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1、醫院患者病情評估及病例分型管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據衛生部、衛生廳有關文件精神要求，結合我院實際情況，醫院醫務科、護理部、門診部聯合制定患者評估管理制度。1、明確規定對患者進行評估工作由注冊的職業醫師和護士，或者經醫院授權的其他崗位的衛生技術人員實施。2、醫院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內容、時限要求、記錄文件2、格式、評估操作規范與程序。3、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。4、醫院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監管患者評估工作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫療質量。5、醫師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養評估、住院病人再評估、手術后評估、出院前評估。6、醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字3、。7、病人入院后，主管醫師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。8、對病人在入院后發生的特殊情況的，應及時向上級醫生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。9、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。10、麻醉科手術室實行患者病情評估制度，對手術科室的病人進行風險判斷，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。11、手術前實行患者病情評估，術前主管醫師應對4、病人按照手術風險評估表內容逐項評估。12、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調整治療方案。13、臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄。14、所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。15、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。病情評估制度一、住院患者在住院期間由有資質的醫師、護士及相關人員對患者進行病情評估。二、通過詢問病史、體格檢查和相5、關輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫患溝通情況及自理能力等，以此為依據，制定適宜有效的診療方案，保證醫療質量和患者安全。三、患者病情評估的重點范圍包括：所有住院患者評估，手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。四、應在規定的時限內完成對患者的評估：普通患者病情綜合評估應在8小時內完成,急診患者在1小時內完成，ICU患者應在15分鐘完成，特殊情況除外。五、執行患者病情評估人員的職責（一）在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫囑和病歷。（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據病情6、變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。（三）在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，保護患者隱私。（四）評估結果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時醫院啟用住院病人（或家屬）知情談話記錄，對住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評估結果必須在三次談話記錄中較準確的體現。（五）積極參加患者病情評估專業教育、培訓工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續改進評估質量。六、醫師對患者病情評估（一）醫師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。（二）按照相關制度，在規定時限內完成首次7、病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應在首次病程記錄中進行首次患者病情評估及病例分型并有規范的記錄。（三）手術（或介入診療）患者還應在術前依照手術風險評估制度進行術前評估。（四）患者在入院后發生病重、病危等特殊情況的，主管醫師應及時向上級醫師請示，科應組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。（五）住院時間30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者，主管醫師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。（六）患者入院經正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。（8、七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內容包括：患者現狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。（八）入院48小時主治醫師查房和72小時副主任醫師（或主任醫師）查房時要對患者病情進行動態評估，并將病情評估結果記錄于病程記錄中，記錄必須要標明“病情評估”字樣.（九）患者入院第8天，必須由上級醫師再次對患者病情評估，并在查房病程記錄中進行記錄。（十）當患者病情發生變化，更改重要醫囑及患者實行重大操作（如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等）、手術前及手術后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。（十一）轉科病歷必須在轉出、轉入記錄中記錄對患者的病情評9、估，轉入病歷視為新入院病歷，轉入后主治醫師和副主任醫師以上人員必須在48小時或72小時內要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。七、護理對患者的病情評估（一）初次評估：1責任護士在患者入院后2小時內完成初次評估并記錄，主要內容包括：生理狀態；心理狀態；費用支付及經濟狀況；營養狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。2鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。（二）再次評估1護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內患者進行評估、記錄，主要內容：按醫囑定期測量生命體征；生理狀態；心理狀態；營養狀況；自理10、能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。2在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內容按醫囑及病情需要決定。判斷患者對藥物、治療及護理的反應；病情變化；創傷性檢查；鎮靜/麻醉前后。八、教育監督考核機制（一）對于具備患者病情評估資質的臨床醫師及其他崗位衛生技術人員，由醫務科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓和教育，提高評估工作質量。（二）本制度執行情況將納入到醫院醫療質量管理考核體系中，與評優選先、職稱晉升和獎金掛鉤。（三）醫務科、護理部、質控辦等職能部門對患者病情評估開展情況進行不定期監督檢查，檢查過程中發現的問題及時反饋給相關科室，并限期整改。11、（四）對于在執行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關職能部門將根據醫院相關規定嚴肅處理。病例分型是醫院醫療質量管理的基礎為什么要進行病例分型？病例分型是醫院以病例為質量單元進行醫療質量評價的基礎。在病例分型基礎上進行病種病例組合是建立質量、費用標準管理的關鍵。從醫院質量管理的實際需要出發，借鑒國內外同類研究的成熟理論和技術，突出病例分型的特點，根據醫院管理目標，確定分類及軸心。病例分型體現了病種復雜程度與病情嚴重度：病種病例的復雜性與病情的嚴重度（呈正相關）是影響醫療效果和衛生資源消耗的重要因素。因此，我們在進行病情評估前,首先應進行病例分型，依據病例分型的特點，才可以初步判斷12、病情的輕重緩急及病情的復雜危重程度。病例分型注意事項病例分型不能與疾病分型混淆：臨床很多?？萍膊《加小胺中汀?，如創傷、燒傷、心臟功能、糖尿病等。病例分型與疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。疾病分型屬于生物醫學范疇；病例分型的目的是規范醫療行為、合理評價醫療質量和費用成本，屬于管理科學范疇。關于病情變化問題：分型以病人住院時的病情為準，因此住院期間病例分型可能隨之變化。病例分型的目的：就是要提示臨床醫生注意這個變化，能發現變化就能采取必要的措施，反之忽視變化可能會貽誤救治時機。另一個目的就是引導醫生分析病情變化的原因首先要分析病情變化有無醫源性原因，如醫療差錯、事故、醫院感染等，這些導致病13、情變化的原因，屬于質量管理的范疇，是要認真總結經驗教訓的；如果病情變化屬于疾病正常演變，則提示醫生應認真總結經驗，今后對類似病例要預先采取防范措施。“病情”的解釋評估是臨床醫生每天在病人身邊巡診、觀察的主要工作內容。不斷規范醫生對病情的判斷，有利于對醫療行為作出正確的抉擇。病例分型相關性分析1.從醫生角度分析病情與醫療行為的相關性：醫生習慣在接診病人時考慮患者得的是什么病?給病人作出診斷，并依據第一診斷的疾病將病人收入相關?？浦委?。對患者的病情判斷，憑醫生的經驗和觀察分析，很容易作出輕、重、緩、急的判定，如果醫生判斷是急癥的病人，會采取緊急措施處理；如果是危重的病人，會采取搶救的措施；如果是復14、雜疑難的病人會很快組織會診。這就是醫生判斷病情和醫療行為的相關作用。醫生對病情判斷失誤，往往貽誤診療時機，也是造成醫療糾紛的主要原因。2.從病人的角度分析病情與醫療轉歸的相關性：患者的第一診斷相同，但病情會有個體差異，如年齡、身體健康狀況、發病時限、就診時機、隨同疾病等都可能影響疾病的轉歸。不分析病情因素對治療結果的影響，就無法解釋相同疾病住院日長短、醫療費高低差距很大的原因。如果將病人病情和第一診斷疾病結合起來綜合分析、評價治療結果和醫療費用，更趨科學合理，也有說服力。3.從醫學和管理的不同角度分析轉歸與病情和診斷的相關性。從醫學角度，臨床醫學專家要關注具體疾病診斷與病情的相關性，這樣有利于15、分析病情，辨證施治，評估預后。而管理者要關注的是相同的第一診斷疾病為什么會出現不同的診療結果，如同樣診斷是肺炎的病人，為什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些結果與診斷和病情相關，哪些結果與診斷和病情不相關。臨床有的病例死亡，屬于病情危重救治無效的正常死亡，有的屬于醫療失誤所致非正常死亡。凡與診斷和病情相關的轉歸屬于自然的正常的，否則就要從診療行為和其它方面分析原因。這就是管理者研究轉歸與疾病診斷和病情相關性的意義。綜上所述，為便于醫院管理者和醫務人員理解、掌握和記憶病例分型的方法，我們將分型原則簡化為:四句口訣：“單純病例AB型，復雜病例CD型；急需處理是B型，需要搶救是D型”。各類醫務人16、員在理解掌握的基礎上，很容易掌握這項管理技術，以促進醫院醫療質量管理水平的提高。病例分型的方法我們依據患者的病情和相應的基本醫療為特征，將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復雜疑難病例、復雜危重病例四個類型。根據病情輕重、緩急、簡單、復雜病例分型方法：A型（單純普通病例）：中青年患者居多,普通、單純、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩定，不需要緊急處理的一般住院病人，住院日較B型病例長，費用一般低于CD型，高于B型病例。B型（單純急癥病例）：中青年患者居多，病種單純、病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩定，不屬疑難危重病例，費用一般低于其它型病例。C型（復雜疑難病例）：中老年病人居多17、，病情復雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴重并發癥發生，預后較差的疑難病例。住院時沒有生命危險，不需要搶救，住院日長，費用消耗較多。D型（復雜危重病例）：病情危重復雜、有生命危險，生命體征不穩定或有重要臟器功能衰竭，有循環、呼吸、肝、腎、中樞神經功能衰竭病變之一者。需要積極搶救，住院日較C型短，費用消耗多。一般還可依據下列條件進行簡單的分型(1)年齡70歲或新生兒大多為CD型病例；(2)入院診斷：心腦血管器質性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復合創傷、急性重癥傳染病均為CD型病例。(3)入院時情況：入院時情況為危重急癥的均為CD型病例。(4)出院診斷同入院診斷不符、多系統病變均為CD型病例。(5)入院后確診日期：確診時間7天者為CD型病例。(6)病理診斷：惡性腫瘤改變者為CD型病例。(7)搶救：凡經搶救者為CD型病例。(8)手術操作：急診手術者為B、D型，三級以上手術均為CD型病例。(9)會診情況：院級會診、遠程會診者為CD型病例。(10)護理等級：I級、特級、重癥監護、特殊護理者為CD型病例。(11)有三個以上診斷多為CD型病例。(12)接受輸血的為CD型病例凡具備以上12項指標中任何1項條件，均劃分為CD型病例，對于不能分型的病例則根據診療過程決定分型。