士交待清楚。執行醫囑應遵循“按時、準確、先急后緩”的原則。書寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。2醫生寫出醫囑后，要復查一遍，護士對可疑醫囑必須查清后方可執行。除搶救或手術中，不得下達口頭醫囑。下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫生查對無錯時方可執行，醫生要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容，嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。3護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后需經另一人查對方可執行。4手術后要停止術前醫囑，重開6、醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。5凡需下一班執行的臨時醫囑，要交待清楚，并在護士交班本上注明。6醫師無醫囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師因故不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向值班醫師報告。7經治醫師的醫囑本完結后，應封存由護辦室保管備查，其保存期不得少于一年。處方制度1臨床醫師、醫士享有全部常用藥品處方權。2有關毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒、麻、限劇藥管理制度”的規定辦理。3藥劑科不得擅自修改處方。如處方有錯誤應通知醫師更改。凡處方不合規定者，藥劑科有權拒絕調配。4嚴格執行我市醫保中心的處方協定，一般處方以三日量為限，對7、于慢性病及特殊情況可適當延長，反對貴重藥品的濫用。三日內重復開出大處方，藥房有權監督、拒絕配發。5處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期。醫師不得為本人開處方。6處方內容應包括：姓名、性別、年齡、醫保卡號、年、月、日、藥品名稱、劑型、規格及數量，用藥方法、醫師簽名；配方人簽名并計價。7處方一般用鋼筆填寫、字跡清楚，不得涂改，如有涂改，醫師必須在涂改處簽字。一般用中文，禁用非規范的英文縮寫。8藥品及藥劑名稱，使用劑量應以中國藥典及衛生部頒發的藥品標準為準，如醫療需要超過劑量，醫師需在劑量處重加簽字，方可調配。9處方上藥品數量一律用阿拉伯字碼書寫，藥物用量單位以克(g)、毫克(mg)，毫升(ml)、國際單位(IU)計算。片劑、丸劑、膠囊劑，以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位并注明含量。10一般處方保存二年，到期登記后由院長批準銷毀，不得作廢紙賣出。11藥劑人員有權監督醫生科學用藥、合理用藥。違反規定亂開處方、濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重者應報告院領導調查處理。12外院返回處方，醫生根據病情有權進行更換；確需應用的外購處方須經科主任審批。