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1、醫院醫療告知及醫患溝通管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 醫療告知制度根據執業醫師法、醫療機構管理條例、醫療事故處理條例等有關法律、法規，為充分尊重病人的知情權，結合我院實際，特制定本制度。一、告知制度 （一）告知人由本院有關職能部門和科主任、經治醫師、主治醫師、責任護士及有關人員擔當。告知人在履行告知義務時，應注意采取合適的方式，避免對患者產生不利后果，并注意保護患者的隱私。（二）告知對象為在本院門診就診和住院的病人及其相關人員（監護人、法定或委托代理人、近親屬、關系人），當患者具有完全民事行為能力時，必須告2、知本人方為有效，其親屬次之；對不具備完全民事行為能力患者實施醫療行為履行告知義務時，其知情同意權由其法定（或授權委托）代理人代為行使，患者必須簽署授權委托書；患者本人因各種原因無法授權他人行使其知情同意權時，應當告訴患者的監護人或近親屬，并將患者無法正確表達自己意愿的有關情況做好書面記錄。（三）住院病人所有的知情同意書保存在病例中；門診病人的知情同意內容可直接記錄在門診病歷中，并在病歷相關記錄處留有患方簽字。在實施有關操作前，操作人員必須核驗知情同意書。如果未得到告知對象的同意并在相應病程記錄或知情同意書上簽字，則不得實施相關醫療措施（在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫學措施除外）。（3、四）如果患方拒絕在病情危（重）、尸檢等特殊情況的告知書上簽名時，應有第三方（上級衛生行政部門、公安部門、律師等）有關人員在場或三名以上的醫護人員共同向告知對象告知，將時間、地點、告知對象等情況作書面記錄，并由醫護人員聯合簽名。二、告知主要內容告知內容主要為患者病情、檢驗項目和治療措施的目的、方法、步驟、預后及其存在的醫療風險、醫院規章制度和診療秩序等相關情況，對一些風險較大的醫療措施必須告知可能產生的不良結果及防范措施，可能的預后，若不采用此措施可能對診療結果的影響等，主要包括：（一） 實施各類手術、有創檢查、治療；（二） 輸注血液及血液制品；（三） 實施麻醉；（四） 開展新業務、新技術；（五4、） 實施臨床實驗性治療；（六） 實施手術中冰凍切片快速病理檢查；（七） 對患者實施化療、放療、抗癆治療等；（八） 使用具有毒性或成癮性的藥物；（九） 可能引起強烈過敏反應的藥物及其敏感試驗；（十） 一般情況下沒有危險，但是因患者病情危重，有可能引起意外風險的操作；（十一） 技術本身沒有生命危險，但是經濟花費大，給患者造成較大經濟負擔；（十二） 在急診或病情危重，處于搶救狀態情況下，患者或其親屬要求終止治療、出院、轉院的。三、醫療常規告知（一） 門診病人的診斷、診療計劃等相關醫療情況由接診醫師口頭告知，必要時可直接記錄在門診病例中，并在病歷相關記錄處留有患方簽字。（二） 新入院病人的初步診斷、診5、療計劃、病情程度及可能預后等相關醫療情況，由經治醫師或主治醫師24小時內以書面（病情告知書，下同）形式告知并簽字。（三） 有新的陽性體征、檢查、檢驗結果發現，需重大修改診療計劃，由主診醫師或主治醫師在24小時內書面告知并簽字。（四） 病情危重或病情明顯加重者，病情、診療計劃、預后等由主診醫師或主治醫師在30分鐘內書面告知并簽字，病危者必須立即發出病危通知書。（五） 危重病人因檢查、治療需要搬動時，須在搬動前告知搬動可能產生的病情變化等相關風險，并由告知對象在病歷相關記錄處簽字。（六） 轉院途中可能出現的情況或必要的措施需告知與簽字。四、有創診治措施告知（一）有創診治措施是指以非藥物診治為主的各6、種有創的診斷、檢查、治療和手術等醫療措施，包括各種手術、各種組織器官的穿刺及活檢、各種內窺鏡的診治等。（二）告知內容包括：操作的必要性、操作方案、麻醉方式、操作和麻醉時可能出現的醫療風險等。（三）住院期間，病人為同一目的需反復進行肝穿，胸穿等檢查時，須在每一次檢查前告知相關風險。（四）操作過程中出現需要改變操作方案、麻醉方式或切除未告知組織器官等新的情況時，醫務人員必須將相關新情況告知被告知對象，并取得其同意和簽字后才能繼續相應操作。（五）當出現危及患者生命安全的新情況，必須緊急采取新的搶救性有創傷治療措施時，在告知的同時不應當停止搶救措施。五、無創診治措施告知(一)無創診治措施是指對人體組織7、器官無直接器械創傷的各種診療措施，包括藥物治療及各種物理治療等。（二）使用有明顯毒副作用、過敏反應、可能造成組織器官損傷的藥物時必須事先告知。1 可能出現的毒副作用、過敏反應、對組織器官的損傷，并在門診病例或住院病程記錄中作記載。2 于藥典規定要做皮膚過敏試驗的藥物，應當詳細詢問患者的藥物過敏史，并在病歷中做記錄。3 藥房在給門診或出院患者配藥時，所配發藥物必須附藥物服用說明。4 化療每一療程告知一次。5 可能引起不良后果的其他情況。（三）放射治療，須在治療前告知。（四）輸血等血制品治療，須在使用前告知。（五）相關護理內容和要求由責任護士在醫囑下達后兩小時內告知。六、特殊情況的告知（一）對急診8、危重患者正在實施搶救性治療措施：1 患者親屬要求接患者出院的。經治醫師要將親屬意見立即報科室領導，由患者所在科室主治醫師以上人員，將終止治療后可能出現的不良后果向患者親屬充分交代清楚，明確告知由此造成的不良后果醫院不承擔責任。將醫師意見、親屬意見用專用病案紙詳細記錄，由經治醫師和患者親屬簽名，存入病歷檔案，方可同意親屬的要求。2患者親屬不同意醫院擬對患者實施搶救性治療措施時（如：急診手術、氣管插管、使用呼吸機、血液透析、輸血、用藥等）。由主治醫師以上人員向患者親屬告知不接受搶救性治療可能出現的不良后果，以及醫院對此不承擔責任。告知情況必須詳細記錄，由經治醫師和患者親屬簽名，存入病歷檔案，方可9、同意患者親屬的要求。3因冰凍切片診斷的局限性，對擬行手術中冰凍切片快速病理檢查的患者，應辦理接受手術中冰凍切片快速病理檢查知情同意手續。特殊情況下，由患者所在科室通知病理科，由病理醫師、手術醫師共同與患者親屬辦理接受手術中冰凍切片快速檢查知情同意手續；對臨時決定實施手術中冰凍切片快速病理檢查的，由手術者親自或指定醫師與患者親屬補辦接受手術中冰凍切片快速病理檢查知情同意手續。（二）患者要求自主決定或變更診療內容對于涉及患者生活方式或觀念方面的問題應尊重患者的意愿。如由于宗教信仰拒絕輸血；患了不宜懷孕疾病的患者堅持要懷孕；乳腺癌患者在得知病情后，為了保持完好體型決定部分腫物切除等。醫師應充分告知，10、詳細記入病歷中，并由患者簽字認可。在患者知情同意的情況下，純粹技術性的決定應以醫務人員的意見為主。（三） 對急診、危重的患者擬實施搶救性的手術、有創檢查、治療、輸注血液及血液制品、實施麻醉時，在患者本人無法履行知情同意手續又與其親屬無法取得聯系，或其親屬短時間內不能前來履行有關手續，且病情又不允許等待時應由經治醫師提出醫療處置方案，填寫相關知情同意書，經科室主任或上級醫師簽署意見后，報醫務科或總值班，經醫院領導批準后實施。