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1、中醫(yī)院手術(shù)分級及審批管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 為了確保手術(shù)及高風險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，明確各級醫(yī)師手術(shù)操作權(quán)限，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、臨床技術(shù)應(yīng)用管理辦法、甘肅省醫(yī)院手術(shù)分級及審批權(quán)限、全國醫(yī)療服務(wù)項目手術(shù)類別（年版）等法律法規(guī)及衛(wèi)生部、甘肅省衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)章制度，并參照有關(guān)資料，制定本制度。一、醫(yī)院成立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會。負責制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄及高風險性有創(chuàng)操作診療目錄，各2、級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。二、手術(shù)及有創(chuàng)操作分類手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術(shù)及介入治療，以下統(tǒng)稱“手術(shù)”。主要根據(jù)手術(shù)過程的復雜性、對手術(shù)技術(shù)的要求及手術(shù)風險性，把手術(shù)分為：1、類手術(shù)：手術(shù)過程簡單、手術(shù)技術(shù)難度較低、手術(shù)風險較小的普通常見小手術(shù)及一般中等手術(shù)。2、類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜、手術(shù)技術(shù)難度一般、手術(shù)風險中等的各種中等手術(shù)。3、類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜、手術(shù)技術(shù)難度較大、手術(shù)風險較大的各種疑難重大手術(shù)。4、類或特類手術(shù)：手術(shù)過程復雜、手術(shù)技術(shù)難度大、手術(shù)風險大的各種手術(shù)，以及探索性（科研性）手術(shù)項目3、新開展的三類及以上手術(shù)。 三、手術(shù)及有創(chuàng)操作的準入管理（一）、本院對手術(shù)及高風險性有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)實施準入管理。手術(shù)權(quán)限的獲得本院采取分級授權(quán)方式。1、對手術(shù)醫(yī)師開展類及以下等級的手術(shù)資質(zhì)的考評與授權(quán)，由科主任負責，科主任應(yīng)依托科室質(zhì)量管理小組做好手術(shù)分級管理工作，根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實際工作能力，其受聘衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，考評合格予以授權(quán)。2、對開展類及以上手術(shù)等級的手術(shù)資質(zhì)的考評與授權(quán)，由醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會組織相關(guān)專家進行考評，考評合格后予以授權(quán)。3、第二類、第三類診療技術(shù)項目的人員資質(zhì)要求按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳或相關(guān)行業(yè)要求執(zhí)行。 4、各臨床科室主任負責對4、本科室人員開展高風險有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進行培訓、考核、考核合格后予以授權(quán)。5、護理部負責對護理人員開展高風險有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進行培訓、考核，考核合格后予以授權(quán)。6、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會至少每三年應(yīng)組織科室與專家對醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)是依實際能力提升而變，職稱晉升變動不作為主要依據(jù)。（二）、手術(shù)及有創(chuàng)操作人員資質(zhì)權(quán)限考評依據(jù)1、醫(yī)師定期考核合格，符合醫(yī)院手術(shù)分級管理人員資質(zhì)一覽表及高風險有創(chuàng)操作人員資質(zhì)一覽表作為人員準入的基本要求。2、近三年內(nèi)開展手術(shù)權(quán)限范圍內(nèi)最高級別的手術(shù)量超過科室同級醫(yī)師的平均值，且無嚴重醫(yī)療缺陷發(fā)生，方可申請開展高一級別手術(shù)。3、通過進修、培5、訓等方式獲得專項手術(shù)（操作）技能，或取得相關(guān)專業(yè)上崗證，可獲得專項資質(zhì)授權(quán)。4、經(jīng)醫(yī)院或科室培訓考核的應(yīng)有培訓、考核記錄。四、手術(shù)及有創(chuàng)操作醫(yī)師分級依據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1、低年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作三年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師二年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作滿三年及以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師滿二年及以上者。3、主治醫(yī)師或臨床博士生畢業(yè)并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者4、正、副主任醫(yī)師五、各6、級醫(yī)師手術(shù)及有創(chuàng)操作范圍（權(quán)限）1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導幫助下，首先應(yīng)熟練和主持一類手術(shù)（每年有具體例數(shù)記錄），以后逐步掌握二類手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：主持二類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步熟練掌握三類手術(shù)。3、主治醫(yī)師：熟練掌握三類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下，爭取逐步開展四類手術(shù)。4、正、副主任醫(yī)師：主持四類手術(shù)，特別是完成新開展或新引進的重大手術(shù)，或重大探索性（科研性）手術(shù)項目，并指導三類手術(shù)。5、新進醫(yī)師：新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨立開展手術(shù)前應(yīng)根據(jù)“考核意見”核定權(quán)限。6、進修醫(yī)師：由科室根據(jù)其職稱和實際能力經(jīng)考核后參照上述原則確定手術(shù)權(quán)限并報醫(yī)務(wù)科批準后執(zhí)行。各科室應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)7、技術(shù)操作常規(guī)，在遵循中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定醫(yī)師所能實施和承擔的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。手術(shù)醫(yī)師在新獲得高一級手術(shù)權(quán)限資質(zhì)時，應(yīng)在上級醫(yī)師現(xiàn)場指導下，逐步開展。上級醫(yī)師有義務(wù)對下級醫(yī)師開展業(yè)務(wù)技術(shù)進行指導。各類探查手術(shù)原則上應(yīng)該由二級醫(yī)師及以上的人員擔任。