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1、醫院醫療保險辦公室人員行為、信息反饋管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫療保險管理制度、措施目錄1 、醫療保險管理制度2 、醫保工作制度及管理措施3 、離休干部醫療管理措施4 、醫保辦公室人員行為規范5 、醫保工作定期總結分析制度6 、醫保工作信息反饋制度一、醫療保險管理制度(一)機構管理1 .建立醫院醫保管理小組，由組長負責(組長由副院長擔任)，不定期召開會議，研究醫保工作。2 、設立醫院醫保辦公室(以下簡稱“醫保辦”)，并配備2 -3 名專(兼)職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。3 .貫徹落實市政府有2、關醫保的政策、規定。4 .監督檢查本院醫保制度、管理措施的執行情況。5 .及時查處違反醫保制度、措施的人和事，并有相關記錄。6 、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。(二)醫療管理制度1 .嚴格執行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發現就診者身份與所持醫療證、IC 卡不符時，應扣留醫療保險證(有代取藥證明的除外)，及時報告醫院醫保辦，醫院醫保辦及時報告市醫保中心。2 、診療時嚴格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理3、收費”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規范。3 .藥品使用需嚴格掌握適應癥。4 .收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為;住院用藥必須符合醫保有關規定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情。5 .出院帶藥嚴格按規定執行。(四)、患者基本信息、醫療項目及費用錄入管理制度。患者入院時，收費處要及時做好詳細登記工作，登記內容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫保卡號、住院號、診斷、科別、門診醫師、入院時間。為初入院患者編上新住院號，或為再入院患者查回舊住院號才能辦理有關手續，避免一人多號或一號多人的情況發生。患者入院后，各類醫療文件的4、書寫由醫護人員按規定按時完成;由護士核對、錄入并執行醫囑;診療項目及費用的錄入必須正確無誤，對出現有項目無收費、有項目多收費或無項目有收費的，追究科室負責人責任。實行收費明細清單制，收費明細清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負責人責任。醫院醫保辦每月檢查患者基本信息、醫療項目及費用錄入情況，對電腦錄入的患者基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，按規定處罰并追究科室負責人責任。(三)藥房管理制度1 .嚴格執行國家發改委制定公布的藥品零售價格和廣西壯族自治區集中采購價格，按醫院藥品采購供應制度采購藥品。2 、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫用材料價格，接受監督。3 .確保醫療保險藥品備5、藥率達標，不得串換藥品。(四)財務管理制度1 .認真查對參保人員的醫保病歷、IC 卡，把好掛號、收費關，按市醫保中心醫療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。2 .配備專人負責與市醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。3 .新增醫療項目及時以書面形式向市醫保中心上報。4 .嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執行醫療收費標準。5 .對收費操作上發現的問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。6 .參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，醫保窗口和財務室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。(五)信息管理制度1 .當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知醫保辦公室，由窗口工作人6、員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，告知持卡人到市醫保中心查詢。2 .當醫保結算出現問題時，窗口工作人員及時通知醫保辦公室，由醫保辦公室人員來查對，確保結算正確，如在查對過程中發現問題，及時向醫保中心查詢。3 .信息管理員做好醫保的數據備份，定期檢查服務器，確保醫保系統的運行。4 、嚴格執行醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度。二、醫院醫保工作制度及管理措施(一)、醫保工作制度1.認真貫徹執行市政府及市社會和勞動保障局頒布的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。2.在副院長的領導下，認7、真遵守與市醫療保險管理中心簽訂的醫療定點機構服務協議書各項規定，嚴格按照協議要求開展醫療保險管理工作。3.嚴格按照醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。4.堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。5.準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。6.加強工作人員的政治、業務學習，全面掌握醫保、醫療政策、制度，做好醫保院內管理工作。每年至少組織4次全院醫護人員醫保政策培訓。7.醫保管理小組每年召開醫保會議不少于4次。