（四） 使用自費（或高值）的治療措施、藥物、醫用耗材和醫療用品，須在使用前告知并簽字。（五） 新技術、新療法、新藥臨床實驗等，須在使用前告知并簽字。（六） 發現患者有精神異常11、自殺傾向等特殊情況時，應及時告知家屬監護責任等情況。醫患溝通制度隨著衛生法制建設的不斷完善，患者維權意識日益增強。為保護患者的合法權益，維護良好的醫療秩序，化解醫患矛盾，確保醫療質量與安全。與患者或家屬溝通時應本著誠信的原則，尊重對方，耐心傾聽對方的傾述，同情患者。一、 醫患溝通的時間1、 院前溝通：門診醫師在接診患者時，應根據患者的既往史、現病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫療處置的理解。2、 入院時溝通：病房接診醫師在接受患者入院時，應根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內即與患者或家屬進行疾病溝通。3、 入院后溝通：醫護12、人員在患者入院2天內必須與患者進行溝通。醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。4、 住院期間溝通：內容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創檢查機有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發生欠費且影響患者治療或急、危重癥患者及時溝通等。5、 出院時溝通：患者出院時，醫護人員應向患者或家屬明確說明患者在住院時的診療情況、出院醫囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。二、 醫患溝通的內容1 診療方案的溝通：（1）現病史、既往史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據；（6）鑒別診斷；（713、）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預后判斷等2 診療過程的溝通：醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。3 機體狀態綜合評估：根據患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。三、 溝通方式及地點患者住院期間，責任醫師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫14、療費用等情況進行經常性的溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。1、 床旁溝通：首次溝通是在責任醫師接診患者查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步偵查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程記錄上。護士在患者入院2小時內，向患者介紹醫院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。2、 分級溝通：溝通時根據患者病情的輕重、復雜程度以及雨后的好差，由不同級別的醫護人員溝通。如已經發生或發生糾紛的苗頭，要重點溝通。1） 對于普通疾病的患者，應由住院醫師在查房時與患者或家屬進行溝通。2） 對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫師、住院醫師和護士共同與家屬進行溝通。3） 對15、于治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任提出，院長會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情報辦公室，組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽訂醫療協議書。3 集中溝通：對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、住院醫師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發生、發展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等，回答患者及家屬的提問。4 出院訪視溝通：對已經出院的患者，醫護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。了解病人出院后16、的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導，延伸關懷服務。四、 醫患溝通的方法（一） 溝通的方法預防為主的溝通：在醫療活動過程中，如發現可能出現問題苗頭的病人，應立即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫護人員做到心中有數。變換溝通者：如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫療行為的、或一些特殊的患者，應采用書面形式進行溝通。集體溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫師或與上級醫師一同集體溝通17、。協調統一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫護之間要統一認識后由上級醫師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產生不信任和疑慮的心理。實物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或實物標本對照講解，增加患者或家屬感官認識。（二） 溝通技巧一個技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能做出準確解釋。 二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者的醫療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。 三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免強求對方立即接受醫生的意見和事實。五、 溝通記錄格式及要求每次溝通都應在病歷中有詳細的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內容有時間、地點，參加的醫護人員及患者或家屬姓名、以及實際內容、結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實質內容的溝通記錄。