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1、醫(yī)院醫(yī)療臨床路徑管理目標(biāo)規(guī)章制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: 臨床路徑管理制度第一章 總則第一條為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，加強(qiáng)臨床路徑管理，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，特制定本制度。第二條臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和疾病診療指南為指導(dǎo)，由相關(guān)專業(yè)的診療小組人員共同針對某一疾病的診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等建立一套具有嚴(yán)格的工作順序和目的、準(zhǔn)確的時間要求、能夠被大部分患者所接受的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床診療的綜合模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。第三條臨床路徑管理應(yīng)堅持：2、（一）以患者為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全為第一原則；（二）臨床工作標(biāo)準(zhǔn)化原則，責(zé)任落實到人；（三）院科兩級管理原則，多部門分層次監(jiān)管；（四）持續(xù)改進(jìn)原則，管理工作有記錄、有書面文件。第二章 臨床路徑的組織管理制度第四條臨床路徑管理組織為臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組和臨床路徑實施小組。第五條臨床路徑管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。臨床路徑管理委員會履行以下職責(zé)：（一）制訂臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨3、床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。第六條臨床路徑指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。（一）臨床路徑指導(dǎo)評價小組履行以下職責(zé)：1、對臨床路徑的開發(fā)、實施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；2、制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；3、對臨床路徑的實施過程和效果進(jìn)行評價和分析；4、根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。（二）各相關(guān)職能部門履行以下職責(zé)：1、醫(yī)務(wù)科為臨床路徑管理委員會常設(shè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)臨床路徑執(zhí)行情況的日常督導(dǎo)、檢查工作；對臨床路徑的實施過程和效果進(jìn)行評價、分析并提出改進(jìn)措施；定期向臨床路徑管理委員會報告。2、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決臨床路徑執(zhí)行過程中各4、科室間存在的問題；負(fù)責(zé)臨床路徑實施中依法執(zhí)業(yè)日常督導(dǎo)、檢查工作。3、醫(yī)患溝通辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決臨床路徑執(zhí)行過程中醫(yī)患間存在的問題；指導(dǎo)患者版臨床路徑告知事項，避免和預(yù)防醫(yī)患糾紛。4、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織開發(fā)與修訂護(hù)理版臨床路徑表單；負(fù)責(zé)臨床路徑實施中護(hù)士執(zhí)行臨床路徑情況日常督導(dǎo)、檢查工作；負(fù)責(zé)監(jiān)管科室臨床路徑執(zhí)行情況滿意度調(diào)查工作。5、信息科負(fù)責(zé)配置和調(diào)試信息系統(tǒng)，以滿足臨床路徑管理工作的要求；負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)信息的收集、統(tǒng)計工作；完成衛(wèi)生局要求的有關(guān)臨床路徑信息上報工作。第七條臨床路徑實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實施小組應(yīng)履行以下職5、責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）促進(jìn)實施本科室各病種臨床路徑，制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑；（五）對臨床路徑的實施過程和效果進(jìn)行評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。第八條臨床路徑實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師6、分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。第九條實施臨床路徑過程中臨床醫(yī)師應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）參與開發(fā)與修訂臨床路徑文本；（二）與個案管理員共同決定患者是否進(jìn)入臨床路徑；（三）執(zhí)行臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，對變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄，加強(qiáng)與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況提出修訂建議。第十條實施臨床路徑過程中護(hù)理人員應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）依據(jù)操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分；（二）監(jiān)測并執(zhí)行臨床路徑表單上應(yīng)執(zhí)行的項目；（三）負(fù)責(zé)患者的活動、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施；（四）協(xié)助和協(xié)調(diào)患者按7、時完成項目；（五）負(fù)責(zé)提供患者與家屬的健康教育；（六）制定和執(zhí)行出院計劃，做好患者滿意度調(diào)查；（七）參與討論并提議需要改良服務(wù)的項目。第十一條實施臨床路徑過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）實施臨床路徑麻醉相關(guān)部分的內(nèi)容；（二）對于進(jìn)入路徑的麻醉患者，協(xié)助臨床醫(yī)生記錄麻醉變異情況，并協(xié)助分析麻醉變異原因；（三）參與臨床路徑文本中麻醉內(nèi)容的開發(fā)與修訂工作，為其提供與本科室有關(guān)的建議。第十二條實施臨床路徑過程中臨床藥學(xué)人員應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）監(jiān)測合理用藥；（二）在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本；（三）協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異，并協(xié)助分析變異原因；（四）參與臨床路徑文本開發(fā)與修訂工作，為其提供8、與本科室有關(guān)的建議。第十三條實施臨床路徑過程中醫(yī)技科室人員應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）按照時限執(zhí)行臨床路徑表單上本科室輔助檢查項目；（二）協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異，并協(xié)助分析變異原因；（三）參與臨床路徑文本開發(fā)與修訂工作，為其提供與本科室有關(guān)的建議。第十四條實施臨床路徑過程中經(jīng)營管理人員應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）參與臨床路徑文本開發(fā)與修訂工作，為其提供衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本核算建議；（二）監(jiān)測臨床路徑實施過程中衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)變化情況，及時向?qū)嵤┬〗M提出建議。第三章 臨床路徑的開發(fā)與制訂管理制度第十五條各臨床科室應(yīng)結(jié)合本專業(yè)實際，優(yōu)先實施衛(wèi)生部已經(jīng)制訂臨床路徑推薦參考文本的病種。第十六條各臨床科室自行開發(fā)臨床路9、徑文本時應(yīng)按下列條件選擇病種：（一）常見病、多發(fā)病；（二）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少。第十七條臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類項目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。