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1、醫院醫療質量監督考核評價管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。二、目標逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等醫院水平。三、健全質量管理及考核組織1、成立院科兩級質量管理組織醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責2、，醫務科、質管科、護理部及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。2、健全三級質量監督考核體系成立醫院醫療質量檢3、查小組，由院長擔任組長，分管院長擔任副組長，醫務科、質管科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。四、健全規章制度1、過硬執行以崗位責任制為小組內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程、常規。2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：首診負責制度，三級醫師查房制度，疑難病例4、討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術分級管理制度，術前病例討論制度，死亡病例討論制度，查對制度，醫療文書書寫基本規范與管理制度，交、接班制度，臨床用血審核制度。3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。4、健全醫院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。五、增強法律意識和質量意識1、實行執業資格準入制度，嚴格按照執業醫師法規定的范圍執業。2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。3、不5、定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。4、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。5、嚴格執行有關醫療技術操作規范和常規，不斷提高醫療操作水平。6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。六、醫療安全管理1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神6、做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系；采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。2、相關科室要組織開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識，加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，并進一步完善突發事件應急處理預案。3、嚴格執行新技術、新項目準入、報批、審核制度，降低醫療安全隱患。4、相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題，及時整改，努力減少醫療安全隱患；組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的7、措施及保護醫務人員職業安全的措施。5、建立和完善醫、患告知制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫患關系；建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發現問題，堅決整改。6、要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。7、嚴格執行醫用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。七、建立完整的醫療質量管理監測體系1、分級管理及考核：（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、8、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、9、統計，定期分析評價。3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控工作月報表和科室當月的質控工作總結。（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。（3）醫務科、質管科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（4）醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施10、及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。八、制訂醫療質量獎懲措施制訂醫療質量管理辦法及醫療質量獎懲措施，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人職稱晉升、年度考核等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。醫療質量管理制度 一、加強醫院醫療質量的組織建設。成立質量管理委員會，由業務院長擔任主任。科室以科委會為基礎成立科室質量管理小組，由科主任擔任組長。醫院質量管理的日常工作由醫教科、質管科、護理部等職能部門負責，具體承辦每次檢查情況，收集、整理、匯報及反饋工作。 二、嚴格執行醫院各項規章制度，認真實施醫療技術常規和技術操作規程，全面落實全員崗位職責11、制，實行全員全程質量考核、質量管理、質量控制。 三、科室質量管理小組負責本科室的質量管理和控制，對本科室的住院（留觀）病人及整個診療過程實行全程管理、階段質控。檢查督促各種醫療制度的落實、各種醫療文書書寫及時、準確、完整、清晰，符合上級有關規定要求。四、科室每月舉行一次質量評估分析會議，針對存在的問題與薄弱環節，查原因、找差距、定措施，并指定專人負責措施的落實，監督整改。認真做好醫療質量管理、質量控制有關事項的記錄及小組活動內容。醫療質量月報要按時上報，醫療質量管理委員會每月對各科室的質控狀況作一次全面檢查或重點抽查。每季組織一次全院性醫療質量評價分析會，總結經驗，接受教訓，不斷提高醫療質量和技術水平，并對下一季醫療質量提出具體要求。五、各科室的醫療質量檢查情況要與院制定的醫療質量獎懲制度掛鉤，實行重獎重罰。