8.全院醫護人員醫保政策業務考試每年不少于一次，考試合格率保證在90%以上。9.將每年醫保中心下達的年度基金預算指標換算為每8、月預算指標分到各科室，切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療，為參保人提供優質的服務。10.醫保年度內每季度至少有一次醫保工作總結分析。(二)、基本醫療保險管理措施1 、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。2 、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。3 、在診治、記賬時必須核對病歷和醫保卡，不得將非醫保人員的醫療費記入醫保人員。4 、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪9、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫院醫保辦。5 、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當事人負責。6 、醫保目錄內的同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。7 、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。8 、按時向醫保中心上傳結算數據，及時結回醫保基金應支付的醫療費用，做到申報及時、數據準確.9 、保證醫保網絡系統運行正常，數據安全。(三)基本醫療保險就醫管理措施1 、基本醫療保險門診就醫管理措施(1 )對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人，如10、果是醫保病人要核對病歷和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的病歷就醫或未履行代開藥審批手續的就診者代取藥，并對來人進行耐心的解釋。如醫務人員未經核實給人、病歷本不相符的人員開處方，所發生的醫療費用由開方醫生承擔。(2 )門診醫師在接診醫保患者就診時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫保專用病歷。(3 )嚴格執行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。(4 )要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。(5 )堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、11、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。(6 )對處方用藥有懷疑的病人，請他在廣西壯族自治區職工基本醫療保險及工傷保險藥品目錄中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。(7 )對門診持慢病卡的病人，嚴格按慢病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、慢病用藥范圍和用藥原則。(8 )如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。(9 )嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。(10 )嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。2 、基本醫療保險住院管理措施(1 )、嚴格掌握出入院標準，對符合12、住院的參保人員，門診醫生應在病歷本上簡要寫明病史、體征及處置后開入院通知單，住院辦理處憑入院通知單查驗住院患者與病歷本是否相符，確認無誤后方可辦理微機住院登記。同時依據醫保規定收取住院押金。(離休干部住院，憑有離休干部標識的病歷本和醫療卡可免收住院押金)。(2 )、參保人員入院后，病房醫護人員應核對住院者是否與入院通知單、病歷本相符。(3 )、實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24 小時必須住院。(4 )、住院期間醫保病歷本必須交醫院管理，醫療卡患者隨身攜帶。(5 )、醫保病人住院期間要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。(6 )、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。(7 )13、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征得醫保病人的同意，并簽訂使用自費藥品、治療項目患者知情同意書，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。(8)收治住院病人必須符合住院指征，嚴禁掛床住院、空床住院等不規范行為，凡經查實有掛床、空床住院的，按醫保有關規定，對所在病房處以2倍以上住院費用的處罰。3 、基本醫療保險門診慢病管理措施醫生接診持門診慢性病卡的患者，必須認真核對參保病人的身份，做到醫保病歷、人、慢性病卡相符，確認無誤后，依據慢性病“卡”規定的病種及病情進行治療，嚴格按照醫保規定慢病病種用藥范圍內，基本醫療保險用藥規定的每病種只允許選擇12 種主藥、12 種輔助用藥的用藥原則合理選用慢病病種用14、藥范圍內的藥品，合理施治，一病一處方。4、特檢特治審批管理措施醫院各科室要嚴格掌握施行特檢、特治的適應癥。需主治醫師以上填寫特檢、特治審批單，由科主任批準，送醫院醫保辦審批后，報市醫保中心審批后方可進行。5 、轉院轉診管理措施(1)凡遇:經本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人;因本院條件所限無法開展進一步治療的病人;危、急、重癥病人必需轉院搶救的;醫院無條件治療的專科疾病病人。經治醫師提出建議，主治醫師報告，經科主任審批同意后辦理轉院轉診手續，轉至二級以上專科或三級綜合(中醫)醫院。