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1、醫院患者病案工作基礎管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 病案管理制度目錄病歷（案）工作制度2病案室（科）工作流程3建立住院新病案制度3病歷交接、保管制度3病案收集制度3病案整理制度3病案歸檔上架制度3病案保存制度3病案庫房防護管理制度3病案保護及信息安全制度3病案室應急預案及處置流程3病案服務管理制度、規范及程序3病歷復印制度3病歷復印登記制度3病案借閱歸還管理制度3病案管理員外出學習、培訓制度3病歷質量全程監控、評價、反饋制度3病歷（案）工作制度一、 嚴格按照中華人民共和國侵權責任法、醫療事故處理條例、病歷書2、寫基本規范和醫療機構病歷管理規定等有關法規、規范管理病歷（案）。1 按照醫療機構病歷管理規定等有關法規、規范的要求，設置病案科，由高級職稱人員負責病案質量管理與持續改進工作。配設相應的設施、設備與人員梯隊。2 制定病案管理、使用等方面的制度、規范、流程等執行文件。并對相關人員進行培訓與教育。對參加病案專業繼續教育及時進行登記記錄。病案管理人員均接受規范培訓，并有記錄。二、 為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合病歷書寫基本規范要求的病歷，按現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。1. 建立醫師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能。按規定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。保存每一位來院就診患者的3、基本信息。2. 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。3. 為每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系統，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。4. 控制每份病案的去向。對未歸檔的病案有記錄。三、 加強安全管理，保護病案及信息的安全。病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。病案科工作人員知曉應急預案及處置流程。指定專人負責安全管理。科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進。職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導，及時消除隱患，保障安全。四、 有病歷書寫質4、量的評估機制，定期提供質量評估報告。1病歷書寫基本規范的實施文件，發至每一位醫師。病歷書寫作為醫師崗前培訓、臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。由質控科按訓練計劃組織病歷書寫的相關培訓。2病案管理委員會作為病歷質量控制與評價組織。由具備醫療或管理高級職稱且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷的人員主持。五、 采用衛生部發布的疾病分類-10與手術操作分類-9-3，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。六、 嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。七、 推進電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本5、規范。1. 醫院有電子病歷系統的建設的方案與計劃，電子病歷符合電子病歷基本規范。2. 由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。3. 禁止“模板拷貝復制病歷記錄”，對查出的拷貝病歷點名批評外,按相關文件規定扣質控分,并進行適當的與當年的評優、考核、晉升職稱掛鉤。病案室（科）工作流程患者出院，病案完善接待病案復印病案核對病案室回收病案病案整理排序裝訂首頁及ICD編碼審核病案質控接待病案借閱病案入庫建立住院新病案制度一、 病人在門、急診就診，經醫師確定需住院治療者，持醫師所開具的入院通知單及身份證辦理住院手續。二、 由住院收6、費處為患者建立一個唯一識別病案資料的病案號。收集病人基本資料，項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應當包括聯系人、電話、住院科室等詳細信息。