各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時必須符合各級衛(wèi)生行政部門制定的技術(shù)準入資格，尤其手術(shù)主持人必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。六、手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。手術(shù)主刀醫(yī)師、審批醫(yī)師應(yīng)及時8、在手術(shù)知情同意書上簽署意見。1、常規(guī)手術(shù)、類手術(shù)：由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在情況下，由指定的高年資住院醫(yī)師審批）。 類手術(shù)：由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或科主任審批。 類擇期手術(shù)、疑難危重病人手術(shù)、毀損性手術(shù)、高風險手術(shù)、本院新開展的重大手術(shù)：術(shù)前需進行科內(nèi)討論，必要時可申請醫(yī)務(wù)科主持跨學科術(shù)前討論，科主任根據(jù)病例討論意見在重大疑難手術(shù)審批單上簽署意見后報醫(yī)務(wù)科審核，并由分管院長審批。毀損性手術(shù)（即破壞性手術(shù)）包括毀容、截肢、重要器官摘除等手術(shù)。節(jié)假日和夜間急診時，由科內(nèi)最高級別值班醫(yī)師初核同意，報告科主任或醫(yī)療組組長審核后并報醫(yī)院總值班批準。2、特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)9、： 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的； 被手術(shù)者系特殊保健對象，如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派領(lǐng)導人； 手術(shù)可能導致毀容或致殘的； 無主患者、已經(jīng)或可能引起醫(yī)療或司法糾紛的； 同一病人因術(shù)后并發(fā)癥等原因需進行非計劃性再次手術(shù)的； 大器官移植手術(shù)； 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者，應(yīng)嚴格按我院關(guān)于外請醫(yī)師會診及手術(shù)的規(guī)定及相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行（非本院醫(yī)師不具備手術(shù)權(quán)限、技術(shù)水平，而為病人或家屬自行要求外請專家者除外。）。以上手術(shù)，術(shù)前需進行科內(nèi)討論，必要時可申請醫(yī)務(wù)科主持跨學科術(shù)前討論，科主任根據(jù)病例討論意見在重大疑難手術(shù)審批單上簽署意見、報醫(yī)務(wù)科審核后，并由分管院長審批。屬非計劃性再10、次手術(shù)的應(yīng)嚴格執(zhí)行非計劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度。3、急診手術(shù)： 預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。 若屬高風險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)（或術(shù)中）發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)按規(guī)定報告上級醫(yī)師處理或?qū)徟匾獣r再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。 但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)力與責任按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機，并及時向上級醫(yī)師和醫(yī)務(wù)科（總值班）匯報。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。4、外出會11、診手術(shù)：本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。5、新技術(shù)、新項目手術(shù)：涉及新技術(shù)、新項目手術(shù)及操作應(yīng)遵循醫(yī)療技術(shù)準入管理制度，填寫新技術(shù)、新項目開展申報表，經(jīng)醫(yī)院審批同意后方能開展。高風險項目的第一例手術(shù)，科主任組織科內(nèi)討論，并填寫重大疑難手術(shù)審批報告，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。五、術(shù)中緊急替代規(guī)定l.手術(shù)中若發(fā)生手術(shù)人員尤其是術(shù)者因某些意外情況不能堅持完成手術(shù)時，由其下一級醫(yī)師(第一助手)替代其完成手術(shù)；2.若后者沒有能力完成該手術(shù)，則需向其所在的病區(qū)主任或科主任報12、告，請求派相應(yīng)的醫(yī)師上臺。七、手術(shù)審批程序1、手術(shù)前，主刀醫(yī)生必須親自與病人本人或直系親屬談話，使病人及家屬（必須是經(jīng)病人授權(quán)的家屬）充分知情同意并簽字確認，必要時與病人單位領(lǐng)導談話并簽字。2、經(jīng)管醫(yī)生填寫重大、疑難手術(shù)審批單或新項目審批單后交科主任。3、科主任負責召集相關(guān)人員進行術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)，將討論意見填入審批單，科主任簽字。4、經(jīng)管醫(yī)生攜帶審批單、住院病歷至醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科應(yīng)進行仔細審查、綜合評估，包括審核手術(shù)醫(yī)生資格及權(quán)限、術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、病歷書寫等內(nèi)容，審核后由分管院長審批（或指定人員代批），審批單留存住院病歷中，醫(yī)務(wù)科做好備案登記。八、監(jiān)督管理1、各科室及各級醫(yī)師要嚴格執(zhí)13、行本規(guī)范。2、醫(yī)務(wù)科負責手術(shù)分級管理制度實施過程中的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)，并追究相關(guān)人員責任。對由此而造成醫(yī)療事故的，應(yīng)按院規(guī)（或依法）追究有關(guān)人員相應(yīng)的責任。3、違反本制度及相關(guān)規(guī)定者，根據(jù)情節(jié)輕重，將給予警告、通報批評、手術(shù)資質(zhì)降級、取消手術(shù)資格、經(jīng)濟處罰等相應(yīng)處分。4、出現(xiàn)下列情況之一，手術(shù)級別降一級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格；重新恢復手術(shù)級別，須由個人申請、科室討論同意并經(jīng)醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家進行考核后裁定。 發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為三級、四級醫(yī)療事故的主要責任人； 發(fā)生兩起經(jīng)法定部門鑒定為三級、四級醫(yī)療事故的； 發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為一級、二級醫(yī)療事故的次要責任人或輕微責 任人； 其他，如醫(yī)師定期考核不合格者；出現(xiàn)多次嚴重醫(yī)療缺陷。5、醫(yī)院或醫(yī)師超范圍（或超權(quán)限）手術(shù)的審批程序：由手術(shù)科室根據(jù)其實際工作能力和技術(shù)水平向醫(yī)務(wù)科提出書面申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家討論同意后方可施行手術(shù)，必要時上報區(qū)衛(wèi)生局備案。6、屬科研項目手術(shù)必須征得患者或被授權(quán)的直系家屬同意。7、涉及醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法中第二、第三類醫(yī)療技術(shù)，必須向醫(yī)院提出申請，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準后方可開展。