第十八條臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單。（一）醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來；（二）患者版10、臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。第四章 臨床路徑實施管理制度第十九條實施臨床路徑應(yīng)具備以下前提條件：（一）具備以患者為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（二）臨床路徑文本中所列項目醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）有處置緊急情況的能力。第二十條臨床路徑實施前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。（一）參加培訓(xùn)的人員包括：1、臨床路徑管理委員會委員及指導(dǎo)評價小組成員；2、臨床路徑實施小組成員及個案管理員；3、臨床醫(yī)護(hù)人員，藥學(xué)、醫(yī)技及其他相關(guān)人員；4、各相關(guān)職能處室人員。（二）培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：1、臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制11、度；2、各級各類人員職責(zé)；3、臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和工作流程；4、科室級培訓(xùn)內(nèi)容為本專業(yè)實施病種的臨床路徑文本。（三）培訓(xùn)形式和要求：1、醫(yī)院通過講座、業(yè)務(wù)例會、院刊宣傳等形式進(jìn)行全員培訓(xùn)；2、臨床科室開展內(nèi)部講座學(xué)習(xí)本專業(yè)臨床路徑文本，并能以多種形式討論，充分理解臨床路徑具體實施方法；3、實施臨床路徑的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過自學(xué)掌握本專業(yè)病種臨床路徑文本，并開展臨床工作。第二十一條臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑管理（一）臨床科室實施臨床路徑前應(yīng)依據(jù)醫(yī)師版臨床路徑文本在醫(yī)生工作站按時間（或階段）制作完成本科室各病種臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑（套餐醫(yī)囑）；（二）臨床路徑實施小組應(yīng)對標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑進(jìn)行審核確認(rèn)；實施小組組12、長是標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑的第一責(zé)任人；（三）標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑由臨床路徑實施小組負(fù)責(zé)修改，未經(jīng)過實施小組同意任何醫(yī)師不得隨意修改；（四）醫(yī)院建立臨床路徑管理系統(tǒng)后，按相關(guān)規(guī)定權(quán)限管理。第二十二條進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴(yán)重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。第二十三條臨床路徑實施流程：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組；（三）對于進(jìn)入臨床路徑患者應(yīng)履行知情告知義務(wù)，根據(jù)患者版臨床路徑告知單內(nèi)13、容，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的相關(guān)事宜；（四）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；（五）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（六）醫(yī)師版臨床路徑表中的服務(wù)項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。第二十四條進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑。（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；或需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑14、的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。第二十五條臨床路徑緊急情況警告值管理（一）警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療；（二）經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定查房，及時發(fā)現(xiàn)緊急情況警告值，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察入徑患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)緊急情況警告值，應(yīng)立即向值班醫(yī)生報告；（三）入徑患者出現(xiàn)緊急情況警告值時，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生應(yīng)立即給予適宜的處理，同時向上級醫(yī)生報告，以確定或調(diào)整診療方案；（四）上級醫(yī)師根據(jù)病情決定是否按變異處理或是否退出臨床路徑；（五）已經(jīng)退出臨床路徑的病例，當(dāng)緊急情況警告15、值解除后，是否再進(jìn)入臨床路徑，應(yīng)重新進(jìn)行入徑評估。第二十六條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（一）記錄:醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明；（二）分析:經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施；（三）報告:經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法；（四）討論:對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解16、決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點討論。第二十七條各醫(yī)技科室做好配合工作，保證按規(guī)定時限完成各項輔助檢查，不得延誤臨床路徑工作的實施。第五章 臨床路徑評價與改進(jìn)制度第二十八條臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組；指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。第二十九條臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。第三十條手17、術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；第三十一條非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價與分析應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；第三十二條執(zhí)行臨床路徑的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入重點監(jiān)測范圍。第六章 臨床路徑信息統(tǒng)計與申報管理制度18、第三十三條 信息統(tǒng)計管理（一）加強(qiáng)臨床路徑管理與醫(yī)院信息統(tǒng)計系統(tǒng)的銜接；（二）各科室臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，由專人負(fù)責(zé)報送醫(yī)院信息科及臨床路徑管理委員會，醫(yī)院信息科按要求上報市衛(wèi)生局；（三）醫(yī)院信息科根據(jù)相關(guān)職能科室對臨床路徑管理指標(biāo)的需求情況提供相關(guān)數(shù)據(jù)。第三十四條臨床路徑申報管理（一）各臨床科室新開發(fā)或重新修訂的臨床路徑擬實施前應(yīng)申報；（二）申報程序1、各臨床科室將開發(fā)、修訂完成的臨床路徑文本及實施臨床路徑申報表報送臨床路徑管理委員會；2、臨床路徑管理委員會對臨床路徑文本進(jìn)行審核；3、臨床路徑管理委員會委員按要求進(jìn)行評估，提出是否同意在臨床科室實施的意見，并簽字；4、臨床路徑管理委員會提出修改意見的臨床路徑文本，臨床科室應(yīng)予以修改。（三）臨床路徑文本應(yīng)標(biāo)記“某年某月版”，新版本下發(fā)后，舊版本同時作廢。第七章 附則第三十五條未按要求執(zhí)行本制度的科室，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以考核。第三十六條本制度由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。第三十七條本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行