三、 病房醫師要不斷地詳細記載病人的發病、治療及最后結果的整個過程，及時完成完整醫療記錄。病程記錄及時、完整、準確，符合衛生部病歷書寫基本規范。病程記錄根據病情觀察、查房情況結合檢查結果有分析、有判斷，體現醫療組三級醫師的診斷思路和處理方案。四、 住院病案首頁：1. 有主管醫師簽字，列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。2. 病案首頁上，各級醫師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現三級7、醫師負責制。3. 病案首頁診斷填寫完整，確保主要診斷的正確率達到100%。4. 病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術、操作選擇應符合衛生部與國際疾病分類規定要求。5. 病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據。病歷中各種手術與操作并發癥、使用藥物、器材所致不良反應、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應規范地填寫在病案首頁中，無遺漏。五、 臨床科室對本科室醫師書寫的病程記錄進行評價，促進提高病程記錄質量。六、 病人在出院處辦理出院手續后，其所有資料收回病案室。七、 病案管理人員按規定對病案資料進行整理裝訂登記歸檔形成住院病案并妥善保管。病歷交接、保管制度為了解決轉科病歷在交接、8、保管過程存在的問題，特作如下規定：一、 在任何情況下，不得把病案交給病人或利用病人及院外人員傳送病案，保證病歷無丟失，無非法使用及處置病歷的情況。二、 辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室。病歷歸檔科室應當對整份病歷的完整性和書寫質量負責。三、 病歷轉科前轉出科室應當依據病歷書寫基本規范的要求及時完成病歷書寫、上級審簽，并及時將病歷資料交與歸檔科室(或轉入科室)。四、 當發現轉科病歷不完善時，病歷歸檔科室(或轉入科室)有責任提醒相關轉出科室完善病歷資料。轉出科室應當積極配合，并做好交接。如轉出科室不予配合，歸檔科室(或轉入科室)應書面報告質控科，如果此病歷涉及醫療糾紛或存在醫療糾紛風險應當立即報告9、醫務部，特殊情況可口頭報告。五、 經醫務部或質控科催告仍未完善出科病歷的責任科室及人員，將給予警告或視情節嚴重程度按有關規定對其進行處理。病案收集制度1.每日出院病人病歷由各科負責的護士整理后，按出院登記保證病歷完整，并填寫交接單。2.病案科病歷收集人員，每天負責回收各臨床科室送來的出院病歷，核對后填好簽收單，并注明交接時間與簽收人姓名，避免病歷丟失。3.出院病案的收集要依據病房出院病人報表的登記情況進行收集，作為計算各臨床科室3日歸檔率與7日歸檔率依據。4.由于某種原因醫師未能及時完成病案記錄，導致病案不能全部收回，對未能按時收回的病案要進行催收。5.主管醫師負責收取滯后的檢驗報告單，及時歸10、入病歷，保證病歷資料的完整性。6.病案科對出院后未能及時歸檔的病歷進行催收，保障回歸率。病案整理制度一、 出院當日主診醫師必須檢查完善病案資料，包括檢驗報告單是否齊全，各項記錄是否完整等，再交護理人員整理。二、 科室護士長指定專人按規定時限質控，并對所有資料進行正確排序。三、 病案科管理人員發現不完整的病歷應及時通知相應的責任科室、責任人進行限時進行整改，對未及時進行整改或整改不力者報送醫務部進行相應處理。四、 排序要求執行醫療機構病歷管理規定文件規定，規定中未提及的內容，應參照資料的類別按日期順排，實踐中遇到特殊情況應及時向質量管理部門反應。病案歸檔上架制度1. 歸檔回收的病案包括出院病歷、11、借閱歸還、復印等病案。2. 病案歸檔工作要認真細致，保證病案號碼準確性，病案室每月中旬對上月的出院病歷進行核對，對破損的病案進行修補，核對正確后上架入庫。3. 上架時要認真細致，思想集中，看準號碼，堅持核對制。病歷上架時要認真核對架上前后病歷的病案號，實行留尾核對制，防止病歷錯位歸檔（病案號印跡較淡，發生辨認錯誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現夾帶）。4. 保持病案排放整齊，保持松緊適度，防止病案破損，提高工作效率。5. 嚴格執行病歷的借閱登記制度，每月催還外借病歷，以便于病歷的查找和供應。病案保存制度1.住院病案以原始形態，完整保存30年。2.活動性病案為3年內病案，在病案12、室上架保存。病案順序依病案編號從小到大、從左到右、從上到下保存。3.不活動病案為3年前病案，儲存在庫房，做好標識，按時間先后排放，易于查閱原始資料。4.病案如無其他替代品不得打包存放或遠距離存放，不得丟失、毀壞。病案庫房防護管理制度維護病案的完整與安全，最大限度地延長病案的“壽命”，須嚴格管理病案庫房。