(2 )不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉診轉院。6 、醫療保險使用貴重及自費藥品及項目的15、管理措施凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的貴重及自費藥品及診治項目:(1 )屬門診治療確需的貴重及自費藥品，應征得參保人員同意后開具。(2 )屬住院治療確需的自費藥品，應征得參保人員或其家屬同意，簽訂使用自費藥品、治療項目患者知情同意書。(3 )屬特殊人群(主要是離休干部)因搶救或確因病情需要使用貴重及自費藥品、診治項目的應征得參保人員或其家屬同意，簽訂使用自費藥品、治療項目患者知情同意書后，再由主治醫師以上職稱醫師提出申請，科主任簽字，報醫院醫保辦審批同意，送醫保中心審批同意后方可進行。7 、醫療保險管理獎懲管理辦法:為規范醫院社會醫療保險參保人就醫服務管理，提高醫療保險服務質量，根據中華人16、民共和國社會保險法、城鎮職工基本醫療保險暫行規定(xx)(【xx】40號)、社會醫療保險服務管理暫行辦法(【xx】60號)及配套管理辦法和市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書的要求，結合醫院實際情況，制定醫院醫療保險管理獎懲管理辦法如下:一、獎勵履行核卡職責，對冒卡就診檢查治療進行舉報，避免社保基金損失的，每1例在該醫務人員當月崗位考核表評分加1分。二、懲處(1)、有下列違規行為之一者，醫院對直接責任人責令其改正，并罰當月崗位考核評分1 -3 分。處方書寫不符合處方管理辦法規定的;提供的門診或住院清單不符合醫保清單要求的;不嚴格執行醫保有關規定，超醫保藥品目錄范圍以及超出醫保政策規定范圍用藥給17、予記賬的，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等;檢查、治療、用藥等與病情不符的;對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的;將可以記賬的醫保范圍內項目由參保患者自費，或將不可以記賬的醫保范圍內項目記賬等;未遵守轉院轉診管理措施，將不應轉診的病人轉出，或應該轉出的病人不予轉診的;電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規范等引起的錄入數據與實際費用不相符的。(2)、有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分2 -5 分。發現使用非本人醫保卡的人員享受基本醫療保險門診醫療待遇，造成基本醫療保險基金損失的;處方藥物書寫、診療18、單據項目填寫與電腦錄入不相符，發生以藥換藥、以藥易物等行為的;不符合住院要求:將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的;將不符合醫保支付范圍的疾病進行醫保記帳支付的;掛床住院的分解住院記賬:未遵守7 日內不得再入院標準原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬;病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的;違反物價政策，不按柳州市物價部門規定的收費標準收費的;(3)、下列行為屬重大違規，有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分3 -8 分。情節嚴重者給予當事人行政處分:發現使用非本人醫保卡的人員享受基本醫療保險住院醫療待遇。做假病歷:在病歷19、上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符的;疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假的;以上管理制度及管理措施，醫務人員必須嚴格遵守，依據柳州市職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議保證我院醫療保險工作正確順利進行。三、離休干部醫療管理措施1 、凡持離休干部特殊病歷手冊就診的離休干部，實行優先掛號(免收診療費)、優先就診、優先檢查、優先取藥，優先治療。2 、對行動不便的就診離休干部，醫院指定專人為離休干部掛號、陪送就診、檢查，辦理取藥。3 、離休干部住院，安排條件最好病房或單間，配備高年資的醫務人員管床，出院時由護理人員陪送辦理出院手續。4 、對因病臥床不起或行走不便的離休干部，應要20、求要送醫送藥上門服務。5 、因本院條件所限不能救治或接診病重的離休干部要及時聯系轉診上級醫院。四、醫保辦公室人員行為規范(一)、職業道德規范:1 、語言文明，態度和藹，禮貌待人。2 、熱愛本職工作，努力進取，不斷鉆研業務。3 、熟練掌握醫保政策，并能夠正確運用到工作中。4 、遵紀守法，廉潔辦公，接受監督和檢查。(二)、行為規范:1 、不斷學習有關法律、法規及相關的業務知識，認真貫徹執行醫保相關文件中的規定及精神。2 、工作態度端正，注重工作效率及結果，做到優質服務，接受社會監督，公示監督電話。3 、嚴格按照醫保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。4 、嚴格執行院內的各項規章制度，做到衣帽21、整齊，禮貌待人，熱情服務，解釋耐心。5 、保持辦公室環境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹立良好形象。(三)、文明用語及服務禁語:1 、文明用語:您好、請坐、對不起、請稍候、您還有不明白的嗎?您明白了嗎?您有不明白的可以隨時咨詢、您慢走、再見。2 、服務禁語:不知道、不清楚、急什么、我就這樣、有意見找領導、下班了明天再來、為什么不早點來、外面等著、你問我、我問誰去。(四)、工作期間四不準:1 、不準在上班期間打私人電話，辦私事。2 、不準在上班時間看報、看小說，雜志。3 、不準在上班時間聊天，吃零食、干與工作無關的事情。4 、不準對來訪患者態度蠻橫，有問不答。(五)、處罰:凡違反上22、述規定者給予批評及崗位扣分處罰。五、醫保工作定期總結分析制度為進一步提高我院醫療保險管理水平，及時了解醫保服務質量、預算、考核指標的情況，維護各方相互之間的利益，制定醫保工作定期總結分析制度，各科室必須認真執行。