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1、醫院醫保工作相關管理制度及人員職責編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫保管理工作制度根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。 一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記2、，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。 二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。 三、嚴格執行黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。 四、嚴格按照處方管理辦法有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，3、否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。 五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。 七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴格掌握醫療保險病人的入、4、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。 九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。 十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政5、策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。 十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。 對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。醫保工作制度1、認真貫徹執行國家、勞動保障部門頒布的城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。2、不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。3、在分管院長領導下，認真遵守醫療定點機構服務協議書的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。4、嚴格按照醫療保險定點機6、構計算機局域網運行管理制度規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。5、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。醫保工作職責1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。3、負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫通道。4、根據有關醫保文件精神，嚴格掌握醫保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫療保證和優質的醫療服務7、。5、規范醫療行為，確保醫療安全，保證工作序的運行。6、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。醫保計算機系統管理員職責1、熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。3、認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。 4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫保管理中心統一進行控制。5、定期向醫保管理中心上傳藥8、品和診療項目庫，以便進行核對。6、負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。 醫保門診刷卡工作人員職責（醫保管理部分）1、認真核實醫保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。 2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。 3、負責核查醫保病人的真實性。 4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規范、正確的進行計算機操作。 5、當日工作完成后，應及時匯總醫保與非醫保收費金額，并將收費及時解交銀行。醫保病歷管理制度一 、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病9、區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。 二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。 三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。五、住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。六、病歷借閱：1、除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。2、本院正式醫務10、人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫生、進修生須經上級醫生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。5、本院醫師調離，轉業或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。八、病歷復印（在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供）：1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：（1）病員本人或其代理人。（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險機構。2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：11、（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。3、公安、司法機關因12、辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后方可給予協助辦理。4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。九、發生醫療問題爭議時，由醫教部醫療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。醫保處方管理制度、凡醫保使用的藥品處方須經主管業務院長審批后方可配發。、處方必須用鋼筆書寫，項目填寫完整，字跡清晰，并有13、醫師簽名。如需更改，醫師必須在更改處簽名。、不符合規定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權退回處方。、每張處方限三日量且不能超過五種藥品，慢性病可開七日量，并實行處方限額管理。、毒、麻、限劇藥品處方必須使用專用處方箋，其用量不得超過規定的常用量。、處方當日有效，若超過期限須經醫師重開處方方可調配。、處方應每天裝訂成冊并統計張數、金額等，按月裝箱保存。一般處方保存一年備查，麻醉藥品處方保存三年備查，毒性及精神藥品處方保存二年備查。醫保病人身份核對制度1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。2、核對被保險人的資料后將病人的IC卡及身份證明文件的復印件附在病歷中。3、被保險人出院后其IC卡14、及身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。4、長時間住院參保病人階段結算重新入院，被保險人的IC卡及身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。醫療保險病歷、處方審核制度1、醫保住院患者均需由主管醫師、主治醫師按醫保管理規定，審核無誤后辦理出院。 2、出院后的所有病歷均由醫保辦再次審核，違紀者按院內醫療保險處罰標準進行處罰。 3、醫保辦定期到病房檢查醫療保險患者的診療情況。 4、每月對醫療保險處方進行抽查，按處方管理辦法及醫保管理處罰標準進行管理。醫保領款人簽字制度1、對于直算患者補償款由本院出納發放。2、醫保補償款原則上應由患者本人持有效證件（醫保本、IC卡、身份證）及相關單據前往醫保辦公室15、進行核算后領??；3、工作人員核對其醫保本、IC卡和身份證無誤后，由本人簽字領取，并填寫身份證號和聯系電話；4、患者本人因故不能簽字，可在核對其相關證件后，以印鑒代替簽字，并填寫身份證號和聯系電話；5、患者本人因故不能親自辦理者，代領者需提供代領人身份證，并填寫身份證號和聯系電話.醫保病人就診流程(門診)（一）、病人持有效證件（醫保本、IC卡）前往定點醫療機構門診；（二）、醫生查驗證件；（三）、醫生診療，開具處方；（四）、收款室劃價，刷卡；（五）、藥房審核用藥是否正確、經濟、合理；（六）、發藥，病人遵醫囑。(住院)（一）、病人持有效證件（醫保本、IC卡、身份證）前往定點醫療機構；（二）、醫生查驗16、證件；（三）、醫生診療，符合入院條件開具專用診斷建議書；（四）、醫保工作人員審核患者相關證件及診斷建議書，符合入院標準者蓋章同意，醫保辦審核同意后患者辦理入院手續；（五）、患者入院接受診療，醫保工作人員日常監督；（六）、急危重癥病人可先入院，兩日內補齊相關手續；（七）、患者出院，攜相關材料前往醫保辦辦理相關手續醫保財務管理制度一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。二、認真貫徹執行中央、省、市、醫保工作的財務政策，遵守各項規章制度。三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監督。五、負責醫保中心交辦的各項任務。六、加強院內財務監督檢查和業務指導，確保補償資金的運行安全。七、負責院內發票、卡、證、表冊的管理與監督。八、配合做好衛生、財政、審計等有關部門對醫保基金收支和結余情況的監督檢查工作。