1.防火(1)病案庫房建筑防火，建筑構件符合耐火要求。(2)病案庫房內外防火，病案庫房內嚴禁存放易燃易爆物品:嚴禁吸煙、明火;電源、線路經常檢查維修，離開庫房切斷電源;庫房內外配備消防器材，處于良好狀態;庫房內安裝火警報警裝置，及時發現火情。2.防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面）3.防塵：庫房13、安裝密閉門窗，經常清掃，保持衛生清潔。4.防蟲(1)改善庫房建筑條件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫。(2)控制庫房溫、濕度，不適于害蟲生長(濕度60%)。(3)保持入庫前檢查，對可能感染害蟲的病案進行徹底消毒。(4)保持庫房內外清潔衛生，防治害蟲生長繁殖。(5)庫房內放置防蟲劑。(6)害蟲的殺滅熏蒸及符合要求(環氧乙烷)。5.防光：窗戶上加遮陽設施，庫房內采用白熾燈，不宜使用日光燈。病案保護及信息安全制度一、病案安全保護：1、 防火：病案室不準明火、吸煙，下班前切斷電源，并配置相應的消防器材，消防安全符合規范。2、 防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案與地面直接接觸。3、 防14、塵：定期進行衛生打掃，擦拭密集架等。4、 防蟲：定期用殺蟲劑進行殺蟲處理。5、 防光：配備遮陽設施。6、 防有害氣體：保持空氣流通，無異味，空氣清新。二、信息安全保障：1、 病案資料除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷（包括患者及家屬）。2、 涉及醫療糾紛或案件，在未做出鑒定處理之前，應由醫務部妥善保管，任何個人未醫務部批準，不得轉借、轉抄或復印。3、 住院病歷因醫療活動或復印等需帶離病區時，應當有病區指定專門人員負責攜帶和保管。4、 醫務人員借閱病案必須辦理借閱手續，對借閱的病案應妥善保管，不得涂改、轉借、拆散和丟失。對丟失或損15、毀病案者按相關規定進行處罰。5、 住院病案一般不準外借。如公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印病歷資料時，在出具采集證據的法定證明（介紹信）及執行公務人員的有效證件，在醫務部備案后，再到病案科復印資料。6、 病案科應當按照病案復印制度為申請者復印病案資料。7、 復印病歷資料經申請人核對無誤后，復印件需經病案室蓋章生效。8、 住院病案保存期限為30年，門診病歷保存年限15年。三、指定專人負責安全管理。四、科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進。五、職能部門定期對病案室的安全管理進行檢查指導，及時消除隱患，保障安全。病案科應急預案及處置流程為保障病案科在自然災害、事故災難、公共衛生等突16、發事件發生后，各項救援工作迅速、高效、有序地進行，最大限度地減少人員傷亡、財產損失和對社會的不良影響，切實提高病案科工作人員預防和處置突發事件的能力，根據醫院的有關規定，結合科室工作實際，特制定本預案。一、應急預案適用的范圍病案科辦公區域中遭遇、發生的各類突發事件。二、應急救援工作的原則1.統一領導、分級負責、自救與團結救助相結合；2.明確職責、落實責任、依靠科學、反應及時、措施果斷；3.救助中，要堅持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則。重點保護病歷。4.病案科所有工作人員都有責任和義務參加或配合應急救援工作，并服從統一指揮。三、組織機構成立醫院應急領導小組組長： 副組長： 組員：四、應急領導17、小組職責：（一）修訂醫院病案保護及信息安全突發事件應急處理預案；（二）研究制定醫院病案保護及信息安全突發事件應急處理工作措施和程序；（三）負責指揮醫院病案保護及信息安全突發事件應急處理工作，協調有關部門的關系，確保應急處理工作快速有效開展，控制危害擴大，最大限度地減少損失；（四）負責醫院病案保護及信息安全突發事件應急處理隊伍的建設；（五）定期或不定期督查病案科的日常預防及預警工作，提高科室成員的應急處置能力。五、報告程序工作時間內，自然災害、事故災難、公共衛生等突發事件發生后，發現人員要在第一時間直接通知相關報警部門并報告科室領導，同時積極組織自救。節假日、下班后期間，自然災害、事故災難、公共18、衛生等突發事件發生后，值班人員要在第一時間向科室領導和相關報警部門報告，同時組織保安人員自救。六、突發事件應急措施1.火災(1)辦公場所發生火災時，應積極自救，撲滅火災，同時立即撥打“119”報警。報警時要說明單位、地點、物質燃燒種類、是否有人員被圍困、火勢情況，請求滅火，報告人姓名，并記錄報警時間。(2)報警后要安排人員到指定地點迎接消防車，引導消防車輛人員到達指定位置。