1 、醫院醫保辦公室于每季度結束前，對本季度醫保工作情況進行詳細的總結，重點分析醫院本季度醫保工作中存在的問題，今后應采取的措施，指出下一季度醫保工作重點。2 、醫院醫保管理小組在組長的領導下，每季度召開一次小組會議，對本院醫保工作進行總結，重點分析本院本季度醫保工作存在的問題，今后應采取的措施，部署研究下一季度的工作重點。3 、分管醫保工作的院領導每季末對醫保工作存在的問題進行匯總、23、分析，并與上季進行比較，指出本院及各科室應改進的工作重點。4 、分管醫保工作的院領導匯報本季醫保工作情況，分析、部署下一季度醫保工作重點，轉達醫保中心的會議、文件精神。5 、醫院醫保辦公室做好記錄和監督、考核工作。六、醫保工作信息反饋制度為及時反饋醫保工作過程中出現的問題，以便醫院及時掌握情況，采取有效措施進行應對處理，確保醫保工作正常開展，特制定醫保工作信息反饋制度。一、反饋信息包括以下幾方面:1 、醫保管理中心的信息，如會議、文件等;2 、參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等;3 、醫院醫保管理小組的建議、報告、要求、意見等;4 、向科室發布的醫保信息;5 、與醫保管理中心的各種聯系、24、溝通。二、醫院醫保管理辦公室要定期向各科室發送信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。三、分管醫院醫保管理的院領導指定專人負責定期收回已由相關科室填寫好的信息反饋單，逐項審閱、登記處理，對重要問題的處理，要及時與醫保管理中心聯系、商議。四、耐心聽取醫保參保者的意見，并做好醫保參保者意見的登記、處理。五、醫院醫保辦公室要重視醫保信息反饋工作，聽取各科室、醫保參保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認真改進。六、對醫保管理中心的要求，要盡力配合。醫保年度 季度醫保工作總結分析報告為了全面了解本院醫保各項工作情況，對醫保年度 季度的各項醫保相關工作進行了檢查，現將檢查情況及存在的問題總結分析如下:25、一、醫療保險基礎管理:1 、本院有分管院領導和相關人員組成的基本醫療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫療保險日常管理工作。2 、各項基本醫療保險制度、醫保管理人員崗位職責健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。3 、醫保管理小組定期組織人員分析參保人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決，在定期的醫保管理情況抽查中如有違規行為及時糾正并立即反饋改正。4 、醫保管理小組人員積極配合市醫保中心對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。二、醫療保險業務管理:1 、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。2 、基本達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。326、 、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規定執行。4 、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。三、醫療保險費用控制:1、嚴格執行醫療收費標準。2 、本季度(年月日月日)接診門診病人:人次。醫保各項指標:均次住院費用元/人次;均次住院天數天/人次;住院率%;住院平均個人負擔率%;醫保藥品率100%;住院自費率%;門診均次費用元/人次;門診醫保藥品使用率%;每床日統籌支付元/日。由于xx 醫保年度下達年度費用控制指標，分析各指標是否超出控制范圍。四項指標比上季略有提高。四、醫療保險服務管理:1 、本院設有就醫流程圖，設施完整，方便參保人員就醫。2 、藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價27、，并提供費用明細清單。3 、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院等現象。4 、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。5 、對就診人員要求處方外配藥的，醫生開出外配處方，由病人自主選擇購藥。6 、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準，醫保辦抽查門診就診人員病歷，均符合填寫門診就診記錄的要求。7 、經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。五、醫療保險信息管理:1 、本院信息管理系統能滿足醫保工作的需要。2 、日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策、藥品價格變動及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。3 、對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化28、操作技能。4 、本院信息系統醫保數據安全完整。六、醫療保險政策宣傳:本院不定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，不定時抽查醫務人員對醫保各項政策的掌握、理解程度。2 、采取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄、日常醫生宣傳，發放宣傳資料等。七、存在的問題:1 、2 、八、整改措施:1 、加強對醫生的培訓力度，特別是處方管理辦法的學習。2 、加強對特殊慢病門診診療的管理，進一步學習特殊慢病規定用藥，加大對特殊慢病門診處方的檢查力度。九、季度的工作重點:1 、加強對特殊慢病門診診療的管理與檢查。2 、加強醫保相關知識的培訓。3 、加強與醫保中心的聯系，關注年度醫保費用預算指標。4 、合理控制各項指標的增長。