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1、醫(yī)院感染管理制度及各科室崗位職責(zé)編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: 一、醫(yī)院感染管理委員會工作制度1、醫(yī)院感染管理委員會在院長或業(yè)務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實(shí)施。3、認(rèn)真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。4、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計劃進(jìn)行審定，對各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行評價考核。5、定期召開醫(yī)院感染管理2、工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題及時召開。二、醫(yī)院感染管理科工作制度1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識和現(xiàn)代管理知識學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。2、負(fù)責(zé)擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計匯總?cè)焊腥韭省⒙﹫舐省?、每月對重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測。5、每月對全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。7、嚴(yán)格按照中華人民共和3、國傳染病法要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測，達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的。10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。11、定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。12、每年有計劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務(wù)水平。13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。三4、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度 1、各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度。2、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。3、各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護(hù)”等在職教育培訓(xùn)工作，每月培訓(xùn)不少于一次，全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80%。4、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時內(nèi)報告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時報告。主要監(jiān)測指標(biāo)：（1）醫(yī)院感染發(fā)病率8%，漏報率10%。（2）消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率95%，無菌物品合格率100%（3）紫外線照射強(qiáng)度不5、得低于70 uW/cm2。新進(jìn)燈管90 uW/cm25、建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。6、對重點(diǎn)區(qū)域，重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。7、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運(yùn)送、焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求。四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度1、臨床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)院感染病例初步診斷。2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱6、欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。3、科室經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報告及漏報情況。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按中華人民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。5、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組”討論，做好記錄， 6、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認(rèn)定或否定。7、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、每季度寫出分析報告，并進(jìn)行效果評價，提出預(yù)防措施。特殊情況及時匯報和反饋。院感職責(zé)一、醫(yī)院感染管理委7、員會職責(zé)1、根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、消毒管理辦法、醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范以及有關(guān)政策、標(biāo)準(zhǔn)，制定我院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。2、根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、等有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對我院的建筑設(shè)計、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。3、研究并確定我院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。4、對醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計劃進(jìn)行審核，對其工作成效進(jìn)行評估。5、建立會議制度，每年至少兩次召開會議，研究、協(xié)調(diào)和8、解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大問題；遇有緊急問題時隨時召開會議。6、開展我院醫(yī)院感染管理研究，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的質(zhì)量、技術(shù)指導(dǎo)并監(jiān)督改進(jìn)措施的實(shí)施。7、建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測控制系統(tǒng)，充分利用各種信息資源，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染管理科職責(zé)1、根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院各科室醫(yī)院感染管理制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施，監(jiān)督評價。2、負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)考核。3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，9、制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。4、對醫(yī)院發(fā)生的感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，組織實(shí)施控制措施，每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總分析，并提出對策，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會匯報。5、參與藥事管理委員會有關(guān)抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬訂合理用藥的規(guī)章制度，參與并監(jiān)督實(shí)施。6、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品進(jìn)行審核，對其儲存，及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。7、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理，對其產(chǎn)生、存儲、處理情況進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。8、及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。三、醫(yī)院感染管理科科長職責(zé)1、在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室業(yè)務(wù)及行政管理。2、依據(jù)國家醫(yī)院感染的法律法規(guī)，制定本科室年度工作計劃10、并組織實(shí)施。3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染病例、傳染病報告、醫(yī)療廢物處理質(zhì)量檢查，將醫(yī)院感染信息反饋給科室。4、掌握醫(yī)院感染發(fā)病情況，與科室溝通，指導(dǎo)科室醫(yī)院感染的控制工作。5、及時向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)院感染信息，控制醫(yī)院感染動態(tài)。6、完成醫(yī)院感染崗前培訓(xùn)。7、監(jiān)督夏季滅蚊蠅，蟑螂、滅鼠、等環(huán)境衛(wèi)生工作完成情況。8、完成醫(yī)院感染管理委員會或院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作任務(wù)。四、醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé) 1、支持、協(xié)助院感科組織全體醫(yī)師和醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染預(yù)防控制知識的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理使用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行11、或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制工作，并根據(jù)需要及時進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配，組織對病人的積極救治和善后處理。五、護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé)1、組織全體護(hù)理人員參加醫(yī)院感染預(yù)防控制知識的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離技術(shù)規(guī)程、一次性使用醫(yī)療用品的管理以及醫(yī)療廢物的分類收集等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)控制感染需要進(jìn)行護(hù)士人力資源的調(diào)配。六、行政后勤醫(yī)院感染管理職責(zé)1、按照國家和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)組織醫(yī)院醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和無害化處理（焚燒）工作。2、按照國家醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)組織醫(yī)院污水的處理、排放12、工作。3、監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作及飲食衛(wèi)生安全工作，符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法的要求。4、加強(qiáng)對洗衣房工作的監(jiān)督管理，按照醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防造成交叉感染。5、負(fù)責(zé)組織、督查后勤人員的醫(yī)院感染管理知識的學(xué)習(xí)和職業(yè)防護(hù)工作，避免造成有關(guān)醫(yī)院感染的職業(yè)傷害。七、門診部醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)門診部、急診室、供應(yīng)室、發(fā)熱門診的醫(yī)院感染管理工作，組織醫(yī)護(hù)技各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)。2、監(jiān)督檢查門診等醫(yī)師和護(hù)士對于無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科及相關(guān)13、科室開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。八、醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施。 2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。 3、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例報告及抗感染藥物使用情況。 4、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的學(xué)習(xí)。 5、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，。6、做好對護(hù)工、陪住、14、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。 九、兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1、在科主任、護(hù)士長的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識、接受本科室人員的技術(shù)咨詢。2、負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報告感染病例。3、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科醫(yī)院感染病例會診，向經(jīng)管醫(yī)師就預(yù)防控制醫(yī)院感染提出建議。 4、及時反饋和上報有關(guān)醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時，立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的發(fā)展和蔓延。5、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用，協(xié)助住院醫(yī)師對感染患者實(shí)施抗感染治療，合理使用抗生素。十、兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1、在科主任護(hù)士15、長及院感專職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作常規(guī)的落實(shí)，及時反饋有關(guān)信息。2、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時通報主管醫(yī)師，共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)報告，降低漏報率，預(yù)防和控制感染。 3、監(jiān)督檢查病房日常消毒，終末消毒管理情況，和一次性醫(yī)療用品使用及用后處理情況。4、負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理知識的宣傳，并組織科內(nèi)護(hù)理人員參加有關(guān)培訓(xùn)。十一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程。2、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)適用。3、認(rèn)真掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，16、及時送病原學(xué)檢驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病歷報告卡，送至醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。5、積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)。6、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷。7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。十二、醫(yī)技科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、醫(yī)技科醫(yī)院感染管理小組由科主任、付主任組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)、心電圖、腦電圖、B超室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，并且根據(jù)本科室工作特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施。 2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用醫(yī)療用品的管理制度和醫(yī)療廢物處置制度。4、監(jiān)督檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防控制情況，發(fā)現(xiàn)門診或住院病人有感染跡象，及時報告有關(guān)科室。5、做好安全防護(hù)，掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防感染。6、組織本科室進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的學(xué)習(xí)。 十三、藥劑科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、及時為臨床提供抗菌藥物信息。2、監(jiān)督臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用管理原則。