(3)消防人員到達現場后，現場指揮員要向消防負責同志報告情況，移交指揮權，協同公安消防做好滅火工作。(4)要按照現場指揮的要求邊救火邊負責內外警戒，維護公共秩序，嚴禁無關人員進入，保證人員通道暢通。(5)火災撲滅后，要組織人19、員負責保護好火災現場，配合消防人員調查火災發生的原因。并組織維修人員迅速檢修、恢復各系統設備的正常運行；保潔人員負責清洗打掃現場衛生。2.突發漏水(1)工作人員發現漏水事件后，應及時報告科室領導，并通知總務科維修人員要第一時間趕赴現場處置。(2)維修人員到達現場后，視漏水情況，妥善采取緊急應對措施。若水勢過大漏水嚴重，應切斷電源，防止漏水漏電傷人。在條件充許的情況下，盡量將漏水點控制住（如關閉水閥、用水桶接住漏水點等）。(3)要組織工作人員轉移漏水現場重要資料、貴重物品，并指定人員看管，防止丟失。3.盜竊案件（1）在工作中遇到或發現有盜竊案件時，為保護醫院財產安全，發現人要立即向科室領導和醫院20、保衛科報告，同時封鎖辦公樓的各個出口，若發現犯罪嫌疑人逃跑，一時又追捕不上時要記清人數、衣著、相貌、身體特征，逃離方向。如犯罪嫌疑人駕車逃跑時應記下車牌號碼，重大案件要立即撥打“110”電話報警。（2）要保護好案發現場，任何人不得擅自觸摸和移動任何東西，包括罪犯經過的通道，爬越的窗戶、打開的箱柜、抽屜等留下的一切手痕、腳印、煙頭等，待公安部門人員勘察現場或勘察完畢后，方可恢復原狀。（3）要記錄好被盜物品的名稱、價值等情況。（4）對犯罪分子遺留下的各種物品、作案工具等妥善保存，交公安部門處理4.停電（1）工作中出現停電現象及時打電話通知總務科維修人員。（2）拔掉復印機、電腦等電器電源插頭，防止供21、電恢復時損壞機器。5.辦公設備及病案管理軟件安全管理指定專人對各項病案管理軟件進行維護管理，出現問題及時解決(包括與開發商聯系)，定期對數據庫進行備份，微機、打印機出現故障自己不能解決的撥打信息科的電話及時維修。病案服務管理制度、規范及程序為了更好的為醫院醫務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫療保險機構人員提供病案服務，制定病案服務管理制度，明確相關服務規范與服務程序。一、服務對象病案服務限于相關醫務人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機關、檢察院、法院等有關司法機關及醫療保險機構相關人員。二、病案服務管理制度1. 依照法律、法規和規章為患者及其委托代理人、司法機關和醫療22、保險機構相關人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。2. 病案服務登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時間、復印或復制的內容，保留相關借閱、身份證明、單位介紹信等資料。3. 嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。4. 患者調取病案具體時間規定1) 為了保證患者就診時對所需病案的可及性，保證患者在出院后7個工作日之內病案回歸病案科90%，個別病案未到者及時催收，保證滿足患者復印病案的要求。2) 在工作時間內，所有需要調取病案著持有效身份證明按23、病案服務制度執行。3) 在工作時間8小時之外因危急重需要書寫病歷而借閱病歷者應提前與病案科工作人員聯系。三、病案服務規范與程序1、復印：執行中江縣人民醫院病歷復印暫行規定（2018年版）。2、病案借閱歸還：詳見病案借閱歸還管理制度。病歷復印制度一、復印病案的受理條件：（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書； （三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料； （四）申請人為死亡患者法定繼24、承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。（五）公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料經醫務部審批后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:1.該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明； 2.經辦人本人有效身份證明；3. 經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關25、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）（六）保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外 （七）申請人為律師的，應當提供律師執業證明、患者授權委托書和持有律師事務所紹信并經醫務部批準。 二、復印病案的內容： 門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用（出院結賬窗口打印）以及國務院衛生26、主管部門規定的其他屬于病歷的全部資料。三、需要提供預約服務的患者或家屬，帶申請復印病案的證明資料到復印窗口審核，符合病案受理條件的，先登記預約，2周后在登記窗口領取。 四、復印的病歷資料經核對無誤后，應加蓋病案科印章并騎縫。 五、發生醫療事故爭議時，醫務部、病案科應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄或全套病歷。封存的病歷可以是原件或復印件，封存后由病案科保管。 六、復印病案每頁收費0.5元，請在門診收費處交費（兒科門診收費室）。病歷復印登記制度為嚴格化、規范化、制度化管理醫院病歷復印流程，充分保障病人隱私及醫院信息安全，27、現結合我院實際特制定此制度。1.嚴格遵守我院復印病歷制度中的各項規定，履行其權利與義務。2.按照醫院復印病歷流程進行復印，醫院病案科建立專用復印病歷登記本，由工作人員兼職登記，責任到人，登記做到準確、無誤、無遺漏。3.復印病歷登記內容規范、統一。4.在復印登記時，留存申請復印人員的有效證件復印件，原病案留下已復印標示。5.對于未嚴格履行復印登記制度的工作人員，視情節嚴重給予警告、通報批評、行政處罰等處理措施。病案借閱歸還管理制度1. 病案科嚴格執行院內病案借閱制度，未經病案科許可不得從病案室拿走病案。2. 除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查28、閱患者的病案。因科研、教學等特殊需要借病歷，需要相關管理部門批準。3. 新出院或死亡病人的病案需歸檔后，方可借用。4. 借閱病案要辦理借閱手續，閱后借閱人在1周內歸還病案，特殊情況如可延長至1個月。5. 借閱者應妥善保管和愛護借用的病案，不得涂改、轉借、拆散和丟失，否則追究當事者責任。6. 除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其他單位及個人一般不予外借。必要時須持有單位介紹信及有關證件經醫務部批準后，可摘錄病史。7. 庫房架上病案借出時，病案室受理人應將“病案示蹤卡”插入病案取出處。歸還病案時病案室人員應按上述要求認真檢查病案，確保無誤后歸檔。借閱歸還應及時登記簽名。8. 借閱病歷歸還率必須達29、100%。9. 對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會根據情節研究處理措施，提交院部處理。病案管理員外出學習、培訓制度1、本科室外出學習、進修以院部有關規定為指導。2、外出學習原則上按工作需要進行。3、因各種原因未成行者或自動放棄外出學習者，另安排人員參加。4、外出學習原則上必需保證本職工作不受影響，遇外出學習與工作任務有沖突時，應自行協商、調整，并報科室負責人備案。5、外出學習回院后須向本科室人員做出學習匯報，分享學習成果。6、因醫院及科室工作特別需要派出的學習開會不受以上原則限制。7、根據專業發展和工作的需要，有選擇的選派人員外出進修學習3-6個月。8、原則上外出參加培訓班、學習30、交流，需醫教科審批。病歷質量全程監控、評價、反饋制度病案作為醫療信息的原始資料，是醫療質量管理中的核心環節，在整個醫療過程中發揮重要的作用。為不斷提高病歷質量特制度本制度：一、 病案管理委員會在分管院長的領導下，由醫務科負責全程監控、評價、反饋。二、 各級醫師認真貫徹落實最新病歷書寫基本規范，醫療機構病歷管理規定、醫療糾紛預防和處理條例和醫療事故處理條例。三、 臨床各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫師考核內容，促進提高病歷質量。四、 醫務部負責全部在院病人病歷的抽查，按照上述規范、規定與條例內容檢查。五、 出院病人病歷由醫務部組織人員按相關規范、規定與條例內容檢查，并進行評價。六、 發現病歷質量問題及時與科主任聯系，及時反饋，提出整理和修改意見，并做好記錄。七、 質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規范進行監督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。八、 主管部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容。院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫師，對存在問題與缺陷及時改進。